35letý muž se slabostí levého ramene

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Pětatřicetiletý lékař s dominantní pravou rukou se dostavil na naši kliniku s atraumatickou, náhle vzniklou slabostí levého ramene bez přidružené bolesti. Pacient neměl v anamnéze žádné předchozí problémy s ramenem. Zaznamenal však celoživotní anamnézu zvedání závaží a sportování nad hlavou.

Při fyzikálním vyšetření měl pacient plný rozsah pohybu a žádnou viditelnou atrofii. Pacient neměl žádné známky dyskineze lopatky při aktivním rozsahu pohybu ani při kliku na stěně. Při silovém testu s odporem měl plnou sílu v supraspinátu, normální břišní tlakový test a plnou sílu v rámci všech tří hlav deltového svalu. Při boční zevní rotaci s odporem však měl slabost 2/5. Měl také negativní O’Brienův test a negativní Mayův dynamický smykový test. Pacient neměl žádné obavy v abdukované a zevně rotované poloze. Měl negativní Jerk test. Pacient však měl bolesti při zadní translaci s paží drženou v addukované a vnitřně rotované poloze, ale bez cvaknutí nebo subluxace. Neměl žádnou citlivost při palpaci v bicipitální rýze nebo akromioklavikulárním kloubu. Pacient měl jinak zcela neporušené neurovaskulární vyšetření distálně v rámci levé horní končetiny.

Anteroposteriorní, Grasheyův a lopatkový-Y snímek levého ramene byly normální. Axilární snímek prokázal zadní subluxaci hlavice humeru a cystické změny zadního glenoidu. Vzhledem k hluboké slabosti pacienta bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí. Tato magnetická rezonance prokázala zadní subluxaci hlavice humeru se zadní nepravidelností labra a paralakální cystou o rozměrech 3,4x2x1,4 cm. Cysta se nacházela ve spinoglenoidním zářezu v sousedství poranění zadní labry. Tato magnetická rezonance neprokázala žádné známky natržení rotátorové manžety, tukovou atrofii, neurogenní edém ani ztrátu svalového objemu v rotátorové manžetě (obrázek 1).

Tyto T2 vážené axiální a koronální MRI levého ramene prokazují zadní subluxaci hlavice humeru se zadní nepravidelností labra (a) a paralabralní cystu, ale bez jakýchkoli známek natržení v rámci rotátorové manžety (b).

Obrázky: Romeo AR

Jaká je vaše diagnóza?

Viz odpověď na další straně.

Paralabální cysta s kompresí supraskapulárního nervu ve spinoglenoidním zářezu vedoucí k izolované obrně infraspinátu

Supraskapulární nerv je větví horního kmene brachiálního plexu s příspěvkem z C4, C5 a C6. Tento nerv vede okružní cestou přes rameno. Nerv prochází mediálně od báze korakoidu, pod příčným lopatkovým vazem a přes supraskapulární zářez. Poté vede motorickou větev k supraspinátu a senzorická vlákna ke glenohumerálnímu a akromioklavikulárnímu kloubu, než projde spinoglenoidním zářezem. Nakonec nerv končí motorickou inervací infraspinátu. Poranění nervu v supraskapulárním zářezu způsobuje slabost svalů supraspinatus i infraspinatus a neurčitou, hluboko uloženou bolest ramene. Naproti tomu poranění ve spinoglenoidním zářezu způsobuje izolovanou slabost infraspinátu, často bez přidružené bolesti, protože na této úrovni nejsou žádná senzorická vlákna. Poranění tohoto nervu je vzácné, ale snadno se přehlédne. Longitudinální studie akademické, referenční praxe chirurgie ramene zjistila, že 4,5 % nových pacientů mělo supraskapulární neuropatii a v rámci běžné ortopedické praxe by tyto léze byly ještě méně časté.

Etiologie poranění supraskapulárního nervu zůstává neúplně objasněna, ačkoli se předpokládá, že se vyskytují jak trakční, tak kompresivní poranění. Anatomické varianty v supraskapulárním zářezu, jako je zesílení nebo osifikace příčného lopatkového vazu, mohou pacienty predisponovat ke kompresnímu poranění. Retrakce masivních trhlin rotátorové manžety s následným svalovým posunem může nerv vystavit napětí, což pravděpodobně přispívá ke svalové atrofii u masivních retrahovaných trhlin manžety v důsledku denervace. Komprese nervu ve spinoglenoidním zářezu nejčastěji souvisí s paralabrálními cystami, které vznikají v důsledku vzniku jednosměrného ventilu v sousední trhlině labry. Cysta se stává lézí zabírající prostor. Kontrakce infraspinátu stlačuje cystu proti zadní stěně lopatky a proti bázi lopatkové páteře. Supraskapulární nerv je tak při aktivaci infraspinátu zachycen mezi bází lopatkové páteře a cystou.

Tyto artroskopické snímky levého ramene při pohledu z laterálního portálu ukazují supraskapulární zářez před (a) a po (b) resekci traverzálního lopatkového vazu. Supraskapulární tepna a nerv jsou označeny přerušovanou červenou šipkou, supraskapulární nerv je označen plnou žlutou šipkou a příčný lopatkový vaz je označen plnou černou šipkou. Supraskapulární tepna se spolehlivě nachází nad příčným lopatkovým vazem, zatímco nerv leží hluboko (pod ním).

Vzhledem k jejich vzácnosti a překrývání příznaků s jinými onemocněními ramene je obtížné diagnostikovat poranění supraskapulárního nervu. Často jsou chybně diagnostikována jako trhliny rotátorové manžety, subakromiální impingement, trhliny labra nebo cervikální radikulopatie. Příležitostně lze u pacientů s klasickou anamnézou, vyšetřením a zobrazovacími nálezy stanovit diagnózu bez dalších vyšetření. Častěji pacienti podstupují elektromyografická vyšetření k potvrzení nebo stanovení diagnózy. Léze ve spinoglenoidním zářezu lze obzvláště snadno přehlédnout, protože zadní deltový sval a teres minor mohou kompenzovat ztrátu síly infraspinátu. Skutečný rozsah pacientovy slabosti tak může být při vyšetření obtížné zjistit.

Možnosti léčby

Léčba supraskapulární neuropatie zůstává kontroverzní oblastí a přirozený průběh této poruchy není zcela objasněn. Podobně jako u poruch komprese periferních nervů v jiných částech těla může pokračující komprese vést k ireverzibilní denivelaci, svalové atrofii a tukové infiltraci. Proto se historicky tyto léze řešily otevřenou dekompresí. Tyto otevřené přístupy zahrnují přerušení svalů rotátorové manžety, které jsou již oslabeny traumatizovaným nervem. V poslední době byly popsány artroskopické přístupy pro dekompresi v supraskapulárním i spinoglenoidním zářezu. Tyto přístupy však vyžadují podrobné pochopení artroskopické anatomie v oblastech, které obvykle nejsou při artroskopii ramene exponovány.

Ačkoli v současné době nejvyšší úroveň klinických důkazů zahrnuje pouze retrospektivní kohortové studie, výsledky artroskopické dekomprese v těchto studiích byly vynikající. Téměř u všech pacientů dochází ke zmírnění bolesti, přičemž některé série uvádějí tento výsledek až u 100 % pacientů. Podobně 75 % až 80 % pacientů vykazuje zlepšení funkčního stavu měřeného pomocí skóre ASES. Srovnávací studie samotné opravy labry a opravy labry v kombinaci s dekompresí supraskapulárního nervu prokázaly lepší výsledky při kombinovaném postupu.

Tyto artroskopické snímky levého ramene při pohledu z laterálního portálu ukazují dekompresi supraskapulárního nervu ve spinoglenoidním zářezu ze subakromiálního přístupu. Lopatkový hřbet (černá šipka) je vidět mezi supraspinátem (plná červená šipka) a infraspinátem (přerušovaná červená šipka) se supraskapulárním nervem (žlutá šipka) procházejícím základnou lopatkového hřbetu komprimovaným cystou spinoglenoidního zářezu (zelená šipka) (a). Je vidět, jak je serózní želatinózní obsah cysty (zelená šipka) dekomprimován z cysty (b).

Vzhledem k mladému věku pacienta a jeho hluboké slabosti se po dlouhé diskusi o rizicích a výhodách rozhodl podstoupit artroskopickou dekompresi supraskapulárního nervu. Po podání interskalánního bloku a celkové endotracheální anestezie byl umístěn do modifikované polohy na plážovém křesle. Byly zavedeny standardní zadní a přední portály a provedena diagnostická artroskopie. Diagnostická artroskopie prokázala roztřepení zadní labry s přidruženou chonrdomalacií středního zadního glenoidu 4. stupně. Labrum bylo odstraněno pomocí shaveru zpět na stabilní základnu s pevným připojením ke glenoidu.

Poté byl zaveden subakromiální prostor a zřízen standardní laterální portál. Disekce byla vedena mediálně mezi korakoakromiálním vazem a supraspinátním svalem k bázi korakoidu a místu uložení korakoklavikulárních vazů. Základna konakoidního vazu označuje laterální vložení příčného lopatkového vazu, který probíhá přibližně kolmo na korako-klavikulární vazy. Příčný lopatkový zářez, příčný lopatkový vaz, supraskapulární tepna a supraskapulární nerv byly identifikovány a tupě vypreparovány Wissingerovou tyčí a holicím strojkem bez odsávání, aby se zabránilo neúmyslnému poranění nervu (obrázek 2a). Poté byl artroskopickým košem uvolněn příčný lopatkový vaz, čímž došlo k dekompresi supraskapulárního nervu (obrázek 2b).

Artroskop byl poté nasměrován zpět do subakromiálního prostoru a raménko mezi supraspinátem a infraspinátem bylo vypreparováno mediálně k bázi hřbetu lopatky, kde byl identifikován supraskapulární nerv a zbaven zúžení (Obrázek 3a). V této úrovni je supraskapulární nerv pevně přiléhající ke kostěné bázi hřbetu lopatky a probíhá šikmo od antero-superior k postero-inferior. Poté byla použita Wissingerova tyč k tupé disekci do intervalu mezi infraspinatem a lopatkou, kde byla zobrazena oblast plnosti odpovídající cystě. Poté byl vyjádřen želatinózní obsah cysty a cysta byla dekomprimována (obrázek 3b). Ústí cysty bylo poté rozšířeno a debridováno, aby se zabránilo recidivě. Dáváme přednost přímé vizualizaci cysty a supraskapulárního nervu přes subakromiální prostor, abychom zajistili úplné uvolnění veškeré komprese nervu.

Pozdější sledování

Pooperačně se pacientovi dařilo dobře. První pooperační den zahájil cvičení v rozsahu pohybu bez omezení. Formální fyzioterapii zahájil za 7 až 10 dní. Postupně prošel pasivním, aktivním asistovaným a aktivním rozsahem pohybu před zahájením posilování pomocí izometrických cviků se zavřeným řetězcem a poté přešel ke cvičení s páskem TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) a činkami.

Postupně pooperačně získal zpět sílu v rámci infraspinátu. Při závěrečné kontrole neměl žádná omezení ani stížnosti a vrátil se k plným pracovním a sportovním aktivitám.

Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.

Pro více informací:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; a Anthony A. Romeo, MD, jsou k zastižení na adrese 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmersův e-mail: [email protected]; Ribohův e-mail: [email protected]; Romeův e-mail: [email protected].
Zveřejnění informací: Chalmers a Riboh nemají žádné relevantní finanční informace. Romeo obdržel licenční poplatky od společnosti Arthrex Inc; je členem kanceláře řečníků společnosti Arthrex Inc; dostává podporu na výzkum od společnosti Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew a Ossur; přijímá další finanční podporu od společností Arthrex Inc. a DJO Surgical.

.