Analýza moči a mikro

Tabulka 2.

Typ nálezu	Související stav
červené krvinky	glomerulonefritida
bílé krvinky	pyelonefritida; také intersticiální nefritida
renální tubulární epitelové buňky	ATN
granulární	představuje degradované buněčné elementy; nespecifické
hyalinní	mohou být normální; nespecifické

Urinální eozinofily

Urinální eozinofily jsou běžně považovány za příčinu akutní intersticiální nefritidy (AIN), což je poškození ledvin charakterizované zánětlivým infiltrátem, který je často způsoben léky nebo autoimunitním onemocněním. Ačkoli starší údaje tuto domněnku podporovaly, novější studie ukázaly, že eozinofily v moči jsou při diagnostice AIN nespolehlivé, protože nemají dostatečnou senzitivitu a specificitu. Zlatým standardem v diagnostice AIN zůstává renální biopsie.

Proteinurie

Měření bílkoviny v moči je užitečné při diagnostice glomerulárního onemocnění. Močový dipstick, ačkoli je často označován jako měření proteinurie, ve skutečnosti měří především albuminurii. To je důležité rozlišení, protože u některých onemocnění ledvin, jako je například myelom ledvin, není hlavní bílkovinou vylučovanou do moči albumin, a proto může močový dipstick tuto diagnózu přehlédnout. Hlavní bílkovinou vylučovanou do moči u myelomu ledviny je monoklonální lehký řetězec (Bence-Jonesův protein). Ten lze změřit buď pomocí bodového poměru bílkoviny ke kreatininu, nebo pomocí 24hodinového sběru moči na bílkovinu.

Většina močových dipsticků bude pozitivní na bílkovinu při hladině albuminu přibližně 20-30 mg/dl. Močové dipesty jsou pouze částečně kvantifikovatelné, protože stupeň proteinurie, který zaznamenají, bude ovlivněn koncentrací vyšetřovaného vzorku moči.

Náhodný („bodový“) poměr bílkovin ke kreatininu v moči je užitečnou metodou pro kvantifikaci množství proteinurie. Poměr bílkovin (v mg/dl) a kreatininu (v mg/dl) v náhodném vzorku moči poskytuje dobrý odhad (r=0,97) množství bílkovin vyloučených močí v gramech/1,73M2 tělesného povrchu za 24 hodin. Náhodný vzorek moči lze použít k získání poměru bílkovin ke kreatininu nebo poměru albuminu ke kreatininu v závislosti na klinické potřebě.

Výhodou použití náhodného vzorku moči k měření poměru bílkovin ke kreatininu je, že toto měření odhalí nealbuminové bílkoviny v moči, které se měřením pomocí dipsticků obvykle nezjistí. V některých případech je však měření poměru albuminu ke kreatininu vhodnější, například při sledování progrese diabetické nefropatie.

Třetím způsobem měření proteinurie (kromě měření pomocí dipsticku a poměru proteinů ke kreatininu) je 24hodinový sběr moči. Tato metoda má řadu nevýhod, mezi něž patří těžkopádnost sběru a možnost neúplného sběru moči (což vede k podhodnocení proteinurie). Tato metoda může mít omezenou úlohu při poskytování sériových odhadů proteinurie v ambulantním prostředí za účelem posouzení odpovědi na léčbu (např. u pacienta s glomerulonefritidou, který dostává imunosupresi). Směrnice National Kidney Foundation doporučuje jako preferovanou metodu měření albuminurie poměr albuminu a kreatininu v moči.

Klinicky je proteinurie nejdůležitější jako známka glomerulárního onemocnění (pokud se jedná o albuminurii) nebo myelomu ledviny (pokud se jedná o proteinurii lehkých řetězců). Přítomnost proteinurie v množství nejméně 3,5 g/24 hodin představuje proteinurii nefrotického rozsahu. Pokud je proteinurie nefrotického rozsahu doprovázena periferními otoky, hyperlipidemií a hypoalbuminemií (<2,5-3 g/dl), jedná se o plnohodnotný nefrotický syndrom. Proteinurie má mimobuněčné projevy, včetně zvýšeného rizika žilního tromboembolismu.

Hematurie

Červené krvinky‘ (RBC) změní hemovou část močového testu na pozitivní při hranici 1-5 RBC na silové pole. Kromě RBC v moči může myoglobin (jako při rabdomyolýze) nebo hemoglobin (jako při hemolýze) vést k pozitivitě hemové části močového testu. Močový test pozitivní na hem v kombinaci s mikroskopickým vyšetřením moči bez přítomnosti RBC zvyšuje možnost rabdomyolýzy nebo hemolýzy. V těchto případech může pomoci centrifugace moči, protože sediment bude normální a supernatant bude mít načervenalý odstín (kvůli přítomnosti myoglobinu nebo hemoglobinu v supernatantu) při myoglobinurii nebo hemoglobinurii, zatímco při centrifugaci bude výsledkem červený sediment (kvůli peletě RBC) a světle žlutý supernatant při hematurii.

Pokud je pravá hematurie potvrzena mikroskopií moči, je užitečné zvážit, zda je glomerulárního původu nebo pochází z jiného místa močových cest. Přítomnost odlitků RBC nebo dysmorfních RBC, která naznačuje glomerulární původ, by měla vést k vyšetření na glomerulonefritidu nebo vaskulitidu postihující ledvinu. Pokud se hematurie zdá být neglomerulárního původu, mohou prvky vyšetření zahrnovat zobrazovací vyšetření horních cest (např. CT urografii), cytologii moči a cystoskopii.

Přesné vyšetření závisí na rizikových faktorech pacienta a klinickém kontextu. Mezi dospělými jsou nejčastějšími příčinami hematurie infekce močových cest, karcinom přechodných buněk, karcinom ledviny, benigní hypertrofie prostaty a nefrolitiáza. U významné části pacientů s hematurií (v některých studiích až 40 %) není zjištěn žádný zdroj hematurie

C. Kritéria pro stanovení jednotlivých diagnóz podle výše uvedené metody.

Neuplatňuje se.

D. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

Osmolalita moči

Možná nejvíce nadužívaným testem je osmolalita moči. Mnoho lékařů ji používá při hodnocení hyponatrémie, protože je v mnoha standardních diagnostických algoritmech. Hlavní otázkou, na kterou osmolalita moči odpovídá, je však to, zda je hyponatrémie způsobena primární polydispsí, „pivní potemánií“ nebo resetem osmostatu, s nimiž se hospitalizovaní lékaři jako s příčinami hyponatrémie setkávají jen zřídka.

Typičtější diagnostický problém spočívá v rozlišení hypovolemické hyponatrémie a euvolemické hyponatrémie (SIADH). Jak hypovolemická hyponatrémie, tak SIADH mají zvýšenou hladinu ADH, takže budou mít vysokou osmolalitu moči. Proto je FENa užitečnějším testem, který pomáhá rozlišit hypovolemickou hyponatremii a SIADH, protože poskytuje informace o intravaskulárním objemovém stavu pacienta. Stanovení objemového stavu pacienta je klíčovým bodem klinického rozhodování při určování, zda je hyponatrémie pacienta způsobena hypovolémií nebo SIADH.

Dalším důvodem, proč je osmolalita moči často zbytečná, je skutečnost, že specifická hmotnost, kterou lze získat z močového měrky, poměrně dobře odpovídá osmolalitě moči. Specifická hmotnost moči 1,001 odpovídá zhruba osmolalitě moči 40 mOsmol/kg, zatímco specifická hmotnost moči 1,010 odpovídá zhruba osmolalitě moči 320 mOsmol/kg a specifická hmotnost moči 1,030 odpovídá zhruba osmolalitě moči 1200 mOsmol/kg. Specifická hmotnost je na rozdíl od osmolality ovlivněna velikostí částic moči, takže může poskytovat zkreslené výsledky, pokud se do moči vylučují velké částice, např. radiokontrast.

Vyhodnocení polyurie

Jednou ze situací, kdy je osmolalita moči užitečná, je vyhodnocení polyurie. Je důležité včas určit, zda je polyurie způsobena diurézou vody nebo diurézou rozpuštěných látek. Osmolalita moči nižší než 150 mOsm/kg naznačuje vodní diurézu, zatímco osmolalita moči vyšší než 300 mOsm/kg naznačuje diurézu solutů. Mezi příčiny vodní diurézy patří diabetes insipidus a nadměrný příjem vody, zatímco mezi příčiny solutové diurézy patří glukosurie a vysoký příjem soli.

III. Management v průběhu diagnostického procesu

Neuplatňuje se.

B. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému

Neuplatňuje se.

IV. Jaké jsou důkazy?

Fogazzi, GB, Verdesca, S, Garigali, G. „Urinalysis: core curriculum 2008“. . 51. díl. 2008. s. 1052-1067.

Nash, K, Hafeez, A, Hou, S. „Hospital-acquired renal insufficiency“. . roč. 39. 2002. s. 930-936.

Bent, S, Nallamothu, BK, Simel, DL, Fihn, SD, Saint, S. „Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection“. . 287. svazek. 2002. s. 2701-2710.

Bagshaw, SM, Bellomo, R. „Early diagnosis of acute kidney injury“ (Časná diagnostika akutního poškození ledvin). . svazek 13. 2007. s. 638-644.

Fang, LS, Sirota, RA, Ebert, TH, Lichtenstein, NS. „Low fractional excretion of sodium with contrast media-induced acute renal failure“ (Nízká frakční exkrece sodíku při akutním selhání ledvin způsobeném kontrastní látkou). . vol. 140. 1980. s. 531-533.

Espinel, CH, Gregory, AW. „Diferenciální diagnostika akutního selhání ledvin“. . vol. 13. 1980. s. 73-77.

Corwin, HL, Schreiber, MJ, Fang, LS. „Nízká frakční exkrece sodíku. Výskyt při akutním selhání ledvin vyvolaném hemoglobinurií a myoglobinurií“. . vol. 144. 1984. s. 981-982.

Pepin, MN, Bouchard, J, Legault, L. „Diagnostic performance of fractional excretion of urea and fractional excretion of sodium in the evaluations of patients with acute kidney injury with or without diuretic treatment“. . vol. 50. 2007. s. 566-573.

Carvounis, CP, Nisar, S, Guro-Razuman, S. „Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure“. . vol. 62. 2002. s. 2223-2229.

Schonermarck, U, Kehl, K, Samtleben, W. „Diagnostická účinnost frakční exkrece močoviny a sodíku u akutního poškození ledvin“. . 51. svazek. 2008. s. 870-871.

Albright, RC. „Akutní selhání ledvin: praktická aktualizace“. . vol. 76. 2001. s. 67-74.

Singri, N, Ahya, SN, Levin, ML. „Akutní selhání ledvin“. . vol. 289. 2003. s. 747-751.

Weisbord, SD, Palevsky, PM. „Akutní selhání ledvin na jednotce intenzivní péče“. . vol. 27. Jun 2006. pp. 262-273, 2006.

Hurlbut, TA, Littenberg, B. „The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection“. . 96. ročník. 1991. s. 582-588.

Fihn, SD. „Klinická praxe. Akutní nekomplikovaná infekce močových cest u žen“. . sv. 349. 2003. s. 259-266.

Norris, DL, Young, JD. „Infekce močových cest: diagnostika a léčba na oddělení urgentního příjmu“. . vol. 26. 2008. str. 413-430.

Wilson, ML, Gaido, L. „Laboratorní diagnostika infekcí močových cest u dospělých pacientů“. . vol. 38. 2004. s. 1150-1158.

Hooton, TM, Stamm, WE. „Diagnostika a léčba nekomplikované infekce močových cest“. . 11. díl. 1997. s. 551-581.

Nolan, CR, Anger, MS, Kelleher, SP. „Eosinofilurie – nová metoda detekce a definice klinického spektra“. . 315. svazek. 1986. s. 1516-1519.

Fletcher, A. „Eosinofilurie a akutní intersticiální nefritida“. . vol. 358. [online]. 2008. s. 1760-1761.

Polkinghorne, KR. „Detekce a měření bílkovin v moči“. . vol. 15. 2006. s. 625-630.

Ginsberg, JM, Chang, BS, Matarese, RA, Garella, S. „Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria“. . 309. svazek. 1983. s. 1543-1546.

Ryan, D, Robards, K, Prenzler, PD, Kendall, M. „“. Analytica Chimica Acta;. vol. 684. 2011. s. 8-20.

Eknoyan, G, Hostetter, T, Bakris, GL. „Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a position statement of the national kidney foundation (NKF) and the national institute of diabetes and digestive and kidney diseases (NIDDK)“. . svazek 42. 2003. s. 617-622.

Hull, RP, Goldsmith, DJA. „Nefrotický syndrom u dospělých“. . svazek 336. 2008. s. 1185-1189.

Kato, S, Chernyavsky, S, Tokita, JE. „Vztah mezi proteinurií a žilním tromboembolismem“. . vol. 30. 2010. s. 281-285.

Bosch, X, Poch, E, Grau, JM. „Rhabdomyolýza a akutní poškození ledvin“. . vol. 361. 2009. s. 62-72.

Margulis, V, Sagalowsky, AI. „Hodnocení hematurie“. . vol. 95. 2011. s. 153-159.

Sutton, JM. „Hodnocení hematurie u dospělých“. . roč. 263. 1990. s. 2475-2480.

Imran, S, Eva, G, Christopher, S, Flynn, E, Henner, D. „Is specific gravity a good estimate of urine osmolality“. . 24. díl. 2010. str. 426-430.

Lord, RC. „Osmóza, osmometrie a osmoregulace“. . roč. 75. 1999. s. 67-73.

Chadha, V, Garg, U, Alon, US. „Měření koncentrace moči: kritické zhodnocení metodik“. . 16. díl. 2001. str. 374-382.

Kamel, KS, Ethier, JH, Richardson, RM, Bear, RA, Halperin, ML. „Elektrolyty a osmolalita moči: kdy a jak je používat“. . 10. díl. 1990. s. 89-102.

Robertson, GL. „Diferenciální diagnostika polyurie“. . vol. 39. 1988. str. 425-442.

Oster, JR, Singer, I, Thatte, L, Grant-Taylor, I, Diego, JM. „Polyurie při diuréze solutů“. . 157. svazek. 1997. s. 721-729.

Wise, GJ, Schlegel, PN. „Sterilní pyurie“. N Engl J Med. sv. 372. 2015 Mar 12. pp. 1048-54.