Mužský syndrom XX poprvé popsal v roce 1964 De la Chapelle, který jej nazval „inverzí pohlaví u žen“. Tento autor popsal pacienty s mužským fenotypem a psychosexuální identifikací, u nichž byla gonáda testikulárního typu a kteří neměli mikroskopické ani hrubé známky ovariální tkáně a karyotyp 46,XX.1
Frekvence tohoto syndromu je velmi nízká (1/20 000 živě narozených dětí). Nazývá se XX mužský syndrom a v současné době je řazen do skupiny abnormalit pohlavní diferenciace, což je skupina stavů, kdy dochází k poruše normálního vývoje genetického pohlaví plodu, pohlaví gonád a/nebo zevních genitálií.2
XX mužský syndrom spočívá v diskordanci mezi mužským fenotypem a ženským karyotypem. Během pohlavní diferenciace probíhající mezi pátým a sedmým týdnem embryonálního vývoje je u těchto pacientů anti-mülleriánský hormon (AMH) dostatečný k inhibici vývoje mülleriánských struktur, přičemž dochází k úplné diferenciaci wolffových derivátů a adekvátní maskulinizaci zevních genitálií. Spermatogeneze je vysoce deficitní nebo chybí, a pacienti jsou proto neplodní. Leydigovy buňky však mají variabilní vývoj a produkují dostatečné množství androgenů k zajištění výrazné postpubertální virilizace.3
Většina pacientů má normální mužský fenotyp, ale u 10-15 % případů byla hlášena hypospadie, kryptorchismus a nejednoznačné genitálie. Diagnóza se stanovuje v pubertálním věku, kdy se objevují nejčastější klinické a laboratorní příznaky: gynekomastie, hypogonadismus, kratší délka penisu a neplodnost v důsledku oligospermie nebo azoospermie. Výška je obvykle normální, stejně jako psychomotorický vývoj a intelektové schopnosti.4
Co se týče managementu po stanovení diagnózy, provádí se pravidelné sledování, blíže v pubertě, a nabízí se opravná operace a psychologická podpora.
Popisujeme případ měsíčního dítěte, které bylo odesláno pro balanickou hypospadii, nadpočetný první prst a agenezi druhého prstu na obou rukou. Fyzikální vyšetření bylo jinak normální. Stejně jako genitální vyšetření, které odhalilo dobře vyvinuté šourek obsahující varlata o objemu 2 ml a 2,9 cm dlouhý penis (P50 pro věk) normální tloušťky a s erektilní kapacitou. Dítě nemělo žádnou pozoruhodnou rodinnou ani osobní anamnézu. Vzhledem k popsaným tělesným abnormalitám byl vyžádán karyotyp, který byl označen jako 46, XX, bez detekce genu SRY metodou FISH (46, XX; SRY(-)). Provedené hormonální testy zahrnovaly AMH, prekurzory testosteronu (5-DHT; 17-OH progesteron; 17-OH pregnenolon), LH a FSH; bazální sérové hladiny byly u mužů normální. Ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance břicha a pánve byly u muže rovněž normální. Byla diagnostikována abnormální pohlavní diferenciace spočívající v syndromu XX mužů bez detekce SRY. Na tomto místě by mělo být vypracováno genetické vyšetření.
Syndrom XX mužů je velmi vzácný stav (1-9 případů na 1 000 000 mužů), který je obtížné diagnostikovat před pubertou nebo v dospělém věku kvůli vzácnosti nebo absenci fyzických projevů. Podezření na něj lze vyslovit u novorozence s perineální hypospadií a kryptorchismem. Náš případ byl diagnostikován náhodou, když bylo vyžádáno vyšetření karyotypu kvůli abnormalitám pozorovaným na obou prstech a navíc hypospadii.
Klinické podezření je založeno na fyzikálním vyšetření a je podpořeno hormonálními testy. Diagnóza s jistotou je genetická, založená na nálezu karyotypu 46, XX.
Při diferenciaci pohlaví genetické pohlaví určuje gonadální pohlaví od šestého měsíce těhotenství. Nediferencovaná gonáda spontánně inklinuje k ženskému pohlaví. Maskulinizace začíná působením testikulárního vývojového faktoru (TDF), kódovaného genem SRY, který povede k diferenciaci semenného provazce, který obsahuje pre-Sertoliho buňky (vylučující AMH) a spermatogonie. AMH způsobí zánik mülleriánských kanálků (a následnou absenci vejcovodů, dělohy a pochvy), zatímco androgeny vylučované Leydigovými buňkami určí diferenciaci Wolffových kanálků na nadvarlata, chámovody a semenné váčky. Snížená produkce testosteronu ve varlatech v případech hypogonadismu způsobuje u některých pacientů abnormality zevního genitálu.
Tvorba AMH Sertoliho buňkami ve varlatech zůstává vysoká v kojeneckém věku, ale během puberty a dospělosti klesá na nízkou úroveň. V posledních letech se měření AMH široce používá k posouzení přítomnosti a funkce varlat u chlapců s hermafroditickými stavy nebo nejednoznačnými genitáliemi.5
Gen SRY (sex-determining region Y), který je rozhodující pro mužskou pohlavní diferenciaci, se nachází na krátkém raménku chromozomu Y. Ve většině případů XX mužského syndromu dochází v meióze k translokaci mezi chromozomy X a Y a gen SRY se nachází na chromozomu X. V ostatních případech však tento gen není identifikován, přičemž pro vysvětlení mužské pohlavní diferenciace bylo navrženo několik hypotéz. Přičítá se to mutacím v některém z více než 50 genů, které se kromě pohlavních chromozomů podílejí na pohlavní diferenciaci, nebo Klinefelterovu syndromu (47, XXY) s následnou ztrátou chromozomu Y, když už začala virilizace.6
Gen SOX9 je transkripční faktor nezbytný pro pohlavní a kosterní vývoj a jeho porucha může způsobit od samotných kostních změn až po kombinaci pohlavní diferenciace a kosterních abnormalit. V oblasti SOX9 byly zaznamenány přestavby, včetně duplikace v oblasti Xq 26 nebo balancované translokace t(17:20) (q24.3:q11.2) a t(7:17) (p13:q24), které byly spojeny s obrácením pohlaví a změnami skeletu.7,8 Gen SOX3 má stejné funkce jako gen SRY. Mutace způsobující změny nebo nadměrnou expresi tohoto genu mohou u jedinců s chromozomální výbavou 46, XX vyvolat diferenciaci mužského pohlaví.9
Léčba XX mužského syndromu spočívá v chirurgické nápravě gynekomastie, hypospadie a kryptorchismu pomocí sestupu varlat a orchiopexe, a dokonce i testikulárních protéz. Prenatální diagnostika těchto abnormalit je stále častější.10
