Artroskopie kotníku je minimálně invazivní chirurgická technika, která využívá technologie optických vláken, zvětšovacích čoček a digitálních videomonitorů, které umožňují chirurgovi přímo zobrazit vnitřek kotníku prostřednictvím malých řezů. V oblasti kotníku je vytvořeno několik řezů o délce přibližně půl centimetru, které umožňují zavedení artroskopu nebo malé fibroskopické videokamery a/nebo speciálních artroskopických nástrojů. Do kotníku je také vháněna sterilní tekutina, aby se kloub roztáhl a vytvořil se větší prostor pro artroskop a nástroje. To také umožňuje lepší viditelnost uvnitř kotníku, prostor pro manévrování s nástroji a odstranění nečistot.
Jak se artroskopie kotníku provádí?
Artroskopie kotníku se obvykle provádí ambulantně v celkové anestezii s regionální blokádou bolesti nebo bez ní nebo v epidurální anestezii se sedací. Po zavedení adekvátní anestezie se na nohu přiloží škrtidlo a noha se sterilně připraví a oblékne. Někdy se používají mechanická distrakční zařízení, která chirurgům pomáhají dočasně zvětšit potenciální prostor kotníku. Poté, co jsou noha a kotník vhodně umístěny, jsou v kotníku provedeny nejméně dva přibližně 0,5mm řezy. Tyto řezy se stanou vstupními místy do kotníku neboli portály pro artroskopickou kameru a nástroje. Tyto portály jsou umístěny strategicky tak, aby se vyhnuly cévám a nervům. Řezy se provádějí v přední nebo zadní části kotníku nebo jejich kombinací. Sterilní tekutina se pak nechá protékat kotníkem, aby se kloub dále otevřel. Poté lze mezi portály vyměnit kameru a nástroje a provést operaci. Na závěr zákroku se do kůže vloží malé stehy, které uzavřou portály. Poté se přiloží sterilní kompresivní obvaz a někdy i dlaha nebo bota. Pacient je přivezen do zotavovny a obvykle je ještě téhož dne propuštěn domů s konkrétními pokyny pro nošení váhy a péči o obvaz.
Které stavy se artroskopií kotníku léčí?
Artroskopii kotníku lze někdy použít jako alternativu otevřené operace kotníku, což je chirurgický přístup využívající větší řezy pro přístup k vnitřní straně kotníku. Lze ji použít k diagnostice a léčbě různých poruch hlezenního kloubu.
Seznam problémů, u kterých lze tuto technologii použít, se neustále vyvíjí, ale patří mezi ně:
1. Artroskopie hlezenního kloubu. Osteochondrální defekt hlezenního kloubu (označovaný také jako osteochondritis dessicans, OCD, osteochondrální zlomeniny)
To zahrnuje akutní podvrtnutí kotníku a opakovaná zranění kotníku způsobená chronickou nestabilitou. Atraumatické příčiny OCD zahrnují vaskulární inzulty, genetické predispozice, degeneraci a metabolické abnormality. Pacienti si často stěžují na přetrvávající a progredující bolest a otok kotníku. To může být spojeno s mechanickými příznaky chytání, cvakání nebo praskání a sníženým rozsahem pohybu. Diagnóza se stanoví na základě kombinace fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod, včetně rentgenového vyšetření, magnetické rezonance a/nebo počítačové tomografie. Léčba bude vycházet z velikosti a umístění OCD, přidružených příznaků, demografických údajů pacienta a nároků na aktivitu pacienta. Po stanovení diagnózy artroskopicky zahrnují možnosti léčby mikrofraktury, subchondrální vrtání, abrazivní artroplastiku, fixaci fragmentů a postupy kostního štěpu. K určení, která možnost je pro vás nejvhodnější, je nutná důkladná diskuse s chirurgem.
2. Anterior Ankle Impingement (označovaný také jako „kotník sportovce“ nebo „kotník fotbalisty“) a Anterolateral Ankle Impingement
Ty vznikají, když se buď kost a měkké tkáně předního („předního“) hlezenního kloubu zanítí v důsledku opakovaného stresu nebo podráždění. To způsobí bolest v hlezenním kloubu, otok a může omezit pohyblivost kotníku, zejména dorziflexi (ztrátu schopnosti ohýbat „prsty směrem k nosu“). Chůze do kopce je často bolestivá. To je běžné u fotbalistů a všech sportovců s opakovanými výrony kotníku. Diagnózu impingementu předního kotníku lze stanovit na základě identifikace osteofytů neboli „kostních ostruh“ na standardním rentgenovém snímku kotníku. Někdy je nutné provést magnetickou rezonanci, pokud kostní ostruhy nejsou přítomny. MRI může identifikovat nadbytečné a zanícené měkké tkáně v anterolaterálním žlábku kotníku, které nejsou vidět při standardním rentgenovém vyšetření. To se považuje za anterolaterální impingement kotníku. Pokud neoperační opatření nepomohou zmírnit příznaky žádného z těchto stavů, lze použít artroskopii kotníku k vyholení nadbytečných měkkých tkání a/nebo kostních ostruh.
3. Zadní impingement kotníku
Tento stav nastává, když se kost a měkké tkáně zadní části nohy („zadní“ části kotníku) zanítí v důsledku opakovaného namáhání. To způsobí bolest v hlezenním kloubu, otok a často krát omezenou pohyblivost hlezna, zejména plantarflexi (ztrátu schopnosti „tlačit na plyn“). Tento syndrom z přetížení se nejčastěji vyskytuje u baletních tanečníků, ale lze jej pozorovat i u jiných sportovců. Stejně jako impingement předního kotníku je obvykle spojen s problémy s kostmi v zadní části kotníku („zadní“ část kotníku). Může být také spojena s akcesorní kostí, která se nevyskytuje u všech pacientů, která se označuje jako os trigonum. Chirurgická léčba spočívá v umístění artroskopických řezů v zadní části kotníku, které zpřístupní bolestivou oblast. Artroskopicky lze poté odstranit kostní ostruhy, zanícené měkké tkáně, a pokud jsou přítomny, i os trigonum.
4. Synovitida
Synovitida je zánět měkkých tkání výstelky hlezenního kloubu (synovie), který se často projeví bolestí, otokem a ztrátou hybnosti. Může k němu dojít v důsledku akutního úrazu, zánětlivé artritidy (např. revmatoidní artritidy), nadměrného používání a degenerativního onemocnění kloubů (osteoartrózy). Pokud nechirurgické možnosti léčby nepřinesou úlevu, lze k chirurgickému odstranění zanícené synovie použít artroskopii hlezna.
5. Volná tělesa
Kloubní chrupavka a/nebo zjizvená tkáň po úrazu kotníku se mohou v kloubu uvolnit a vytvořit tzv. volné těleso. Ta se mohou vyskytnout také v rámci onemocnění zvaného synoviální chondromatóza, kdy se výstelka kloubu stane z nevysvětlitelných důvodů nadbytečnou. Tato volná tělesa mohou způsobovat problémy, jako je cvakání, zachycení a upřímné zablokování, které často vedou k bolesti, otoku a ztrátě pohyblivosti. Příležitostně lze volná tělesa identifikovat pomocí standardního rentgenového snímku nebo CT vyšetření, ale často je k zobrazení viníka nutné provést magnetickou rezonanci. K nalezení a odstranění uvolněného tělesa lze použít artroskopii kotníku.
6. Artrofibróza
Někdy předchozí úraz, předchozí operace hlezna, infekce hlezenního kloubu a zánětlivé artritidy, jako je revmatoidní artritida, predisponují pacienty ke vzniku jizvy neboli artrofibrózy. K identifikaci této jizevnaté tkáně a jejímu odstranění lze použít artroskopii kotníku.
7. Infekce
Septickou artritidu neboli infekci kloubního prostoru nelze účinně léčit pouze antibiotiky. Často je nutný urgentní chirurgický zákrok k výplachu kloubu. Ten může být proveden jako otevřený zákrok nebo pomocí artroskopie. Ačkoli infekce kůže a měkkých tkání v okolí hlezenního kloubu ve většině případů vylučují artroskopii hlezna, může být septická artritida indikací k artroskopii hlezna. Rozhodnutí, zda je infekce vhodná k artroskopické operaci, závisí na mnoha faktorech. Pouze vy a váš chirurg můžete určit, zda je to pro vás vhodné, či nikoli.
8. Zlomeniny kotníku
Artroskopii kotníku lze také použít spolu s konvenčními technikami opravy zlomenin, aby bylo zajištěno obnovení normálního anatomického uspořádání chrupavky v kotníku. To se provádí proto, aby se minimalizovalo riziko budoucí poúrazové artritidy.
9. Nevysvětlitelné příznaky kotníku
Příležitostně se u pacientů objeví příznaky, jako je bolest, otok, zablokování, chytání, skřípání nebo praskání, které nelze vysvětlit diagnostickými technikami, jako jsou rentgen, CT, MRI nebo kostní skeny. Pokud byla vyčerpána neoperační opatření, lze k diagnostice lézí v hlezenním kloubu použít artroskopii hlezna. Poskytuje možnost nahlédnout přímo do kloubu, identifikovat potenciální problémy a mnohé z nich definitivně vyléčit.
10. V případě, že je kloub v pořádku, je možné jej vyléčit. Tibiotalární artritida
Zlomeniny hlezna, infekce, osteonekróza a artritida mohou nakonec vést k chronické bolesti a ztuhlosti, které nelze zvládnout neoperačními opatřeními. V této situaci je pro mnoho pacientů vhodnou léčebnou možností fúze kotníku. Pokud je provedena zkušeným chirurgem, nabízí artroskopie kotníku minimálně invazivní způsob provedení fúze kotníku, který může přinést výsledky, jež jsou stejné nebo lepší než konvenční otevřené techniky. Tento postup má svá omezení. Váš chirurg může určit, zda je tento postup pro vás vhodnou volbou.
Zotavení:
To bude nakonec záviset na typu problému a povaze artroskopického zákroku použitého k léčbě problému. Pacienti mohou po operaci očekávat bolest a otok, které si vyžádají elevaci nohy a perorální podávání léků proti bolesti po dobu nejméně několika dnů. Typ provedeného zákroku určí, zda bude po operaci omezena vaše schopnost zatěžovat postiženou nohu. To se může pohybovat od postupného okamžitého zatěžování s berlemi až po období přísného nezatěžování po dobu jednoho až dvou měsíců. Pokud je artroskopie kotníku použita jako doplněk ke konvenční fixaci zlomeniny, může být toto období bez zátěže delší v závislosti na schopnosti vašeho těla zhojit zlomeninu. Obvaz vám bude ponechán na místě až do kontroly u chirurga a stehy budou odstraněny jeden až dva týdny po operaci. Aktivní pohyb je zpravidla povolen okamžitě. Po odeznění otoku a reakce měkkých tkání lze zavést postupné posilování. Bude záležet na vašem chirurgovi, kdy bude každá z těchto aktivit povolena a zda bude nutné formální doporučení na fyzioterapii.
Výsledky
K výsledku artroskopie kotníku přispěje mnoho faktorů. Patří mezi ně mimo jiné vaše očekávání, závažnost vašeho stavu, složitost provedeného zákroku a také pooperační compliance, rehabilitace a motivace. Z literatury vyplývá, že v průměru více než 70-90 % pacientů podstupujících artroskopii kotníku z nejčastějších indikací dosahuje dobrých nebo výborných výsledků.
Jaké jsou výhody artroskopie kotníku?
Artroskopie kotníku umožňuje přímou vizualizaci vnitřní strany kotníku bez velkých kosmeticky nevzhledných jizev. Minimalizuje další problémy, které se vyskytují při velkých řezech v okolí kotníku, jako je bolest, krvácení, rozpad rány a infekce. Zákrok lze díky jeho minimálně invazivní povaze provádět ambulantně. Pacienti mohou dříve zahájit rehabilitaci, funkčněji rehabilitovat a vrátit se k aktivitám na vysoké úrovni, například ke sportu.
Kdo není vhodný pro artroskopii kotníku?
Elektivní artroskopie je kontraindikována u pacientů s infekcemi měkkých tkání kotníku, jako je celulitida, akutní a chronické otevřené rány a dermatitida překrývající kotník. Pacienti s těžkými artritickými změnami se ztrátou kloubního prostoru nejsou vhodnými kandidáty pro artroskopické debridementové výkony. Pacienti se závažným periferním cévním onemocněním, periferní neuropatií, reflexní sympatickou dystrofií/komplexním regionálním bolestivým syndromem a otoky nemusí být vhodní pro artroskopii kotníku. Je důležité, abyste se svým chirurgem důkladně prodiskutovali individuální rizika, potenciální přínosy a alternativy artroskopie kotníku.
Komplikace
Potenciální komplikace artroskopie kotníku zahrnují mimo jiné poranění nervů, cév, šlach, vazů nebo chrupavky kolem kotníku, hluboké a povrchové infekce, jizvení, reflexní sympatickou dystrofii/syndrom komplexní regionální bolesti, chybnou diagnózu, zlomené nástroje a komplikace při anestezii. Je důležité, abyste se po operaci účastnili kontrolních schůzek s chirurgem podle doporučení.
Následující příznaky by měly být bezodkladně hlášeny vašemu chirurgovi, protože mohou být známkou komplikace:
- Bolest, která není kontrolována léky proti bolesti
- Konstituční příznaky včetně nevolnosti, zvracení, horečky nebo zimnice
- Zčervenání rány, otok, teplo nebo drenáž
- Nové znecitlivění, slabost nebo brnění.
Často kladené otázky:
Kdy se mohu bezpečně vrátit k řízení vozidla?“
To bude určeno typem zákroku, který podstoupíte, a hodnocením vašeho postupu chirurgem. Až budete schopni bez omezení nosit váhu a nebudete již užívat narkotické léky proti bolesti, budete pravděpodobně moci opět řídit. To může být již několik dní po operaci nebo to může trvat jeden až dva měsíce.
Kdy mohu očekávat návrat do práce/sportu?
To bude určeno typem zákroku, který podstoupíte, a hodnocením vašeho pokroku chirurgem. Pokud vám vaše pohyblivost umožní bezpečně plnit vaše pracovní povinnosti, existuje možnost návratu do práce několik dní po operaci. Většina pacientů může očekávat, že po dobu rekonvalescence bude v pracovní neschopnosti nejméně jeden až dva týdny. Po artroskopii kotníku je možný návrat ke sportům na vysoké úrovni. To bude záviset na vaší schopnosti účinně se chránit a podávat výkony při konkrétní sportovní aktivitě. Sportovci by mohli být uvolněni k návratu do hry již za jeden až dva týdny, ale s největší pravděpodobností mohou očekávat dobu delší než čtyři až šest týdnů.
