ARVC: Je cvičení bezpečné?

Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC) je genetická kardiomyopatie charakterizovaná náhlou smrtí v důsledku opakovaných komorových arytmií a dysfunkce pravé komory (RV), ačkoli může být přítomna i souběžná nebo izolovaná dysfunkce levé komory. S odhadovanou prevalencí 1 z 1000 až 1 z 50001 se naše základní znalosti o ARVC opírají o řadu longitudinálních registrů v posledních třech desetiletích.2-4 Jedna z prvních studií popisujících náhlou smrt u ARVC zjistila, že 10 z 12 subjektů zemřelo během cvičení.5 Od popisu devíti rodin s výrazným vzorcem dědičnosti v italské oblasti Veneto6 je ARVC spojována s autozomálně dominantním vzorcem s variabilní penetrancí, i když se vyskytuje také autozomálně recesivní forma. S pokrokem v genetickém testování byly až u 60 % indexových případů zjištěny mutace zahrnující srdeční desmosom.7,8 Přirozený průběh ARVC byl dobře demonstrován v registru Johns Hopkins, kde byly pečlivě popsány klinické rysy 100 postižených jedinců.3 Většina těchto pacientů byla diagnostikována mezi 20. a 40. rokem života, což vedlo ke koncepci počáteční „skryté fáze“, kdy asymptomatičtí mladí jedinci s rizikem onemocnění přecházejí do „elektrické fáze“ se symptomatickými komorovými arytmiemi. Zatímco dilatace a dysfunkce RV jsou běžné, progrese do srdečního selhání (SS) je vzácná a zahrnuje méně než 10 % registru.3

Škodlivá role cvičení u ARVC souvisí jak s náhlou smrtí, ke které dochází během cvičení, tak se symptomatickou progresí dysfunkce RV. Z časné multicentrické série 42 postmortálních případů připisovaných ARVC bylo 34 úmrtí (81 %) náhlého charakteru, přičemž téměř polovina z nich nastala během cvičení.4 V italském regionu Veneto byli postižení jedinci omezeni v pohybové aktivitě a zařazeni do rodinného registru ARVC, který byl zahájen v roce 1980.2 Kromě toho byl v Itálii v roce 1982 zaveden předstartovní screening včetně 12svodového elektrokardiogramu (EKG) pro všechny závodní sportovce. Díky této změně praxe se v letech 2001-2004 snížil počet náhlých úmrtí u mladých sportovců v roce 1979 z 3,6 na 100 000 osoboroků na 0,43 na 100 000 osoboroků.9 Hlavním faktorem této změny byla identifikace mladých jedinců s ARVC a omezení sportování.9 I při sportovním EKG screeningu ve Venetu v letech 1979-1999 stále docházelo k náhlým úmrtím, přičemž výskyt náhlých úmrtí souvisejících s ARVC byl u sportovců pětkrát vyšší než u nesportovců.10

Protože desmosomy zajišťují mezibuněčnou integritu, předpokládá se, že vytrvalostní sportovci s genetickou predispozicí pro ARVC jsou nejvíce ohroženi fenotypovým projevem. Hemodynamický dopad cvičení byl prokázán v jedné studii sportovců, kde se smykové napětí na RV zvýšilo o 125 % při dlouhodobém namáhavém cvičení ve srovnání se 14 % na levé straně.11 Předpokládá se, že s tímto zvýšeným napětím na tenkostěnnou pravou komoru podporuje účinek cvičení u jedinců s ARVC rozpad desmosomu, který nakonec vyvolá fibrofatózní náhradu stěn RV.

Pro další posílení nepříznivé role cvičení u ARVC byl heterozygotní model myší s deficitem plakoglobinu intenzivně cvičen ve srovnání s kontrolními myšmi divokého typu. Při trvalém cvičení vykazovaly myši s desmosomální mutací jasný sklon k rozvoji fenotypu ARVC v podobě zvětšení RV, systolické dysfunkce a komorových arytmií ve srovnání s kontrolní skupinou divokého typu.12 Je zajímavé, že terapie snižující zátěž v podobě furosemidu a nitrátů dokázala tento fenotypový přechod u stejného myšího modelu omezit,13 i když není známo, zda tento režim funguje u lidí.

Nejnověji byly tyto poznatky vyhodnoceny u lidských kohort. V registru Johns Hopkins ARVC byla hodnocena fyzická aktivita 87 jedinců s desmosomálními mutacemi.14 Ve srovnání s nesportovci byla u vytrvalostních sportovců vyšší pravděpodobnost rozvoje komorových arytmií a KV během průměrné doby sledování 8,4 roku. Navíc u šesti z osmi jedinců z horního kvartilu úrovně aktivity, kteří po stanovení diagnózy pokračovali ve významné fyzické aktivitě, došlo v průběhu sledování k první příhodě komorové tachykardie/komorové fibrilace ve srovnání s pouze jedním z osmi jedinců, kteří po stanovení diagnózy omezili fyzickou aktivitu.14

V souvislosti s tím bylo 108 indexových případů v severoamerické multidisciplinární studii ARVC rozlišeno podle sportovní účasti na závodní, rekreační nebo neaktivní.15 Během tří let sledování byla u závodních sportovců diagnostikována ARVC v mladším věku a zároveň u nich bylo dvakrát vyšší riziko nežádoucích příhod, zejména v důsledku zvýšeného výskytu komorových arytmií. Zajímavé je, že mezi skupinami neaktivních a rekreačních sportovců nebyl zjištěn žádný rozdíl. A to i přesto, že 93 % rekreačních sportovců se věnovalo vysoce dynamickým sportům, jako je běh, cyklistika, basketbal a plavání.

Ačkoli se ARVC úzce spojuje s mnohočetnými desmosomálními mutacemi, byla popsána podskupina pacientů, kteří splňují kritéria pracovní skupiny pro ARVC bez těchto typických mutací.16 Zaměřením na sportovce s komorovými arytmiemi byla definitivní nebo suspektní ARVC identifikována u 41 ze 47 sportovců, přičemž pouze šest z těchto sportovců mělo patogenní mutace. Podobně bylo v registru Johna Hopkinse identifikováno 43 „genově uniklých“ pacientů a porovnáno se skupinou s desmozomálními mutacemi.17 Bylo zjištěno, že tato odlišná podskupina vykonávala před stanovením diagnózy výrazně intenzivnější fyzickou zátěž, zejména u pacientů mladších 25 let. V rámci rodiny byl rovněž zjištěn výrazně nižší výskyt ARVC (10 % oproti 40 %). Tato pozorování naznačují dva problémy. Zatímco menšina jedinců s vyloučeným genem vykazuje rodinný vliv naznačující neobjevené genotypy, významná míra fyzické aktivity v této skupině naznačuje možnost, že samotné intenzivní cvičení bez genetické mutace může vést k fenotypu ARVC.

V roce 2005 bylo vydáno aktualizované konsenzuální prohlášení týkající se účasti na závodních sportech od American Heart Association a American College of Cardiology.18 Vzhledem ke zvýšené prevalenci komorových arytmií a VF při sportování na vysoké úrovni je pro každého s definitivní, hraniční nebo možnou diagnózou ARVC indikací třídy III účastnit se soutěžních sportů s výjimkou sportů třídy 1A s nízkou intenzitou, jako je kulečník, bowling a golf.18 Mezinárodní konsenzuální stanovisko pracovní skupiny pro léčbu ARVC z roku 2015 navíc vydalo doporučení třídy IIa, aby se jedinci s definitivní diagnózou ARVC zdrželi sportovních aktivit kromě rekreačních sportů nízké intenzity.19 Doporučení třídy IIa bylo vydáno také pro asymptomatické nositele genotypu (možné ARVC), aby zvážili vyhýbání se závodním sportům. Důležité je, že implantabilní kardioverter-defibrilátor by neměl být umístěn pouze proto, aby umožnil sportovní účast, aniž by jinak splňoval klinická kritéria pro použití tohoto zařízení.

Výzkum v této oblasti bude i nadále upevňovat naše rady pro cvičení jednotlivců a rodin postižených ARVC. Složená a digenní heterozygozita pro desmosomální mutace, mužské pohlaví, biventrikulární dysfunkce a nesetrvalá komorová tachykardie jsou jen některé ze zjištěných rizikových faktorů pro nežádoucí příhody, které mohou lépe stratifikovat, koho omezit v aktivitě.19 Nedávná studie ukázala, že zátěžový test na běžeckém pásu dokázal u asymptomatických nositelů genů ve srovnání se zdravými kontrolami vyvolat abnormální elektrický substrát v podobě indukovatelných vln epsilon, předčasných komorových kontrakcí a prodlouženého trvání aktivace terminálu QRS.20 Podobně byli porovnáváni sportovci s normálním klidovým echokardiogramem, ale komorovými arytmiemi z pravé komory, se zdravými vytrvalostními sportovci a nesportovci po zátěži.21 Tato skupina s komorovými arytmiemi měla významně oslabenou funkci RV v reakci na zátěž, což naznačuje subklinické onemocnění. Zbývá zjistit, zda tyto nálezy mohou predikovat progresi směrem k dysfunkci RV. S dalšími údaji lze zlepšit stratifikaci rizika, která nám pomůže řídit doporučení pro cvičení a následné sledování více individualizovaným způsobem, ať už se jedná o jedince se symptomatickou ARVC nebo asymptomatické genetické nositele.

Prozatím je jasné, že u pacientů s ARVC je třeba se vyhnout závodnímu sportu. Nedoporučuje se ani účast na rekreačních sportech střední až vysoké intenzity. O doporučeních pro omezení aktivity u asymptomatických nositelů genu (genotyp pozitivní/fenotyp negativní) je méně údajů. Pokud by tito jedinci pokračovali ve významné fyzické aktivitě, je nutné pečlivé klinické sledování se zvláštním zřetelem na nové příznaky a opakované testování s vyhodnocením EKG a zobrazovacími vyšetřeními srdce. Volba mezi zobrazením magnetickou rezonancí a echokardiogramem, stejně jako užitečnost zátěžového testu a zprůměrování signálu EKG by měla být stanovena případ od případu. Díky dalšímu výzkumu může lepší stratifikace rizika pomoci vymezit optimální předpis a omezení cvičení pro tyto osoby.

Tabulka 1: Souhrn dostupných konsenzuálních stanovisek týkajících se ARVC a účasti na cvičení

Demografické	Doporučení	Klasifikace
Vědecké prohlášení AHA/ACC: Způsobilost soutěžících sportovců s ARVC18
Sportovci s možným, hraničním, nebo definitivní ARVC	Účast ve většině soutěžních sportů se nedoporučuje, s možnou výjimkou sportů s nízkým stupněm pokročilosti.intenzity sportů třídy 1A	Třída III
Sportovci s ARVC	Profylaktická ICD umístění pro umožnění účasti na sportu se nedoporučuje	Třída III
Mezinárodní pracovní skupina Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Neměla by se účastnit soutěží. a/nebo vytrvalostních sportů	Třída I
Neurčitá ARVC	Omezené sportovní aktivity; možná výjimka: rekreační sporty s nízkou intenzitou	Třída IIa
Členové rodiny ARVC (nositelé genu, negativní fenotyp)	Zvážit omezení závodní sportovní činnosti	Třída IIa
Příslušníci rodiny ARVC (negativní genotyp/fenotyp)	Zvážit omezení závodní sportovní činnosti	Třída IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Prevalence dysplazie pravé komory srdeční – kardiomyopatie v nemocnici bez doporučení. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Clinical profile and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spektrum klinicko-patologických projevů arytmogenní kardiomyopatie/dysplazie pravé komory: multicentrická studie. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familiární výskyt dysplazie pravé komory: studie zahrnující devět rodin. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Load-reducing therapy preventents development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in plakoglobin-deficient mice. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Pracovní skupina 3: hypertrofické kardiomyopatie, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory a dalších kardiomyopatií a myokarditidy: vědecké prohlášení American Heart Association a American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Exercise testing in asymptomatic gene carriers exposes a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Klinická témata: Arytmie a klinická EP, srdeční selhání a kardiomyopatie, neinvazivní zobrazování, sportovní a zátěžová kardiologie, implantabilní zařízení, základní věda o EP, genetické arytmické stavy, SCD/komorové arytmie, statiny, akutní srdeční selhání, magnetická rezonance, sport a zátěž a EKG a zátěžové testování, sport a zátěž a zobrazování

Klíčová slova: Arytmie a klinická EP, srdeční selhání a kardiomyopatie, neinvazivní zobrazování, sportovní a zátěžová kardiologie, implantabilní zařízení, základní věda o EP, genetické arytmické stavy, SCD/komorové arytmie, statiny, akutní srdeční selhání, magnetická rezonance: American Heart Association, arytmogenní dysplazie pravé komory, sportovci, náhlá smrt, defibrilátory, implantabilní, desmosomy, elektrokardiografie, zátěžový test, následné studie, furosemid, genetická predispozice k onemocnění, genetické testování, srdeční selhání, srdeční komory, hemodynamika, heterozygoti, Magnetická rezonance, Mutace, Nitráty, Penetrance, Prevalence, Rizikové faktory, Tachykardie, Komorová, Komorová dysfunkce, Pravá, Komorová dysfunkce, Levá, Komorová funkce, Pravá, Fibrilace komor, Komorové předčasné komplexy, gama katenin, Sport

< Zpět na seznamy