Asteatotická dermatitida (Eczema Craquelé)

Jste si jisti diagnózou?

Na co si dát pozor v anamnéze

Pokud si pacient škrábe xerotickou kůži, může škrábání vytvářet červené plaky s dlouhými povrchovými trhlinami a svým vzhledem připomíná popraskaný porcelán (eczema craquelé) , známý jako asteatotický ekzém (obrázek 1, obrázek 2). Pokud se asteatotický ekzém neléčí a nadále se zhoršuje, trhliny „popraskaného porcelánu“ se stávají hlubšími a širšími trhlinami, které často odtékají a mohou mít hnisavou drenáž, pokud jsou dostatečně chronické. Pokud se pacient dostaví v tomto stadiu, může být hlavní stížností bolest místo svědění. Škrábání nebo používání kalamínového krému může zánět zhoršit a vést k infekci s hnisáním a krustami.

Obrázek 1.

Při asteatotickém ekzému může současně existovat více etiologických faktorů. Patří mezi ně xeróza, nutriční nedostatek zinku a esenciálních mastných kyselin, ichtyóza, onemocnění štítné žlázy, neurologické poruchy, léky v souvislosti s antiandrogenní terapií a diuretickou terapií a další malignity, jako jsou různé karcinomy. Tyto stavy je třeba při volbě vhodné terapie pečlivě sledovat.

Očekávané výsledky diagnostických studií

V histologickém nálezu je patrná spongióza a různě rozsáhlý zánětlivý kožní infiltrát podobný mírnému subakutnímu ekzému. Xeróza bývá v bělavé škále, zatímco asteatotický ekzém se jeví jako popraskané říční koryto nebo porcelánová váza.

Potvrzení diagnózy

Diagnóza je převážně klinická, často spojená s xerózou, a léčí se hydratačními prostředky a lokálními kortikosteroidy. Ichtyóza vulgaris je vzhledově podobná asteatotickému ekzému, ale se symetrickým šupinatěním kůže a lézemi na nohou (častěji na holeni), které připomínají jemné rybí šupiny. Je také důležité vzít v úvahu všechny další stavy v anamnéze pacienta, které by mohly problém napodobovat nebo zhoršovat, jako je hypotyreóza nebo základní stázová dermatitida.

Kdo je ohrožen rozvojem tohoto onemocnění?

Většina starších pacientů, kteří mají xerózu nebo pruritus, může mít asteatotický ekzém. U pacientů, kteří žijí v oblastech s nízkou vlhkostí vzduchu v zimních měsících, je pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění vyšší než u pacientů žijících v oblastech s teplým a vlhkým klimatem. Muži starší 60 let mají tendenci k rozvoji asteatotické dermatitidy častěji než ženy. Může se vyskytnout i u mladších jedinců, ale méně často.

Co je příčinou onemocnění?

Etiologie

Výzkum na Sheffieldské univerzitě ukázal, že mýdla a detergenty jsou běžnými dráždivými látkami, které mohou predisponovat k porušení kožních bariér, což umožňuje průnik alergenů. Proto je používání hypoalergenních, nefragmentovaných, jemných -kožních produktů a emolienční terapie prospěšné u ekzematických stavů doprovázených rozpadem kůže.

Systémové důsledky a komplikace

Hlavní komplikací asteatotické dermatitidy by byla sekundární infekce, jejímž výsledkem je celulitida. Vzhledem k tomu, že u asteatotického ekzému může současně existovat více etiologických faktorů, mohly by mít samozřejmě systémové důsledky. Patří mezi ně xeróza, nutriční nedostatek zinku a esenciálních mastných kyselin, ichtyóza, onemocnění štítné žlázy, neurologické poruchy, léky v souvislosti s antiandrogenní terapií a diuretickou terapií a další malignity, jako jsou různé karcinomy.

Možnosti léčby

Všeobecná opatření

Vlhčidla

Metoda máčení a roztírání

Topické steroidy

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

V jeho časných zánětlivých stadiích, může být asteatotický ekzém léčen středně silnými lokálními steroidními mastmi, jako je triamcinolon 0.1% mastí.

Závažnější stadia asteatotického ekzému může být zpočátku nutné léčit vlhkými obklady po dobu 1-2 dnů a antibiotiky, zejména těmi, která konvertují stafylokokové nebo streptokokové infekce (například Cefuroxim axetil 500 mg dvakrát denně po dobu 10 dnů).

Kultivace a citlivost jsou cenné, zejména v případech, které jsou plačtivé a nereagovaly na standardní antibiotickou léčbu Pokud léze neplačí nebo netvoří krusty, lze použít kombinaci emoliencií a lokálních steroidů. Schulz et al provedli randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii kontrolovanou vehikulem a prokázali, že pimekrolimus krém 1 % je účinný při léčbě asteatotického ekzému.

NUMULÁRNÍ EKZÉM, ASTEATOTICKÝ EKZÉM A XEROTICKÝ

EKZÉM

Léčba mázáním a roztíráním

Tyto dermatologické stavy jsou běžná zánětlivá kožní onemocnění, která způsobují narušenou kožní bariéru a mohou být spojena s pruritem, fissurací nebo šupinatěním. Podle studie Gutmana a kol. tyto stavy dobře reagují na léčbu „Soak and Smear“.

Máčení odstraňuje krusty a šupiny a hydratuje poškozenou rohovou vrstvu, čímž podporuje deskvamaci. Mazání zachycuje vlhkost ve stratus corneum a dodává lokální léčivo v masti. Mazání po sprchování, kratším máchání nebo máchání v chlorovaných bazénech či vířivkách nepřináší stejné zlepšení a může vést k podráždění. Použitím techniky „Soak and Smear“ se lze často vyhnout systémovým lékům.

Jedná se o 20minutové namáčení v čisté vodě, po kterém následuje rozetření středně silné až silné kortikosteroidní masti, například triamcinolonové 0,1% masti, na vlhkou kůži. Ošetření se provádí před spaním. Stejně silný krém se na postižená místa aplikuje také ráno. Pacient je také poučen, aby se vyhýbal mytí kůže mýdly a aby po každém mytí používal hydratační krémy.

Tato léčba se provádí po dobu až 2 týdnů. V závažnějších případech pak může pacient používat mast pouze na noc po dobu dalších 2 týdnů. Když se pacient vyčistí, může se přejít na léčbu máčením a mazáním pouze bílou vazelínou. Nakonec může pacient v rámci údržby přejít na používání zvlhčující pleťové vody pouze po sprchování a před spaním.

Ve studii byla často úspěšně provedena terapie namáčením a roztíráním stejného lokálního kortikosteroidu, který u pacienta v minulosti selhal, když byl pouze lokálně aplikován, a to i s okluzí, ale bez předchozího namáčení. Pokud se v podávání kortikosteroidu pokračovalo měsíc nebo déle, objevila se purpura v místech traumatu, obvykle horních končetin. Proto je důležité poučit pacienta, aby přešel na vazelínu a poté na hydratační přípravky.

Edukace pacientů

Při použití léčby máčením a mazáním je součástí udržovací terapie také edukace pacientů ohledně nutnosti omezit používání mýdla a zvýšit používání hydratačních přípravků. U těchto pacientů může dojít ke vzplanutí ekzému, ale po poučení o příčině a léčbě mohou opakovat léčbu mýdlem a mazáním a najít úlevu.

Ceramidy a funkce kůže

Jak uvádí Coderch et al, ceramidy jsou hlavním lipidem přítomným ve stratus corneum a jsou nezbytné pro udržení propustnosti vody a bariérové funkce epidermis. Coderch a jeho tým zjistili, že u většiny dermatologických stavů se sníženou bariérovou funkcí dochází k nedostatku a změně ceramidů. Proto mohou pleťové vody s ceramidy a prekurzory ceramidů zlepšit bariérovou funkci kůže a pomoci léčit kožní stavy s narušenou bariérovou funkcí.

Uvádí se, že lokální pimekrolimus je méně účinný než středně silné a silné kortikosteroidy a 0,1% takrolimus. V další malé studii nebyl nalezen žádný důkaz o prospěšnosti antimikrobiálních intervencí u pacientů s atopickým ekzémem a bylo uznáno, že k vytvoření přesvědčivých dlouhodobých výsledků jsou zapotřebí další větší studie.

Mnoho běžně používaných hydratačních přípravků nenapravuje nedostatek ceramidů stratus corneum, který způsobuje poruchu kožní bariéry u zánětlivých dermatóz. Vzhledem k tomu, že glukokortikoidy a další imunosupresivní látky mají riziko toxicity, poskytuje emolient s převahou ceramidů opravující kožní bariéru bezpečnou léčbu atopické dermatitidy a dalších zánětlivých dermatóz, které jsou charakterizovány poruchou kožní bariéry. Bylo zjištěno, že hydratační přípravky, jako je Cerave, zlepšují funkci kožní bariéry.

Suchá kůže je často spojena s narušenou kožní bariérou, jak je vidět u xerózy a asteatotického ekzému. Petrolátka a ceramidy mají bariérový obnovující účinek, a to bez zápachu, který může být některým lidem nepříjemný. Díky 5% močovině je pokožka méně náchylná k rozpadu a poškození vavřínovým sulfátem sodným. Ošetření zlepšující kožní bariéru zmírňuje a může dokonce předcházet epizodám mnoha dermatologických stavů.

Staphylococus aureus se často nachází v lézích pacientů s ekzémovými stavy kůže. Bylo zjištěno, že při časné lokální léčbě

středně těžkých až těžkých ekzematických kožních stavů prospívá kombinace mupirocinu a lokálního kortikosteroidu a snižuje kolonizaci S aureus. Kombinace antibiotika a kortikosteroidu i samotný kortikosteroid poskytly dobrý terapeutický účinek u ekzému i atopické dermatitidy a oba snížily kolonizaci S aureus. Časná kombinovaná lokální léčba je prospěšná pro pacienty se středně těžkým až těžkým ekzémem a atopickou dermatitidou a je zbytečné používat antibiotika v pozdějších stadiích onemocnění nebo u mírného ekzému.

Některé nové pleťové vody a čisticí prostředky obsahují ceramidy. Byla provedena srovnávací studie použití fluocinonidu 0,05% krému plus tekutých čisticích a hydratačních krémů obsahujících ceramidy oproti fluocinonidu 0,05% krému plus mýdlu v léčbě mírného až středně těžkého ekzému. Studie ukázala, že vysoce účinný kortikosteroidní krém při použití s přípravky pro péči o pokožku obsahujícími ceramidy zlepšil výsledky léčby mírného až středně těžkého ekzému ve srovnání s použitím kortikosteroidního krému použitého s tyčovým mýdlem. Přípravky pro péči o pokožku obsahující ceramidy proto mohou pomoci při použití v léčebném režimu mírného až středně těžkého ekzému.

Nakagawa navíc ve studii dospělých pacientů s atopickou dermatitidou zjistil, že nejčastějšími nežádoucími účinky takrolimové masti 0,1 % byly lokální podráždění v místě aplikace, které při pokračující léčbě obecně ustupovaly. Tato zjištění naznačují, že takrolimus 0,1% mast je účinnou a bezpečnou nesteroidní terapií pro dospělé pacienty s atopickou dermatitidou.

Péče o pacienta

Pacienti by měli být vedle terapie poučeni o dodržování obecných bezpečnostních opatření. Mezi ně patří krátké koupele se sníženou teplotou vody, omezení používání mýdla v postižených oblastech, vyhýbání se drsným čisticím prostředkům s vysokým pH, vyhýbání se drhnutí a používání emoliencií na bázi vazelíny po koupeli a používání zvlhčovačů vzduchu. Prognóza je obecně dobrá, pokud však nejsou léčeny příčinné faktory, může se objevit chronický ekzém. Při náchylnosti k sekundární infekci mohou mít význam bělicí koupele.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Při použití léčby máčením a mazáním je součástí udržovací terapie edukace pacientů ohledně nutnosti omezit používání mýdla a zvýšit používání hydratačních přípravků. U těchto pacientů může dojít ke vzplanutí ekzému, ale jakmile jsou poučeni o příčině a léčbě, mohou léčbu mýdlem a mazáním opakovat a najít úlevu.

Jaké jsou důkazy?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. „Ceramidy a funkce kůže“. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Autoři osvětlují ceramidy jako hlavní lipid přítomný ve stratus corneum a podrobně se zabývají jejich schopností udržovat propustnost vody a bariérové funkce epidermis. Coderch a jeho tým zjistili, že většina dermatologických stavů se sníženou bariérovou funkcí má nedostatek a změnu ceramidů)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. „Soak and Smear: a standard technique revisited“ (Namoč a rozetři: přehodnocení standardní techniky). Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. s. 1556-59. (Tato studie popisuje jednoduchou, levnou a účinnou lokální léčbu s doprovodným edukačním listem pro pacienty. Hydratace po dobu 20 minut před spaním s následnou aplikací masti na vlhkou kůži a změnou čisticích návyků se ukázala jako účinná metoda péče o několik běžných kožních onemocnění.“

Nakagawa, H. „Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomized, double-blind clinical studies conducted in Japan“. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. s. 235-46. (Tato studie porovnávala účinnost a bezpečnost 0,1% takrolimové masti s topickými kortikosteroidy u atopických pacientů. Nakagawa naznačuje, že 0,1% takrolimová mast je účinná a bezpečná nesteroidní alternativní léčba pro dospělé pacienty s atopickou dermatitidou)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. „Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients“. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. s. 90-4. (Schulz a kol. provedli randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii kontrolovanou vehikulem a prokázali, že pimekrolimus krém 1% je účinný při léčbě asteatotického ekzému)

.