Barevné změny

Hypochromázie

Hypochromázie označuje, že červené krvinky mají méně hemoglobinu než normálně a termín hypochromázie se používá ve dvou kontextech:

1. Jako popis červených krvinek na krevním nátěru: Zde označuje výskyt červených krvinek s tenkým okrajem cytoplazmy (v důsledku menšího množství hemoglobinu), což má za následek zvýšenou centrální bledost.
2. K označení střední koncentrace hemaglobinu (MCHC) pod referenčním intervalem. Hypochromie nebo hypochromní indexy červených krvinek v tomto smyslu nemusí nutně korelovat s výskytem tenčích lemů hemoglobinu (zvýšená centrální bledost) v nátěru. Při rozvíjející se anémii z nedostatku železa předchází výskyt hypochromázie v nátěrech subnormální MCHC.

Hypochromázie je způsobena dvěma hlavními mechanismy:

• Defektní produkce hemoglobinu:
  

  Vývoj anémie z nedostatku železa

  • Dědičný defekt: Dědičné defekty v produkci hemoglobinu jsou způsobeny genetickými mutacemi, které mají za následek abnormální produkci glob in (aminokyselinových) řetězců. K tomu dochází u lidí a nazývají se talasemie (α-talasemie s defektem α-řetězce hemoglobinu a β-talasemie s defektem β-řetězce hemoglobinu), u zvířat však popsány nebyly. Zajímavé je, že porfyrie (dědičné defekty v syntéze protoporfyrinového kruhu hemoglobinu) nevedou u postižených zvířat k hypochromní anémii.
  • Nedostatek železa: Protože železo je základní složkou hemové skupiny (porfyrinový kruh + železo), vede nedostatek železa ke snížené tvorbě hemoglobinu. Nedostatek železa je nejčastěji způsoben chronickou vnější ztrátou krve z gastrointestinálního traktu, kdy pomalé intermitentní krvácení (které není majitelem snadno pozorovatelné) vyčerpává zásoby železa, což omezuje erytropoézu a vede k tvorbě červených krvinek, které mají méně hemoglobinu a jsou menší než normálně („správný“ obsah hemoglobinu je signálem pro červenou krvinku, aby se přestala dělit; pokud je hemoglobinu nedostatek, červená krvinka se dále dělí, přičemž výsledkem každého dělení jsou postupně menší krvinky). V pokročilém stadiu to vede k anémii z nedostatku železa, kdy jsou červené krvinky mikrocytární (nízký střední objem buněk) a hypochromní (nízký MCHC) a v krevním nátěru jsou zřetelně hypochromní. Anémie z nedostatku železa se snáze vyskytují u mladých zvířat, která mají nízké zásoby železa (mléko má nízký obsah železa, novorozenci nezískávají železo placentou a rychle rostou), takže jakýkoli zdroj ztráty krve (např. silné napadení blechami) může vést k nedostatku železa. Anémie z nedostatku železa může být také důsledkem nutričního nedostatku železa (nebo nedostatku mědi, viz níže), ale u domestikovaných zvířat, která dostávají komerční krmivo pro domácí zvířata nebo masitou stravu (která je bohatá na železo), je to vzácné. Mladá selata dříve často trpěla anémií z nedostatku železa, protože neměla přístup k železu v půdě (při intenzivním ustájení). To se překonává podáváním intramuskulárních injekcí železa.
  • Nedostatek mědi: Měď je nezbytná pro využití železa. Měď je nezbytným kofaktorem pro enzymy, které umožňují uvolňování železa ze zásob pomocí makrofágů a vychytávání železa z gastrointestinálního traktu. Nedostatek mědi se může projevit jako anémie z nedostatku železa. Ačkoli lze měřit hladinu mědi v plazmě/séru (viz související odkazy níže), diagnostika nedostatku mědi vyžaduje měření jaterních zásob mědi, protože plazmatická hladina mědi ne vždy koreluje s celkovými tělesnými zásobami. U Musk Ox jsme se setkali s mikrocytární hypochromní anémií způsobenou nedostatkem mědi v potravě. U přežvýkavců může být v dietě nedostatek mědi nebo nadbytek zinku či molybdenu může zhoršit absorpci nebo dostupnost mědi, což vede k sekundárnímu nedostatku mědi.
  • Další nedostatky: Pyridoxal neboli vitamin B6 je nezbytným kofaktorem enzymu δ-aminolevulinová dehydrogenáza (ALAD), který katalyzuje první krok cesty syntézy hemu, tj. přeměnu kyseliny δ-aminolevulinové na porfobilinogen. Nedostatek vitaminu B6 může vést k mikrocytární anémii u prasat, ale anémie není obvykle hypochromní.
• Inhibice tvorby hemoglobinu: Inhibice syntézy hemu může vést k anémii z nedostatku železa, zejména pokud je inhibice chronická. Nejčastější příčinou inhibice syntézy hemu je otrava olovem. Olovo se váže na sulfhydrylové skupiny enzymů a inhibuje aktivitu následujících enzymů, které se podílejí na syntéze hemu: ALAD a ferrochetolázy (která katalyzuje tvorbu hemu spojením skupiny železa s protoporfyrinem IX). Protože se železo nevyužívá k syntéze hemu, hromadí se ve vyvíjejících se červených krvinkách a vytváří siderocyty. Při chronické otravě olovem může vzniknout „relativní“ nedostatek železa (relativní proto, že železo v těle je, jen nemůže být využito), což vede k mikrocytární hypochromní anémii. Klasická otrava olovem však obvykle vede k normocytární normochromní anémii.

Pro všechny praktické účely se skutečná hypochromie u běžných druhů domácích zvířat vyskytuje pouze v souvislosti s pokročilou anémií z nedostatku železa.

Nejčastěji je rozpoznávána u psů a velbloudů. U obou druhů se nedostatek železa připisuje chronickému krvácení do zažívacího traktu. U psa je častou příčinou anémie z nedostatku železa krvácení z cévní ektázie tlustého střeva a krvácející vředy (např. při léčbě kortikosteroidy nebo nesteroidními protizánětlivými léky nebo nádory trávicího traktu. U velbloudů se anémie z nedostatku železa připisuje ztrátě krve v zažívacím traktu, která souvisí s krev sajícím parazitem strongylem Haemonchus contortus („holičský červ“). Hypochromazie při pokročilém nedostatku železa je u psa doprovázena tvarovými abnormalitami erytrocytů naznačujícími fragmentaci (schistocyty, keratocyty, akantocyty). To může být důsledkem snížené deformovatelnosti buněk s nedostatkem železa, protože se předpokládá, že jsou rigidnější než normálně (mechanicky křehké). U velbloudů jsou fusiformní (akuminocyty) a slzovité (dakryocyty) červené krvinky běžným souběžným nálezem při anémii s nedostatkem železa (viz obrázek výše), mechanismus vzniku těchto poikilocytů však není znám.

Hypochromní červené krvinky je třeba odlišit od torocytů, arteficiální změny červených krvinek, která imituje hypochromii. Torocyty nemají žádný diagnostický význam, kromě toho, že by mohly být chybně identifikovány jako hypochromní červené krvinky, což by vedlo k chybné diagnóze nedostatku železa.

Polychromázie

Polychromázie je znakem nezralých anukleárních erytrocytů (což jsou také agregované retikulocyty) v krvi. Nezralé RBC jsou modré, protože obsahují střední až velké množství RNA (ribozomy, polyribozomy), která vyvažuje červenou barvu hemoglobinu a dodává buňkám fialovou barvu. Jakmile buňka dosáhne stádia retikulocytu, zůstává u mnoha druhů asi 2 dny v kostní dřeni, poté je uvolněna, aby dokončila své zrání tím, že během cirkulace ztratí RNA a část své povrchové membrány. K tomu obvykle dochází ve slezině. V důsledku toho se u zdravých psů vyskytuje nízký počet polychromatofilů (< 1,5 % retikulocytů). Nezralé a jádrové RBC s RNA se u normálních koní a přežvýkavců z kostní dřeně neuvolňují. U všech druhů, kromě koně, je stupeň polychromacie v krevním nátěru dobrým vodítkem, zda kostní dřeň reaguje (uvolňováním nezralých anukleárních RBC) na anémii, tj. anémie je regenerativní, pokud je přítomen dostatek polychromatofilů. Kůň (a další koňovití) je výjimkou, protože obvykle neuvolňuje polychromatofily v reakci na anémii (uvolňuje buňky, které jsou větší než normálně, tzv. makrocyty). U psů a koček lze počet retikulocytů kvantifikovat jako procento nebo absolutní počet.

Často dochází k záměně významu pojmů, retikulocyty a polychromatofily (polychromatofilní RBC).

Retikulocyty

Retikulocyty jsou nezralé anukleární erytrocyty obsahující RNA, které se barví modře nemethylenovou modří (NMB) nebo fluoreskují barvivy, která se vážou na RNA (např.např. oxazinem). Pokud obsahují střední nebo velké množství RNA, nazývají se agregované retikulocyty a barví se fialově ve Wrightově nebo Diffově rychlém barvení, ale pokud obsahují jen málo RNA, nazývají se bodové retikulocyty, nebarví se fialově a jsou červené. Retikulocytů je tedy vždy více než polychromatofilů (polychromatofily jsou pouze agregované retikulocyty a nejsou to bodové retikulocyty). Toto rozlišení má význam u koček, kde se v rámci regenerační reakce počítají pouze agregované retikulocyty (nebo polychromatofily).

Polychromatofily

Polychromatofily jsou retikulocyty, které obsahují dostatečné množství RNA, aby se barvily modrofialově Wrightovým barvením. Skládají se z nejvíce nezralých retikulocytů (tj. agregátních retikulocytů), protože obsahují nejvíce RNA. Všechny polychromatofily jsou retikulocyty, avšak ne všechny retikulocyty jsou polychromatofily na krevním nátěru obarveném podle Wrighta, jak bylo uvedeno výše)

Posouzení retikulocytů pomáhá určit, zda má anemický pacient zdravou reakci kostní dřeně na anémii, jak by naznačoval zvýšený počet mladých červených krvinek produkovaných jako náhrada ztracených červených krvinek. Interpretace počtu retikulocytů se u jednotlivých druhů liší.

Červené krvinky duchové

Červené krvinky duchové představují krvinky, které v cirkulaci praskly a ztratily svůj hemoglobin. Zbývající membrány červených krvinek jsou pak vidět jako „duchové“. Červené krvinky „duchové“ představují lýzu červených krvinek (hemolýzu). Může se jednat o skutečný nález in vivo nebo o artefakt in vitro.

• Artefakt in vitro: Nízký počet červených krvinek duchů může být viditelný v jakémkoli nátěru, pokud jsou buňky během přípravy nátěru roztrženy. Lipemické vzorky (např. zvířata, která nebyla před odběrem vzorku nalačno, nebo zvířata s hyperlipidemickými stavy) jsou náchylnější k lýze RBC. Pokud jsou vzorky odebrány nebo je s nimi nesprávně manipulováno (např. zmražené), může dojít k lyzi červených krvinek ve zkumavce, což má za následek vznik mnoha „duchů“. To je třeba odlišit od skutečné hemolýzy in vivo, která má patologický význam. Toho lze dosáhnout vyhodnocením zvířete, zda není příčinou intravaskulární hemolýzy (viz níže), nebo zdokumentováním hemoglobinurie (která by měla doprovázet pravou intravaskulární hemolýzu). Hemoglobin z prasklých buněk (ať už z hemolýzy in vitro nebo in vivo) je významnou interferencí, která ovlivňuje výsledky mnoha klinických patologických testů a zkresluje interpretaci.
• In vivo intravaskulární hemolýza: U zvířat existují různé příčiny intravaskulární hemolýzy, včetně oxidačního poškození a erytroparazitů. Ty mohou lyzovat červené krvinky v cirkulaci, což vede k hemoglobinemii a hemoglobinurii. Protože hemoglobin může způsobit poškození ledvinných tubulů (buď přímou cytotoxicitou, nebo vazbou oxidu dusnatého, což způsobuje hypoxickou tubulární nekrózu), mají hemoglobinemie a hemoglobinurie závažné patologické důsledky, včetně akutního selhání ledvin. Proto je zásadní rozlišovat mezi arteficiální (v zkumavce) hemolýzou a skutečnou intravaskulární hemolýzou in vivo. To vyžaduje posouzení pacienta (na příčinu intravaskulární hemolýzy), znalost odběru vzorku (obtížný odběr se střihem krve může vést k hemolýze červených krvinek) a manipulace s ním (předkládání vzorků uprostřed zimy bez ochrany před chladem) a dokumentaci hemoglobinurie (musí být odlišena od hematurie), která se objeví pouze při hemolýze in vivo. Všimněte si, že některá zvířata s akutní intravaskulární hemolýzou mohou mít normální hematokrit, takže při rozlišování mezi skutečnou hemolýzou in vivo a artefaktem by se nemělo spoléhat na přítomnost nebo nepřítomnost anémie. Mezi příčiny intravaskulární hemolýzy patří:
  • 

    Ghost cells in a horse with oxidant injury due to red maple leaf toxicity.

    Oxidanty: Zinkové penízky u psů, cibule u psů a koček (dětská výživa na bázi cibule), naftalenové kuličky proti molům (psi), skunkové pižmo (psi, pandy), červené javorové listy (koně), otrava mědí (ovce). Excentrocyty a Heinzova tělíska podporují přítomnost oxidačního poškození RBC v tomto prostředí. Heinzova tělíska lze snadno identifikovat v přízračných RBC.

  • Paraziti: Babesia species.
  • Bakterie: Klostridiové toxiny, Leptospira.
  • Jedy:
  • Metabolické stavy: Hadí jedy, včelí žihadla (mellitin).
  • Metabolické stavy: DMSO, fenothiazinové drenáže (koně), vitamin K (psi), propofol (psi).

Související odkazy

• Testy na železo a erytroparazity (vyšetření krevního nátěru), které nabízí Laboratoř klinické patologie v Diagnostickém centru zdraví zvířat na Cornellově univerzitě, včetně železa, celkové vazebné kapacity železa a procentuální saturace transferinu.