Celoživotní maximální pojistné plnění

Celoživotní maximální pojistné plnění je maximální částka v dolarech, kterou pojišťovna vyplatí během vašeho života za jiné než základní zdravotní služby.

Doložky o celoživotním maximálním pojistném plnění obsažené ve zdravotních pojistkách se nevztahují na základní služby. Ačkoli mnoho typů pojistných smluv používá celoživotní maximální plnění, například pojištění dlouhodobé péče a zubní pojištění, celoživotní maximální plnění je obecně spojeno se zdravotním pojištěním.

Změny celoživotního maximálního plnění od přijetí zákona Obamacare neboli zákona o dostupné péči (ACA)

Zákon ACA, známý také jako zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA) nebo Obamacare, zrušil doložky o celoživotním maximálním plnění v pojistných smlouvách zdravotního pojištění, pokud se týkají základních služeb.

* Jediné výjimky ze zákonů jsou, pokud jde o zdravotní plány, které mají status grandfathered. V těchto případech by vás pojišťovna musela informovat o tom, zda máte grandfathered plán.

Žádné doživotní maximum plnění u základních služeb ve zdravotním pojištění

Od roku 2010 platí, že smlouvy vydané nebo obnovené po 23. září 2010 nemusí mít žádné doživotní maximum plnění. Legislativa zákona o dostupné péči také odstraňuje možnost zdravotních pojišťoven stanovit roční maximum na základní služby

To zásadně změnilo zdravotní pojištění, protože to znamená, že lidé nyní mohou mít přístup k neodkladné lékařské péči a ošetření, aniž by se museli obávat překročení limitu. Je však třeba poznamenat, že to podléhá definicím pojišťoven o tom, co jsou základní služby. To, co se jednotlivci může zdát nezbytné, nemusí být podle definice zákona za takové považováno.

Následující seznam obsahuje příklady nezbytných služeb:

• Ambulantní služby pro pacienty, pohotovostní služby
• Hospitalizace
• Těhotenství, mateřství, a péče o novorozence
• Služby v oblasti duševního zdraví a poruch způsobených užíváním návykových látek
• Rehabilitační služby a zařízení
• Laboratorní služby
• Preventivní a wellness služby a léčba chronických onemocnění
• Pediatrické služby, včetně péče o ústní dutinu a zrak

Zdravotní pojištění, které může mít celoživotní maximální plnění nebo maximální roční plnění

Pojištění zubů a zraku zahrnuté v plánech zdravotní péče může mít roční maximální plnění a celoživotní maximální plnění. Ačkoli je péče o ústní dutinu a zrak považována za nezbytnou pro děti, u dospělých se za nezbytné služby nepovažují.

Liší se celoživotní maximální dávky v jednotlivých státech?

Celoživotní maximální dávky na základní služby nejsou povoleny v žádném státě*. Od roku 2010 a nové legislativy* neexistují nikde ve Spojených státech ustanovení o doživotních maximálních dávkách nebo ročních maximálních dávkách pro základní služby. Celoživotní maximální dávky u nepodstatných služeb se mohou v jednotlivých státech a také u jednotlivých plánů zdravotního pojištění lišit.

Dražší plány mohou poskytovat větší krytí, proto je důležité se před výběrem plánu zdravotního pojištění nejen poohlédnout po cenách, ale také porovnat položky, jako jsou maximální dávky (roční i celoživotní) u jednotlivých plánů.

Nižší celoživotní maximální plnění na nepotřebné služby by vás mohlo dlouhodobě stát podstatně více, pokud byste po dosažení ročního nebo celoživotního maxima nakonec platili léčebné výlohy ze své kapsy.

Jak se může uplatnit celoživotní maximální plnění

Jedinec by měl znát celoživotní maximální plnění ve svém plánu zdravotního pojištění a vědět, na jaké služby se může vztahovat.

Příklad: Linda obdržela telefonát od své zdravotní pojišťovny, že se blíží vyčerpání jejího celoživotního maximálního plnění. Pojišťovna jí vysvětlila, že jakmile dosáhne svého celoživotního maximálního plnění, nebude jí již hradit náklady na jinou než nezbytnou léčbu nebo léky, protože na její pojistné plnění již nebude nárok.

Jsou celoživotní maximální plnění problémem?

Vždy byste se měli seznámit s pojistnými limity a výlukami svého zdravotního pojištění. Celoživotní nebo roční maximální plnění jsou zájmem každého pojištěnce, protože udávají, ve kterém okamžiku přestává vaše pojištění hradit zdravotní služby a náklady padají na vás. Od přijetí zákona o dostupné zdravotní péči se však obavy z celoživotního maximálního plnění snížily, protože se již nevztahují na základní služby.

Definice základních služeb a role, kterou nová legislativa sehrála v pomoci lidem se zdravotním pojištěním získat spravedlivou a přiměřenou ochranu, rozhodně změnila míru obav v tomto aspektu krytí zdravotního pojištění.

Dostup k základním službám bez omezení, jako jsou maximální celoživotní dávky, podstatně zlepšuje kvalitu života, kterou mohou pojištěnci mít, a dávky, které dnes lidé dostávají, na rozdíl od doby před reformami v roce 2010.

Poznání krytí v rámci zdravotního plánu vám může pomoci vybrat nejlepší zdravotní pojištění pro vaši situaci. Více informací o různých způsobech výběru vhodného zdravotního plánu pro vás a vaši rodinu najdete v článku 10 způsobů, jak si udržet zdravotní péči a pojištění cenově dostupné.