1. Snímek fundu pravého oka našeho pacienta.
Pětašedesátiletý muž bílé pleti se dostavil na oční kliniku státního nápravného zařízení se stížností na „chyby“ ve vidění levého oka. K tomu docházelo asi tři týdny; fotopsii popíral. V pacientově systémové anamnéze byla významná hypertenze, srdeční problémy (prodělal dvě výměny chlopní) a diabetes 2. typu, který byl kontrolován perorálními léky.
V jeho oční anamnéze byla významná „dlouhotrvající“ slepota pravého oka.
Při dalším dotazování na tuto dlouhotrvající slepotu jsme se dozvěděli, že před 15 lety pacient navštívil sítnicového specialistu, který mu řekl, že má na oku „pihu“. Uvedl, že na pravé oko přestal vidět asi před 10 lety, ale od této návštěvy před 15 lety specialistu nenavštívil.
Diagnostické údaje
Při vyšetření byla zraková ostrost pacienta pouze na světelné vnímání O.D., a 20/25 O.S. Zornice měřily 4 mm O.D. a 3 mm O.S. a byly kulaté a reaktivní, s aferentním defektem 3+ O.D. Hodnocení předního segmentu bylo pozoruhodné pro nukleární sklerotickou kataraktu. Provedli jsme vyšetření rozšířeného fundu a zjistili jsme, že hlavní potíže pacientky jsou způsobeny zadním odchlípením sklivce O.S., které způsobuje hustou centrální sklivcovou synerézu. Na tomto oku jsme nenašli žádné zlomy sítnice ani nic jiného klinicky významného.
Dilatační vyšetření fundu jeho pravého oka odhalilo velkou vyvýšenou lézi o velikosti přibližně 12 průměrů disku, která se táhla od – a včetně – temporálního terče zrakového nervu, přes temporální makulu až za horní arkádu. Měla šedobílou barvu a zdálo se, že v dolní části oka se nachází tekutina (obrázek 1).
Diagnóza
Předběžně jsme stanovili diagnózu choroidálního melanomu se serózním odchlípením sítnice a dokumentovali ji snímky fundu.
Léčba a následná péče
Pacienta jsme předali k dalšímu vyšetření a léčbě personálnímu oftalmologovi zařízení. Přibližně o dva týdny později jej oftalmolog navštívil a provedl fluoresceinový angiogram a ultrazvukové vyšetření A a B-skenem. Interpretační zprávy k těmto procedurám byly poměrně primitivní; uváděly, že snímky A a B odhalily „pevný útvar“ a fluorescein ukázal, že útvar byl brzy naplněn barvivem a pak pomalu mizel. Po těchto vyšetřeních oftalmolog položil diferenciální otázku maligního melanomu nebo disociformní makulární degenerace. Odeslal pacienta ke specialistovi na sítnici, který ho navštívil jen několik dní po konzultaci s oftalmologem.
Specialista na sítnici okamžitě diagnostikoval choroidální melanom a ještě téhož dne poslal pacienta ke specialistovi na okuloplastiku, aby s ním projednal léčbu. Výsledky diagnostických vyšetření od sítnicového specialisty a okuloplastického specialisty jsme v dokumentaci pacienta neměli k dispozici. Bylo také nařízeno CT břicha s kontrastem a rentgen hrudníku.
Pacient a okuloplastik se rozhodli pro léčbu enukleací a pacient byl naplánován na operaci v následujícím týdnu. Enukleace byla úspěšná, pacientka však bohužel měla potíže s anestezií a dva dny po enukleaci zemřela. CT břicha a rentgenové snímky hrudníku ještě nebyly dokončeny.
Diskuse
Choroidální melanomy jsou relativně vzácné, s incidencí přibližně pět až šest případů na milion obyvatel, což odpovídá přibližně 1 400 případům ve Spojených státech ročně.1,2 Vyskytují se převážně u dospělých (s vrcholem kolem 55. roku života), obvykle nejsou familiární a ve většině věkových skupin vykazují mírnou predilekci mužů.1,3,4 Vyskytují se převážně u osob světlé pleti s modrou nebo zelenou duhovkou, vzácně se vyskytují u černochů nebo Asiatů.1,4
Pacienti s choroidálními melanomy jsou často asymptomatičtí, ale mohou se projevovat zhoršeným viděním, poruchami zorného pole, plamínky, fotopsií nebo ve vzácných případech bolestí.4,5 Pokud se bolest objeví, je obvykle důsledkem sekundárního glaukomu nebo nekrózy nádoru; choroidální melanomy mohou také způsobovat bolest zasažením základních zadních ciliárních nervů, k tomu však dochází jen zřídka.3,5
Tyto léze jsou obvykle vyvýšené a mohou se jevit jako skvrnité, tmavě hnědé, matně šedé, šedozelené nebo žluté (amelanotické).4-6 Mohou mít tvar houby nebo kopule s překrvenými cévami uvnitř nádoru – tato konfigurace představuje 20 % choroidálních melanomů, které prorůstají Bruchovou membránou a pigmentovým epitelem sítnice (RPE).1,4,5
Choroidální melanomy často vykazují náhlou elevaci z cévnatky, subretinální tekutinu, oranžovou pigmentaci na povrchu léze a růst v čase.4 Subretinální tekutina s následným serózním odchlípením sítnice je důsledkem rozpadu RPE. Tato serózní odchlípení se často posouvají a může se zdát, že obsahují krev, pokud nádor pronikl přes Bruchovu membránu.5
Za oranžovou pigmentací stojí lipofuscin; tento pigment se skládá z proteinů, lipidů a malých chromoforů a hromadí se v RPE v důsledku degenerace buněk a neúplného rozkladu vnějších segmentů fotoreceptorů.6,7 Lipofuscin není specifický pro melanomy; může být také spojen s choroidálními névy nebo jinými benigními choroidálními nádory. Lipofuscin je však mnohem častěji pozorován u melanomů než u benigních protějšků.5
Další možné příznaky spojené s choroidálními melanomy zahrnují sklivcové hemoragie nebo pigmentované sklivcové buňky, drúzy na povrchu nádoru, choroidální neovaskulární membrány nebo dokonce proptózu, pokud nádor zasahuje do orbity.4
Diferenciální diagnózy
U melanotických a amelanotických choroidálních melanomů existuje nepřeberné množství diferenciálních diagnóz, které se liší na prognostickém kontinuu závažnosti.
– Hlavní diferenciální diagnózou jsou choroidální névy. Jsou to běžné, benigní melanocytární nádory a vyskytují se přibližně u 2-6,5 % bělošské populace.8-10 Nevi jsou obvykle břidlicově šedé a relativně ploché (tloušťka menší než 2 mm), ačkoli mezi malými melanomy a většími névy existuje významné překrývání velikosti.8,9 Stejně jako choroidální melanomy mohou i ony vykazovat překrývající drúzy nebo lipofuscin (obr. 2). Statisticky z každých 500 choroidálních névů jeden projde maligní transformací, pokud je sledován po dobu 10 let; odhadovaná roční míra maligní transformace je jedna z 8 845.6,9
2. Maligní transformace se vyskytuje u každého z 500 choroidálních névů. Choroidální névus s překrývajícími drúzami.
Existuje více známých rizikových faktorů pro takovou transformaci (viz „Maligní transformace.“).4,8 Nejdůležitější se zdá být počáteční tloušťka névu větší než 2 mm, ale velký průměr báze (větší než 7 mm) také naznačuje premalignitu névu.8,9 Nepřítomnost drúz je dobrým prognostickým ukazatelem.7
Zatímco choroidální melanomy mají tendenci růst relativně rychle, choroidální névy se mohou zvětšovat pomalu po dobu několika let, což nemusí nutně znamenat maligní transformaci. Takový nemaligní růst je častější u mladších pacientů a má tendenci se s věkem stabilizovat.11 Pomalý růst choroidálních névů tedy není vždy známkou malignity, zejména u mladších pacientů bez dalších rizikových faktorů.11
Zajímavé je, že pigmentové choroidální léze, u nichž není přítomen žádný z výše uvedených rizikových faktorů, mají 3% pravděpodobnost růstu během pěti let; takové léze jsou obvykle choroidální névy.9 Přítomnost jednoho z výše uvedených faktorů s sebou nese 38% pravděpodobnost růstu a více než 50% pravděpodobnost růstu existuje, pokud jsou přítomny dva nebo více rizikových faktorů.9 Relativní riziko růstu se vyšplhá z 1,9násobku na 27,1násobek v případě přítomnosti jednoho oproti všem pěti rizikovým faktorům.9
– Choroidální metastáza označuje nádor, který se do cévnatky rozšířil hematogenní cestou z primárního zhoubného nádoru v jiné části těla. Nejedná se tedy o primární nádory jako choroidální melanom – nejčastěji se jedná o metastázy z karcinomu prsu nebo plic. Tyto léze mají obvykle kopulovitý tvar a krémově žlutou barvu a často způsobují odchlípení sítnice. Choroidální metastázy jsou často bilaterální nebo multifokální a na rozdíl od amelonatických melanomů nevypadají houbovitě.1
– Vrozená hypertrofie RPE se projevuje jako jednotlivé nebo multifokální, tmavě pigmentované, ploché léze, často s hypopigmentovanými lakunami. Jsou benigní, obvykle se časem nemění a nevyžadují žádnou léčbu.1
Vzniklé serózní odchlípení sítnice a elevace sítnice sekundárně při exsudativní věkem podmíněné makulární degeneraci (VPMD) představuje další diferenciál pro choroidální melanom. AMD může vykazovat subretinální krvácení, lipidovou nebo kalnou exsudaci, špinavě šedý nebo žlutý makulární edém, choroidální záhyby, odchlípení pigmentového epitelu nebo disciformní zjizvení.1 Fluoresceinová angiografie pomáhá při odlišení těchto stavů.
3. Melanocytomy jsou tmavě pigmentované a nacházejí se na optickém disku nebo v jeho okolí.
– Melanocytomy jsou tmavě pigmentované a nacházejí se na optickém disku nebo v jeho okolí (obrázek 3). Na rozdíl od melanomů jsou vrozené a často se vyskytují u jedinců s tmavým pigmentem. Obvykle jsou neaktivní, ale mohou růst a vzácně se vyvinou v melanomy.1
– Choroidální hemangiomy jsou benigní dilatace choroidálních cév a jsou často spojeny se Sturgeovým-Weberovým syndromem. Vypadají vyvýšeně a mají červenooranžovou barvu. Stejně jako choroidální melanomy mohou vyvolat serózní odchlípení sítnice.1
– Choroidální hematomy jsou žlutooranžové plakoidní útvary. Zajímavé je, že jsou tvořeny zralou kostní tkání. Mohou umožnit vznik choroidální neovaskularizace a subretinálního krvácení. Díky velmi charakteristickým rysům je lze snadno odlišit od choroidálních melanomů pomocí ultrasonografie nebo CT vyšetření.1
– Mezi další diferenciální znaky amelonotických nebo melanotických choroidálních melanomů patří odchlípení cévnatky, lymfom, metastatický karcinom, subretinální nebo sub-RPE hematom, lokalizovaný suprachoroidální hematom, nodulární zadní skleritida, reaktivní hyperplazie RPE nebo masivní glióza sítnice.4,5
Další vyšetření
Při diagnostice choroidálních melanomů mohou pomoci různé přístroje.
A- a B-scan ultrasonografie nejen pomáhá při diagnostice, ale může také poskytnout přesnější měření nádoru. Skenování A obvykle odhalí nízkou vnitřní odrazivost uvnitř nádoru; oscilace výšky ozvěn uvnitř léze může odpovídat pulzu pacienta, což naznačuje přítomnost intralezionální vaskularity.1,5
Skenování B ukazuje solidní masu s akusticky jasnou přední stranou s vnitřní a bazální temnotou; tvar průřezu je obvykle bikonvexní, ale může se jevit jako houbovitý. Může být také patrná choroidální exkavace a orbitální zastínění.1,5
Fluoresceinová angiografie obvykle ukazuje hyperfluorescenci cév nádoru a difuzní pozdní barvení.1 Fluoresceinový obraz však závisí mimo jiné na velikosti, tvaru, pigmentaci nádoru, integritě RPE a na tom, zda je přítomno odpovídající serózní odchlípení sítnice.5 Fluoresceinová angiografie nepřináší patognomonické známky choroidálního melanomu.3
U tohoto konkrétního pacienta byl choroidální melanom diagnostikován na základě fundoskopického vyšetření, ultrazvuku A a B a fluoresceinové angiografie (bez biopsie).
U tohoto pacienta samotný klinický obraz vysoce nasvědčoval – v podstatě jednoznačně – choroidálnímu melanomu. Měl čtyři z pěti výše uvedených rizikových faktorů malignity: tloušťka > 2 mm, subretinální tekutina, symptomy/ztráta zraku a umístění < 3 mm od disku zrakového nervu. Ačkoli rozměry melanotické léze na základě ultrazvukového vyšetření nejsou k dispozici, byla zjevně ztluštělá více než 2 mm a měla bazální průměr větší než 7 mm (všeobecně uznávaná horní hranice benigních névů).8,12
Navíc útvar vykazoval zjevně invazivní rysy, například zasahoval na disk zrakového nervu.8,12
Léčba a prognóza
Při nálezu podezřelé oční masy je důležité se pacienta zeptat, zda neprodělal nějakou oční operaci nebo úraz, zda neměl v anamnéze nádorové onemocnění nebo jakékoliv systémové příznaky nádorového onemocnění, jako je nechutenství, úbytek hmotnosti, celková únava, malátnost nebo nemoc. Ačkoli 98 % pacientů s choroidálními melanomy nemá v době stanovení diagnózy zjistitelné metastatické onemocnění, je třeba metastázy vyloučit.5 Nejvhodněji by se tím zabýval oční onkolog, proto by měl být takový pacient odeslán.
Testy zahrnují kompletní krevní obraz, jaterní enzymy, CT břicha, magnetickou rezonanci nebo ultrazvuk a rentgenový snímek hrudníku.4,5 U choroidálních melanomů je k dispozici několik možností léčby, mnohé z nich jsou však spojeny s vysokými riziky, proto musí ošetřující lékař při výběru vhodné léčebné metody pro každého konkrétního pacienta pečlivě zvážit mnoho proměnných. Několik faktorů, které je třeba zvážit, je velikost a umístění nádoru, stav metastáz, stav zraku postižených i nepostižených očí a věk a celkový zdravotní stav pacienta.5 V závislosti na těchto faktorech může být pozorování schůdným plánem léčby, pokud má pacient závažné souběžné zdravotní problémy, ale obecně se nedoporučuje.
Maligní transformace
Rizikové faktory maligní transformace choroidálních névů zahrnují:4
– Tloušťka > 2 mm.
– Subretinální tekutina.
– Přítomnost symptomů.
– Výrazný oranžový pigment překrývající lézi.
– Umístění < 3 mm od disku zrakového nervu.
*Pokud jsou přítomny dva nebo více faktorů, jedná se pravděpodobně o choroidální melanom.
Jednou z velmi agresivních léčebných metod je enukleace, která je však spojena se značnými riziky. Polovina pacientů léčených enukleací nakonec umírá na metastázy melanomu. O této invazivní možnosti léčby se častěji hovoří, pokud je postižené oko slepé, bolestivé, vykazuje postižení optického disku nebo pokud je nádor velmi rozsáhlý.5
Většina malých choroidálních melanomů se léčí lokálně destruktivní léčbou, jako je termoterapie, radioterapie nebo ozařování.12 K léčbě lze použít různé typy záření.4,5 Nejběžnější je plaková brachyterapie, při níž se využívá radioaktivní plaketa, která se přišije na povrch koule vně nádoru.
Tato metoda se častěji zkouší u menších nádorů, které jsou vzdáleny 3 a více průměrů disku od disku a fovey. Přibližně u 10 až 15 % takto léčených pacientů dojde po léčbě k lokální recidivě nádoru. Po léčbě zůstává zrak pacienta obvykle stejný jako před léčbou, ale existuje možnost, že se může zlepšit. Vidění však může být následně sníženo v důsledku sekundárních účinků, jako je radiační retinopatie, papilopatie optiku, katarakta nebo neovaskulární glaukom.
Fotokoagulaci lze vyzkoušet u malých nádorů (< tloušťka 3 mm, < bazální průměr 7 mm).4,5 Stejně jako při fotokoagulaci z jakéhokoli jiného důvodu vznikne ve fotokoagulovaných oblastech trvalý skotom. Lze použít i další laserové ošetření, včetně transpupilární termoterapie, která využívá infračervený laser s nízkým výkonem a dlouhou dobou působení.5,12 Tato technika může být použita v kombinaci s radioterapií plaku, ale neprokázala významné zlepšení lokální kontroly nádoru.13
Další, méně časté léčebné postupy zahrnují lokální resekci, fotodynamickou terapii nebo kryoterapii.4,5 Často se v rámci kombinovaného přístupu používá více léčebných postupů.
Prognóza pacientů s choroidálním melanomem je bohužel často špatná. Navzdory léčbě se u 30 % až 50 % pacientů nakonec vyvine metastatické onemocnění; dochází k němu přednostně do jater, ale také do plic, kostí, kůže, lymfatických uzlin nebo centrálního nervového systému.3,11,14 Stejný podíl pacientů zemře do 10 let od stanovení diagnózy, obvykle v důsledku metastatického šíření.3,11
Po metastazování je úmrtí téměř jisté.11 Nejčastěji se metastázy objevují do jednoho roku od stanovení diagnózy choroidálního melanomu, i když se mohou objevit až po letech. Se zvýšenou mortalitou koreluje několik faktorů, včetně větší velikosti melanomu, přední lokalizace, extrasklerálního rozšíření, prorůstání Bruchovou membránou, rozšíření do optického nervu, absence pigmentace a agresivního typu buněk a/nebo mitotické aktivity.3
Je zřejmé, že tomuto pacientovi se při první návštěvě optometrické kliniky nedostalo adekvátní péče, nicméně i přes příslušné doporučení po druhé návštěvě se šance na úspěšný výsledek výrazně snížily.
Ačkoli několikaměsíční zpoždění v odeslání nemuselo v tomto případě významně změnit výsledky, tato situace zdůrazňuje význam důkladné anamnézy a účinné komunikace mezi lékařem a pacientem. Zdůrazňuje také význam vhodného odeslání a dalších vyšetření bez ohledu na „dlouhotrvající“ povahu stavu.
Ačkoli se prognóza pacientů s choroidálním melanomem může zdát bezútěšná, oční lékaři musí zahájit vhodnou léčbu ihned po objevení takové léze, aby zvýšili šance pacienta na pozitivní sekundární výsledky, včetně zachování zraku.
Dr. Weidmayer ordinuje se skupinou optometristů v Eye Center of Lenawee, P.C., ve městech Adrian a Brooklyn ve státě Mich.
1. Spaide RF. Onemocnění sítnice a sklivce. Vyd. 1. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:262-65.
2. Margo CE. Kolaborativní studie očního melanomu: přehled. Cancer Control (Kontrola rakoviny). 2004 Sep-Oct;11(5):304-9.
3. Garcia-Valenzuela E, Pons ME, Puklin JE, Davidson CA. Choroidální melanom EMedicine Ophthalmology. Medscape Reference. 24. června 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview. Přístup 17. srpna 2010.
4. Choroidální névus a maligní melanom cévnatky. In: Oční optika: Sborník příspěvků k problematice maligního melanomu: Srovnávací studie k problematice choroidey: Ehlers JP, Shah CP (eds). The Wills Eye Manual (Willsova oční příručka): Wills: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:330-3.
5. Augsburger JJ, Damato BE, Bornfeld N. Uveal Melanoma. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. Oftalmologie. 1. vyd. London: Mosby;1999:1052-63.
6. Jones WL. Ophthalmoscopy. In: Terry JE (ed). Ocular Disease: Detection, Diagnosis, and Treatment. Vyd. 1. Boston: Butterworth Publishers; 1984:155-57.
7. Materin MA, Raducu R, Bianciotto C, Shields CL. Fundus autofluorescence a nálezy optické koherentní tomografie u choroidálních melanocytárních lézí. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010 Jul;17(3): 201-6.
8. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N, Shaikh A. Size overlap between benign melanocytic choroidal nevi and choroidal malignant melanomas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2823-8.
9. Kaiserman I, Kaiserman N, Pe’er J. Dlouhodobé ultrazvukové sledování choroidálních névů a jejich transformace v melanomy. Br J Ophthalmol. 2006 Aug;90(8):994-8.
10. Mashayekhi A, Siu S, Shields CL, Shields JA. Pomalé zvětšování choroidálních névů: studie dlouhodobého sledování. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):382-8.
11. Onken MD, Worley LA, Tuscan MD, Harbour JW. Přesný, klinicky proveditelný test exprese více genů pro predikci metastáz u uveálního melanomu. J Mol Diagn. 2010 July;12(4):461-8.
12. Augsburger JJ, Correa ZM, Schneider S, et al. Diagnostická transvitreální aspirační biopsie tenkou jehlou malých melanocytárních choroidálních tumorů v kategorii névus versus melanom. Trans Am Ophthalmol Soc. (2002);100:225-34.
13. Sagoo MS, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Desková radioterapie juxtapapilárního choroidálního melanomu: kontrola nádoru v 650 po sobě jdoucích případech. Ophthalmology 2011 Feb;118(2):402-7.
14. Finger PT, Kurli M, Reddy S, et al. Whole body PET/CT for initial staging of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol. 2005 Oct;89(10):1270-74.
