CT srdce

Komputační tomografie srdce neboli CT srdce se rutinně provádí za účelem získání poznatků o srdeční nebo koronární anatomii, k detekci nebo diagnostice ischemické choroby srdeční (ICHS), k hodnocení průchodnosti koronárních bypassů nebo implantovaných koronárních stentů nebo k hodnocení volumetrie a srdeční funkce (včetně ejekční frakce).

Technika

Obvykle se provádí koronární CT angiografie (cCTA), protože obsahuje údaje o koronární a srdeční anatomii. Díky nedávným inovacím v posledních dvou desetiletích umožňují nové protokoly cCTA významné snížení dávky s uváděnými průměrnými dávkami pod miliSieverty. Každé vyšetření však musí být přizpůsobeno každému pacientovi v závislosti na jeho charakteristikách a klinické indikaci.

Skórování vápníku

Při hodnocení srdce z hlediska potenciální CAD se obvykle nejprve provede sekvence skórování vápníku bez zesílení, aby se posoudila kalcifikace koronárních tepen. Tato technika s nízkou dávkou umožňuje detekci kalcifikací koronárních tepen. Ačkoli tato technika neposkytuje žádné informace o potenciálních hemodynamicky relevantních stenózách, lze na jejím základě vypočítat Agatstonovo skóre. Vypočtené Agatstonovo skóre umožňuje včasnou stratifikaci rizika u pacientů s vysokým Agatstonovým skóre (>160), kteří mají zvýšené riziko závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE) 4.

Koronární CT angiografie

Na rozdíl od jiných CT angiografických vyšetření vyžaduje cCTA obvykle poměrně vysokou průtokovou rychlost pro injekci kontrastní látky, obvykle mezi 4 až 5 ml/sec skrze antecubitální žílu. Před vyšetřením se obvykle podávají beta-blokátory a sublingvální nitráty, aby se snížila srdeční frekvence, zabránilo arytmii a rozšířily koronární tepny.

Pro umožnění lepší kvality obrazu a snížení dávky se cCTA obvykle spouští pomocí EKG, aby se sekvence skenování přizpůsobila srdečnímu tepu pacienta.

Protokoly cCTA s EKG signalizací

Jedná se o zavedenou a robustní techniku, která funguje jako standardní akvizice spirálního CT. Po detekci srdečního rytmu pokrývá skenování celé srdce během několika srdečních cyklů. Získávají se tedy informace z různých fází srdečního cyklu, které lze využít. To je užitečné zejména pro cine-sekvence, které zobrazují pohyb srdce v průběhu celého srdečního cyklu. V současné době lze takové cine-sekvence vytvářet pouze z retrospektivně EKG řízených dat cCTA.

Ačkoli existuje několik technik pro úsporu dávky u retrospektivně EKG řízené cCTA (např. modulace trubice), tyto protokoly stále vedou k vyšší dávce záření než nově zavedené prospektivně EKG řízené protokoly. Zachovávají si však svůj klinický význam u pacientů s arytmií a pro volumetrii a funkční analýzu.

Protokoly prospektivně EKG řízené cCTA

Protože se CT srdce většinou provádí k hodnocení anatomie koronárních tepen, a nikoli funkční anatomie, bylo v posledních dvou desetiletích zavedeno několik inovací, které významně snižují radiační dávku z CT srdce.

Sekvenční akvizice

Tato technika (nazývaná také režim step-and-shoot) je založena na principu, že několik snímků získaných v různých srdečních fázích a anatomických oblastech srdce lze kombinovat pro rekonstrukci celého srdce.

Spirálová akvizice s vysokou roztečí

Dvouzdrojové CT skenery umožňují akvizici bez mezer s roztečí až 3,4, které nelze dosáhnout u běžných jednozdrojových CT skenerů. Spirálovou akvizici s vysokou roztečí lze provést za méně než jednu sekundu, a získat tak informace z jediného srdečního tepu. V kombinaci s iterativními rekonstrukčními technikami umožňuje spirální akvizice s vysokou roztečí snímků provádět CT srdce s dávkami pod miliSievertem.

Omezení prospektivně EKG řízených protokolů

Je třeba poznamenat, že všechny prospektivně EKG řízené protokoly jsou náchylnější ke zhoršení kvality obrazu v důsledku pohybových artefaktů. Proto by při volbě takového protokolu měla být tepová frekvence pacienta ideálně nižší než 65 tepů za minutu (bpm). Při spirální akvizici s vysokou frekvencí by měla být srdeční frekvence dokonce nižší než 60 tepů za minutu. Cenou za výrazné snížení dávky je tedy omezená populace pacientů, na které lze takové protokoly použít.

Postprocesing

Vzhledem k obvykle tortuózní anatomii koronárních tepen se obvykle vytvářejí zakřivené multiplanární rekonstrukce (MPR) nebo projekce maximální intenzity (MIP), které umožňují hodnocení koronárních lumin na specializovaném pracovišti. Na těchto snímcích lze hodnotit koronární stenózy a měřit zmenšení lumen.

Stále více sofistikovaných algoritmů a technik strojového učení umožňuje odhadnout frakční průtokovou rezervu.6

Indikace

• neinvazivní hodnocení anomálií koronárních tepen a dalších hrudních cév
• symptomatických pacientů s nízkou/střední pravděpodobností ischemické choroby srdeční (ICHS)
  • normální nebo neinterpretovatelné/neinterpretovatelné.diagnostické EKG
  • normální nebo nejednoznačné srdeční biomarkery
  • s mírným rizikem ne-akutní symptomatičtí pacienti bez známého srdečního onemocnění (mohou být schopni cvičit)
  • nízké riziko neakutní symptomatičtí pacienti bez známého srdečního onemocnění (pokud pacient nemůže cvičit nebo podstoupit zátěžový test)
• hodnocení průchodnosti koronárního bypassu (CABG)
• nově vzniklé srdeční selhání
  • bez předchozí anamnézy CAD, nízká/střední pravděpodobnost
  • snížená ejekční frakce
• předoperační posouzení koronárních tepen před nekoronárním kardiochirurgickým výkonem, pokud je střední riziko CAD
• nesouhlasné výsledky EKG a zobrazovacích metod. po zátěžovém zobrazovacím vyšetření
• nové nebo zhoršující se příznaky s minulým normálním zátěžovým zobrazovacím vyšetřením
• předoperační posouzení pro transkatetrovou implantaci aortální chlopně (TAVI/TAVR)

Její užitečnost je v některých situacích nejistá:

• vysoce pravděpodobná ischemická choroba srdeční
  • včetně neakutních symptomatických pacientů bez známého srdečního onemocnění
• akutní bolest na hrudi nejasné příčiny
• vyhodnocení koronárních stentů >3 mm

Kontraindikace

V některých situacích není indikována:

• pokud pacient prodělává akutní infarkt myokardu (srdeční příhodu)
• vyšetření asymptomatických pacientů s nízkým ažstředním rizikem CAD
• vyhodnocení koronárních stentů <3 mm
• vyhodnocení asymptomatických pacientů po CABG (<5 let) a po stentu (<2 roky)

Viz také

• Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS)

.