Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Červen 2017

TIPY PRO ŘEŠENÍ KVALITY PRO HOSPIC U PACIENTŮ S CHOPN

• Nezapomeňte, že pacienti s pokročilou CHOPN jsou kandidáty na hospicovou péči. V současné době je hospicová péče u CHOPN využívána nedostatečně, pouze asi 30 % lidí, kteří zemřou na CHOPN, se před smrtí dočká hospicové péče.
• Začněte diskutovat o péči na konci života, jakmile pacient prokáže nálezy pokročilé CHOPN (tabulky 1 & 2).
• Znáte specifická kritéria způsobilosti pro hospic pro pacienty s CHOPN (tabulka 3). Splnění těchto kritérií činí pacienta způsobilým pro hospicovou péči hrazenou z prostředků Medicare, i když si nejste jisti, že pacient do 6 měsíců zemře.

Chronické plicní onemocnění je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí starších dospělých ve Spojených státech. Každý rok zemře více než 140 000 starších Američanů na přímé komplikace chronického plicního onemocnění a dalších 70 000 (z nichž mnozí mají chronické plicní onemocnění) zemře na chřipku a jiné infekce dolních cest dýchacích. Naprostá většina těchto osob s chronickým plicním onemocněním má chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). V roce 2015 zemřely na CHOPN celosvětově více než 3 miliony lidí, což představuje 6 % všech úmrtí v tomto roce. Lidé umírající na CHOPN často pociťují obtížné a nepříjemné příznaky, které vedou k úzkosti a panice. Běžně mají invalidizující respirační příznaky včetně těžké dušnosti, omezené tolerance aktivity a nezvladatelného kašle. Obvykle jsou také závislí na kyslíku, trpí anorexií s úbytkem hmotnosti a kachexií a stávají se závislými na druhých.

Přestože osoby umírající na CHOPN v konečném stadiu potřebují paliativní péči, pouze 30 % těchto osob se před smrtí dočká hospicové péče. Péče u pokročilého onemocnění je často suboptimální a nedostatečně koordinovaná, přičemž pacienti před smrtí trpí v průměru 14 symptomy plus psychologickými a informačními problémy. Navíc existují výrazné rozdíly v míře využívání hospiců napříč USA, přičemž počet hospiců ve státech s nejvyšší mírou využívání (Arizona, Colorado a Florida) je více než třikrát vyšší než ve státech s nejnižší mírou využívání (Aljaška, Maine, Jižní Dakota, Wyoming). Podobně v Anglii je nemocnice běžným místem úmrtí pacientů s CHOPN, zatímco úmrtí v rámci hospice tvoří méně než 1 %. Není jasné, proč je míra využívání hospiců u pacientů s CHOPN tak nízká, ale nabízí se několik vysvětlení. Nejdůležitějším z nich může být to, že jen málo pacientů s těžkou CHOPN diskutovalo se svým lékařem o plánování konce života. Navíc mnoho pacientů a lékařů nevnímá CHOPN jako nevyléčitelnou nemoc. K tomu může přispívat i nedostatečná informovanost lékařů o tom, že pacienti s chronickými onemocněními, jako je CHOPN, mají nárok na hospicovou péči.

Mezi další důvody patří nedostatečná informovanost o tom, že pacienti zařazení do hospice mohou pokračovat v léčbě CHOPN, a obtížnost stanovení přesného odhadu očekávané délky života u pacientů s CHOPN.

Faktem však je, že hospic se svým silným interdisciplinárním přístupem prokazatelně zlepšuje kvalitu života pacientů v konečném stadiu respiračních onemocnění, jako je CHOPN. Konkrétní paliativní léčbou příznaků pozdního stadia CHOPN se zabýváme v jiném vydání časopisu Elder Care. V tomto čísle se zabýváme nutností zvážit zapojení hospice do péče o tyto pacienty a požadavky stanovenými pro získání takové péče v rámci dávky Medicare část A.

Kdy zvážit hospicovou péči u CHOPN

U CHOPN je obtížné určit prognózu. Lékaři jsou často „prognosticky paralyzováni“ a rozhovory s pacienty o konci života mohou odkládat. I když je péče o pacienty na konci života vhodným tématem k diskusi se všemi pacienty, bylo navrženo několik faktorů, které by měly tuto diskusi vyvolat u pacientů s těžkou CHOPN. Jedním z faktorů je jednoduše to, že by lékaře nepřekvapilo, kdyby pacient s CHOPN během následujících 6-12 měsíců zemřel. Dalším faktorem je, pokud pacientovy příznaky již nereagují na současnou léčbu. Lékař by měl zvážit odeslání pacienta s CHOPN do hospice, pokud se u něj vyskytuje některý z příznaků uvedených v tabulce 1.

Tabulka 1. Klinické charakteristiky, které by měly být podnětem k odeslání pacienta s CHOPN do hospice

• Přetrvávající dušnost navzdory optimální medikamentózní léčbě
• Neschopnost opustit dům navzdory adekvátní rehabilitaci
• Zvýšená frekvence hospitalizací v nemocnici hospitalizací
• Omezené zlepšení příznaků po propuštění
• Nezáměrný úbytek hmotnosti
• Zvýšená únava a denní somnolence

Další klinické charakteristiky, které opravňují ke zvážení hospitalizace, jsou uvedeny v tabulce 2. Všimněte si však, že žádný z těchto faktorů není vysoce přesný pro předpověď délky přežití. Jsou pouze připomínkou potřeby diskutovat o péči na konci života.

Tabulka 2. Klinické charakteristiky, které by měly vyvolat diskusi o péči na konci života u pacientů s CHOPN*
Závislost na kyslíku	Jedna nebo více hospitalizací pro CHOPN v posledním roce
FEV1 < 30 % predikovaných	Ztráta hmotnosti, kachexie nebo snížený funkční stav Komorbidní stavy, které by mohly zkrátit délku života
Věk nad 70 let
* Převzato z Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Kritéria způsobilosti pro hospic

Pokud účastník programu Medicare splňuje určitá kritéria způsobilosti (tabulka 3), je hospicová péče dávkou hrazenou z části A programu Medicare. Existují jak obecná kritéria způsobilosti pro hospic, tak podpůrná kritéria způsobilosti pro konkrétní onemocnění.

Obecné podmínky způsobilosti pro hospic

Existují dvě obecné podmínky způsobilosti pro hospic, které většina lékařů zná. Jedním z nich je, že lékař musí potvrdit, že očekávaná délka života pacienta je 6 měsíců nebo méně, pokud nevyléčitelné onemocnění probíhá normálně. Druhým je, že by měly existovat konkrétní klinické nálezy a další dokumentace, které tuto prognózu podporují.

Podmínky způsobilosti pro hospic specifické pro danou nemoc

Problém u CHOPN spočívá v tom, že neexistují žádná pevná kritéria, která by s vysokou mírou jistoty předpovídala očekávanou délku života. Nicméně panuje obecná shoda, že kritéria uvedená v tabulce 3 jsou přiměřenými prediktory toho, že pacient s CHOPN je v terminálním stadiu onemocnění.

K tomu, aby byly splněny tyto požadavky na oprávněnost k léčbě v rámci systému Medicare, musí být přítomna kritéria 1, 2 a 3. Přítomnost kritérií 4 a/nebo 5 poskytují podpůrné doklady. Za určitých okolností mohou mít pacienti nárok na hospicovou péči, i když tato kritéria nesplňují. U takových pacientů obvykle dochází k rychlému zhoršení funkčního stavu nebo mají komorbidity, které odpovídají očekávané délce života kratší než 6 měsíců.

Tabulka 3. Kritéria způsobilosti pro hospic specifická pro danou nemoc u pacientů s CHOPN
Požadovaná kritéria (musí být přítomny 1-3)
	Závažné chronické plicní onemocnění doložené v bodě A i B
	A. Vyřazující dušnost v klidu, špatně nebo nereagující na bronchodilatancia, která má za následek sníženou funkční kapacitu (např. jako existence od lůžka k židli, únava a kašel). Dokumentace FEV1, po bronchodilataci < 30 % predikované hodnoty, je objektivním důkazem invalidizující dušnosti, ale měření FEV1 není podmínkou
	B. Progrese konečného stadia plicního onemocnění, doložená rostoucím počtem návštěv na pohotovosti nebo hospitalizací pro plicní infekce a/nebo respirační selhání nebo rostoucím počtem návštěv lékaře doma. Dokumentace sériového poklesu FEV1 > 40 ml/rok je objektivním důkazem progrese onemocnění, prokázání klesající FEV1 není podmínkou
	Hypoxemie v klidu na pokojovém vzduchu, prokázaná PO2 ≤55 mmHg nebo saturace kyslíkem ≤88 % na doplňkovém kyslíku stanovená buď pomocí hladiny arteriálních krevních plynů nebo monitorů saturace kyslíkem, nebo hyperkapnie prokázaná PCO2 ≥50 mmHg
	Pravé srdeční selhání v důsledku plicního onemocnění (cor pulmonale), a ne v důsledku onemocnění levého srdce nebo valvulopatie
Podpůrná kritéria
	Nezáměrný progresivní úbytek hmotnosti >10 % těla hmotnosti během předchozích 6 měsíců
	Restingová tachykardie > 100 tepů/min

Reference a zdroje

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geografické rozdíly ve využívání hospiců ve Spojených státech v roce 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Paliative and end-of-life care for patients with severe COPD [Paliativní péče a péče na konci života u pacientů s těžkou CHOPN]. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Komunikace mezi pacientem a lékařem o péči na konci života u pacientů s těžkou CHOPN. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. End-of-life-care for COPD patients [Péče o pacienty s CHOPN v závěru života]. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Rámec zlatých standardů pro péči v závěru života.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? Čtrnáctiletá populační studie trendů a souvisejících faktorů. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Světová zdravotnická organizace. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Geneva: WHO; 2015.

Interprofesionální péče zlepšuje výsledky péče o seniory s komplexními zdravotními problémy

Elder Care Editors: Šéfredaktor: MUDr: Barry D Weiss, MD; zástupce šéfredaktora: MUDr: Mindy Fain, MD
Národní redakční rada: MUDr: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Meziprofesní spolupracující redaktoři: Mgr: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Vydal: MUDr: (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Tento projekt byl podpořen Úřadem pro zdravotní zdroje a služby (HRSA) Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS) v rámci grantu číslo U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Tyto informace nebo obsah a závěry jsou dílem autora a neměly by být vykládány jako oficiální stanovisko nebo politika HRSA, HHS nebo vlády USA, ani by z nich neměla být vyvozována jakákoli podpora ze strany HRSA, HHS nebo vlády USA.