Eosinofilní gastroenteritida: Přehled vzácného a léčitelného onemocnění gastrointestinálního traktu

Abstrakt

Eosinofilní gastroenteritida je vzácné onemocnění gastrointestinálního traktu charakterizované křečovitou bolestí břicha, nevolností, zvracením, průjmem, gastrointestinálním krvácením a hubnutím spojeným s periferní eozinofilií vedoucí k eozinofilním infiltrátům v žaludku a střevě, obvykle u pacienta s předchozí anamnézou atopie. V tomto článku popisujeme naše setkání s 59letou ženou, která se dostavila se silnými bolestmi břicha, nevolností, zvracením a úbytkem hmotnosti, u níž bylo provedeno rozsáhlé vyšetření včetně horní endoskopie s biopsií, jehož výsledkem byla diagnóza eozinofilní gastroenteritidy. Pacientka byla nakonec léčena perorálním prednisonem po dobu tří týdnů s úplným vymizením příznaků.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Úvod

Eozinofilní gastroenteritida (EGE) je vzácné gastrointestinální onemocnění charakterizované křečovitou generalizovanou bolestí břicha, nevolností, zvracením, průjmem, krvácením z trávicího traktu a úbytkem hmotnosti nebo různými kombinacemi výše uvedených příznaků. Etiologie onemocnění zůstává neznámá. Obvykle se vyskytuje u pacientů s atopií v anamnéze. Onemocnění může postihnout kteroukoli část gastrointestinálního traktu, ale nejčastěji jsou postiženy žaludek a tenké střevo. Může se vyskytnout izolovaná eozinofilní ezofagitida nebo kolitida, ale ty nejsou v tomto článku diskutovány. EGE je spojena s periferní eozinofilií vedoucí k eozinofilním infiltrátům v různých vrstvách žaludku a střeva. Klinický obraz se může lišit v závislosti na místech a hloubce postižení gastrointestinálního traktu. Zobrazovací metody hrají v podpoře diagnózy jen velmi malou roli, a proto je nutný vysoký stupeň klinického podezření. Diagnóza je obvykle potvrzena horní endoskopií a mikroskopií, která prokáže více než 20 eozinofilů na pole velké síly ve spojení s periferní eozinofilií a absencí sekundární příčiny eozinofilie. Ačkoli se onemocnění může v některých případech po léčbě steroidy vrátit, většina pacientů reaguje na léčbu steroidy s úplným vymizením příznaků. Naše zkušenosti s tímto pacientem ukazují, že včasná diagnóza povede k úplné léčbě, čímž se zabrání zbytečným zákrokům a pomůže zlepšit celkový zdravotní stav pacienta.

Klinický průběh

Představujeme 59letou bělošku s anamnézou astmatu, nosních polypů, citlivosti na aspirin (Samterova triáda), sarkoidózy a pankreatitidy přijatou s 2 týdny trvajícími bolestmi břicha, nevolností a nezvladatelným zvracením, průjmem a úbytkem hmotnosti. Několik týdnů před prezentací podstoupila desenzibilizaci na aspirin s přibližně 4 týdny stupňující se dávkou aspirinu (81, 162, 325 a 650 mg, stupňující se každý týden). Během čtvrtého týdne desenzibilizace užívala aspirin 650 mg dvakrát denně po dobu 1 dne a objevily se u ní silné bolesti břicha, nevolnost, zvracení a neschopnost tolerovat jakoukoli stravu a následně byla přijata k dalšímu vyšetření.

Byla vedena pro předpokládanou akutní pankreatitidu vyvolanou aspirinem s lipázou 353 U/l a mírně dilatovaným žlučovým stromem na ultrazvuku břicha. Byla u ní zjištěna kopřivka a aspirin jí byl vysazen. S tím souviselo i mírné zvýšení jejího absolutního počtu eozinofilů na 3 600 buněk/μl i po vysazení inkriminovaného léku, normocytární mírná anémie s Hb 11,1 g/dl, albuminem 2,3 g/dl, celkovým bilirubinem 1,4 a normálními hodnotami AST a ALT (tabulka 1). Byla konzultována gastroenterologie, kde podstoupila CT břicha, MRCP, sérii vyšetření horní části gastrointestinálního traktu a vyšetření vyprazdňování žaludku, které byly až na mírné opožděné vyprazdňování žaludku bez pozoruhodností. Pacientka se klinicky zlepšila a poté byla propuštěna s plánem ambulantního vyšetření periferní eozinofilie.

O týden později se u pacientky opět objevily silné bolesti břicha, nevolnost, zvracení a průjem a musela se vrátit na pohotovost. Rovněž uvedla, že za poslední 4 týdny zhubla přibližně o 7 kg. Během tohoto přijetí byly její vitální funkce následující: teplota 98,9 °F, srdeční frekvence 103 tepů/min, krevní tlak 139/92 mm Hg a saturace kyslíkem 95 % na pokojovém vzduchu. Její fyzikální vyšetření bylo významné pouze pro kachexii a citlivost epigastria bez odrazu nebo hlídání. Pertinentní laboratorní vyšetření při přijetí ukázala: počet bílých krvinek 13,8 × 103, hemoglobin 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absolutní počet eozinofilů 13 600 buněk/μl (72 %), albumin 2,0, normální jaterní testy a normální hladinu lipázy (tabulka 1). Opět byla konzultována gastroenterologie. Byla jí provedena EGD, která prokázala mírnou difuzní gastritidu v celém žaludku a středně těžkou až těžkou duodenitidu s erytematózní sliznicí a edematózními klky. Vícenásobné bioptické vzorky prokázaly středně těžkou eozinofilní infiltraci ve sliznici žaludku s podobným nálezem ve sliznici duodena. Duodenální biopsie prokázala až 84 eozinofilů na jedno pole velké síly (norma <10 eozinofilů), což vysoce svědčilo pro EGE (obr. 1). Nebyla pozorována žádná invaze do svalové nebo subserózní vrstvy. Během vyšetření pro hypereozinofilii byla zjištěna zvýšená hladina IgG4 a bylo zajištěno hematologické i revmatologické konzilium pro posouzení Churg-Straussovy vaskulitidy a hematologické malignity. Podstoupila biopsii kostní dřeně, která prokázala mnoho atypických eozinofilů, pravděpodobně způsobených sekundárním procesem. Onkologové však doporučili odeslat chromozomální vyšetření, aby se ujistili, že žádná z buněk nevykazuje známky odpovídající leukemii, a toto vyšetření bylo následně negativní, včetně mutace BCR-ABL. Hypereozinofilní syndrom byl vzhledem k akutnímu až subakutnímu průběhu a vyššímu věku pacienta považován za nepravděpodobný. Vyšetření stolice na přítomnost vajíček a parazitů bylo negativní. Sérologie na Strongyloides byla rovněž negativní. Byla stanovena diagnóza hypereozinofilie vedoucí k akutnímu EGE.

U pacienta byla zahájena léčba prednisonem v dávce 30 mg denně. Po úvodní dávce steroidů se její stav klinicky výrazně zlepšil, zlepšily se bolesti břicha, nevolnost a zvracení a tolerovala dietu. Její absolutní počet eozinofilů klesl na <1000 a byla propuštěna na prednison 30 mg denně po dobu 2 týdnů s následným snižováním. Po 3 týdnech byla ambulantně sledována s úplným vymizením příznaků a váhovým přírůstkem asi 3 kg, normálním počtem eozinofilů a albuminem 3,0 g/dl. Poté zůstala po dobu 4 měsíců bez příznaků.

Diskuse

EGE je vzácné onemocnění gastrointestinálního traktu, které je charakterizováno křečovitou bolestí břicha, nevolností, zvracením, průjmem, gastrointestinálním krvácením a úbytkem hmotnosti spojeným s periferní eozinofilií vedoucí k eozinofilním infiltrátům v žaludku a střevě, obvykle u pacienta s předchozí anamnézou atopie . Výskyt tohoto onemocnění je vzhledem k jeho vzácnosti obtížné odhadnout. Od prvního popisu tohoto onemocnění Kaijserem v roce 1937 bylo v lékařské literatuře popsáno více než 280 případů. Toto onemocnění postihuje dospělé i děti. Mírně převažují muži a uvádí se, že se častěji vyskytuje u bělochů. V roce 1970 Klein et al. klasifikovali onemocnění podle anatomické lokalizace eozinofilní infiltrace v různých vrstvách střevní stěny – slizniční, muskulární a subserózní vrstvě. Definovali tři vzorce projevů onemocnění na základě příznaků a lokalizace i hloubky postižení eozinofilní infiltrací. Projevy se mohou lišit v závislosti na lokalizaci i hloubce a rozsahu postižení střevní stěny a obvykle mají chronický recidivující průběh. Podle hloubky postižení ji lze rozdělit na slizniční, svalový a serózní typ. Postižena může být kterákoli část gastrointestinálního traktu, nejčastěji je však postižen žaludek, dále tenké střevo a tlusté střevo. Bylo zaznamenáno i izolované postižení pankreatobiliárního systému . Etiologie a patogeneze nejsou dobře známy a většinou vycházejí z kazuistik. Mnoho pacientů má v anamnéze sezónní alergie, atopii, potravinové alergie, astma a zvýšené sérové hladiny IgE, které mohou silně naznačovat roli hypersenzitivních reakcí v patogenezi EGE . Malé množství eozinofilů je normálně přítomno ve sliznici jako obranný mechanismus hostitele, ale jejich přítomnost v hlubších vrstvách je téměř vždy abnormální. Přehled literatury rovněž naznačuje roli různých cytokinů (interleukin 3, interleukin 4, faktor stimulující kolonie granulocytárních makrofágů) a eotaxinu, které jsou produkovány eozinofily. Předpokládá se také, že potravinové alergeny mohou procházet sliznicí a hrát roli v lokálním náboru eozinofilů .

Pacienti mohou mít různé klinické příznaky podle místa a hloubky postižení. Slizniční forma, která je častější a vyskytuje se přibližně u 25-100 % případů, se obvykle projevuje bolestmi břicha, nevolností, zvracením, dyspepsií, průjmem, malabsorpcí, gastrointestinálním krvácením, enteropatií se ztrátou bílkovin a úbytkem hmotnosti. Muscularis forma (pozorovaná asi v 10-60 % případů) obvykle následuje po klinickém obraze obstrukčních příznaků způsobených pylorostenózou, obstrukcí žaludečního vývodu a vzácně intususcepcí. Subserózní forma, která je méně častá, se obvykle projevuje výrazným nadýmáním, exsudativním ascitem a nesrovnatelně vyšším počtem periferních eozinofilií než ostatní formy .

Laboratorní nálezy, které podporují diagnózu EGE, zahrnují mimo jiné periferní eozinofilii (v rozmezí 5 až 70 %), hypoalbuminémii, abnormální D-xylózový test, zvýšené množství tuku ve stolici, anémii z nedostatku železa, abnormální jaterní funkční testy, prodloužený protrombinový čas a zvýšené hladiny IgE v séru. Rychlost sedimentace erytrocytů je zřídka zvýšená . Bariové studie jsou obvykle abnormální u formy muscularis a mohou ukázat luminální zúžení a nepravidelnosti v distálním antra a proximálním tenkém střevě. Diagnostika vyžaduje vysoké klinické podezření a horní endoskopii s vícenásobnou biopsií z normálně a abnormálně vypadající sliznice (hlavně u slizniční formy), i když u muskulární a subserózní formy EGE může být nutná laparoskopická biopsie v celé tloušťce (obr. 1).

Diferenciální diagnóza kromě mnoha jiných možností zahrnuje střevní parazitární infekce (lze vyloučit vyšetřením stolice), primární hypereozinofilní syndrom (přetrvávající výrazná eozinofilie po dobu 6 a více měsíců, vzácně zahrnující gastrointestinální systém), malignity (karcinom žaludku, lymfom – vyloučeno laboratorně, imunohistochemií, biopsií) a vaskulitickou fázi Churg-Straussova syndromu . Úloha zobrazovacích metod v diagnostice EGE je velmi omezená, protože radiologické nálezy jsou nespecifické a u poloviny pacientů chybí. Endoskopie obvykle odhalí erytematózní, drolivou, někdy nodulární sliznici a vzácně ulcerace v žaludku. V proximálním tenkém střevě může být také difuzní enteritida s oploštělým povrchem sliznice. Vzácně se může objevit velká ulcerativní masa s obstrukcí. Nejčastějším histologickým nálezem je hyperplazie krypt a eozinofilní infiltrace v lamina propria. Mikroskopie obvykle ukazuje počet eozinofilů 20 a více na jedno silové pole (náš pacient měl 78 eozinofilů na jedno silové pole) .

Léčba je založena na závažnosti příznaků. Mírné příznaky se řeší pečlivým vyhledáváním podnětných potravinových alergenů, kontrolou léků a jejich vynecháváním, pokud jsou nalezeny. U většiny pacientů se vyskytují středně závažné až závažné příznaky. Kortikosteroidy jsou u těchto pacientů základem léčby. Obvyklá dávka prednisonu je 20-40 mg denně po dobu 2 týdnů s následným snižováním. Naprostá většina pacientů se při této léčbě zlepší a nevyžaduje další léčbu. Může však dojít k relapsu, který se léčí dlouhodobě nízkými dávkami steroidů (prednison 5-10 mg denně). Z dalších léků vykazují u některých pacientů pozitivní výsledky stabilizátory žírných buněk, antihistaminika a selektivní antagonista leukotrienových receptorů (montelukast) . Prezentace našeho případu ukazuje, že ačkoli je EGE vzácné onemocnění, vysoká míra klinického podezření, zejména u pacientů s anamnézou alergie a periferní eozinofilie, pomůže k včasné diagnóze a rychlé léčbě. Na druhou stranu, pokud se neléčí nebo se zcela přehlédne, může vést k dalšímu postižení hlubokých vrstev stěny gastrointestinálního systému a způsobit další komplikace, které mohou vyžadovat invazivní opatření, a tím ovlivnit kvalitu života.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů. Nebyla poskytnuta žádná grantová podpora.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace