STRASBURG — Brzy po narození onemocnělo první dítě Daniela a Rebeccy Stoltzfusových.
V obavách ze zápalu plic ji rodiče odvezli do nemocnice, kde později zemřela.
Testy odhalily jako příčinu úmrtí vzácné genetické onemocnění – těžkou kombinovanou imunodeficienci (SCID).
Toto onemocnění, dědičná porucha imunitního systému známá pod hovorovým názvem „nemoc bublinových chlapců“, se vyskytuje zhruba u jednoho ze 40 000 až 70 000 živě narozených dětí v USA,
Ale u Stoltzfusových je to jedna ku čtyřem. „Máme 12 dětí a tři z nich skončily s SCID,“ řekl Daniel Stoltzfus.
U Stoltzfusových, jejich dětí a tisíců jim podobných Amišů je tato šance dána staletími a má kořeny v něčem, čemu se říká „efekt zakladatele“.
Existuje na nepravděpodobném průsečíku náhody a záměrného plánování komunity:
Do Lancaster County, kde Stoltzfusovi žijí, přišli první Amišové ze Švýcarska mezi lety 1737 a 1767.
Snažili se vyměnit náboženské schizma v tehdejší Evropě za Pennsylvánii, nový ráj plánované tolerance Williama Penna.
A přestože následné izolované komunity umožnily náboženské sektě prosperovat a její praktiky se po generace v podstatě neměnily, představovaly biologická rizika, která se postupem času jen zhoršovala, protože populace se rozšiřovala, ale její genetický profil nikoli.
V současné době může více než 50 000 amišů z okresu Lancaster vysledovat svůj původ k pouhým 80 předkům, což je méně než desetina toho, kolik by tento počet činil mimo náboženskou komunitu za 250 let, tedy 10 generací od jejího založení.
Méně předků znamená větší sdílení genetického materiálu a případných genetických defektů – stejných, které jsou spojeny s potenciálně smrtelnými dědičnými chorobami, jako je SCID – v něm obsažených.
Místo toho genetické defekty, které se nevyskytují v populaci osadníků, zůstávají místně nepřítomné.
Jedná se o tzv. zakladatelský efekt, jehož důkazy byly nalezeny u amišské a mennonitské populace od Pensylvánie a Ohia až po kanadské Ontario.
V Lancasterském hrabství přitáhl výsledný výskyt některých dětských nemocí a vrozených vad pozornost filadelfského lékaře, který je vystopoval u zdejších amišů a zahájil projekt, který navždy změnil směr vývoje genomické vědy, medicíny a této komunity.
Nazval jej Klinika pro zvláštní děti.
Lidské náklady
Bunker Hill Road se jako stezka pro mezky hadí podél nízkých mramorových kopců Štrasburku.
Táhne se mezi hospodářskými budovami velkých zvířecích farem a v zatáčkách, kde okraje těchto farem nutí silnici i řidiče objíždět, se lomí jako bič.
Na konci rozježděné polní cesty, která vybíhá na jih, se na plánovaný den komunity schází Klinika pro zvláštní děti – velká budova se dřevěnou konstrukcí schovaná za stromořadím.
Přijely sem rodiny Amishů a Mennonitů, včetně Stoltzfusových, spolu s lékaři a specialisty na dětskou a genomickou medicínu.
Soulad je překvapivý: Amišové starého řádu se mísí s předními představiteli moderní medicíny. Vyhýbají se technice v budově překypující těmi nejlepšími příklady, které 21. století nabízí.
Ale tady mají „muži vědy“ a „muži Boží“ společnou historii.
Sdílejí také ikonu.
Jmenuje se Dr. D. Holmes Morton.
Morton, absolvent lékařské fakulty Harvardovy univerzity, pracoval koncem 80. let 20. století v dětské nemocnici ve Filadelfii, když se u něj objevily první případy amišských dětí z nedalekého Lancaster County.
Dr. Holmes Morton
Podle všeho začal být Morton jejich vysvětlováním posedlý a v roce 1989 se s manželkou Caroline přestěhoval do Štrasburku, aby byl v první linii. Brzy poté byla otevřena klinika.
Mortonova první práce se týkala skupiny 16 amišských dětí s diagnózou „amišské mozkové obrny“, do té doby okrajové lékařské záhady bez známé příčiny.
Morton zjistil, že všechny kromě jednoho sdílejí GA1 neboli glutarovou acidurii typu 1, dědičnou metabolickou poruchu, která vede k hromadění potenciálně škodlivých kyselin v krvi. Pokud není kontrolována, může vyvolat metabolickou mrtvici, která amišské děti ochromí nebo „uzamkne“ – jsou schopny myslet a cítit, ale nemohou mluvit ani se hýbat.
Tato porucha se vyskytuje u jednoho ze 400 porodů amišů v Lancasterském okrese a mimo něj se téměř nevyskytuje.
Díky vývoji nových diagnostických nástrojů a léčby na klinice, stejně jako díky průkopnickému využití genetického mapování, se Mortonovi podařilo eliminovat kdysi 93procentní výskyt zranění.
To samé se mu podařilo u nemoci močového sirupu z javorového dřeva, což je recesivní a potenciálně smrtelná metabolická porucha pojmenovaná podle nasládlého zápachu, který propůjčuje tělním tekutinám, jako je moč a ušní maz.
Před vznikem kliniky byla u místních mennonitů 60procentní nemocnost – narodil se s ní 1 člověk ze 100, zatímco na celém světě 1 člověk ze 180 tisíc.
Od té doby klinika vyléčila více než 110 mennonitských dětí a zcela eliminovala úmrtnost.
Doktor Kevin Strauss, lékařský ředitel kliniky, který ji v roce 2009 převzal po Mortonovi, uvedl, že k dnešnímu dni klesl počet hospitalizací v důsledku metabolických poruch studovaných a léčených na klinice o 96 procent.
„To samo o sobě,“ řekl, „je velmi přesvědčivým argumentem pro to, jakou lidskou cenu má absence takovýchto služeb.“
„Bude nás to bolet“
Co se týče doslovných nákladů, Strauss odhaduje, že klinika ušetří místním obyvatelům řádově 25 milionů dolarů ročně, pokud jde o snížení počtu hospitalizovaných a snížení nemocnosti.
Klinika nebere žádné federální prostředky na výzkum a místo toho získává třetinu svého ročního provozního rozpočtu ve výši 3 milionů dolarů od komunit „prostých“ sekt, kterým slouží. Většinu peněz získává prostřednictvím církevních sbírek a komunitních aukcí.
Dr. Kevin Strauss
„To je návratnost 10:1,“ dodal Strauss.
Takové finanční přínosy nelze přeceňovat v populaci, v níž není téměř nikdo pojištěn a v níž jsou mnozí osvobozeni od povinností vyplývajících ze zákona o dostupné péči.
Leon a Linda Hooverovi, mennonité z Mifflinburgu, uvedli, že se bez pojištění ocitli před obrovskými účty za lékařskou péči, když byla jejich dcera Kendra brzy po narození hospitalizována s komplikacemi souvisejícími se SCID.
V 16 dnech věku jí byla provedena první transplantace kostní dřeně, jediný známý lék na SCID, při zákroku, který podle Národní nadace pro transplantace stojí v prvním roce až 800 000 dolarů.
Neujala se.
Druhá byla provedena v pěti a půl měsících věku a Kendra zůstala v nemocnici na pozorování dva měsíce.
Prostřednictvím kliniky se Hooverovým podařilo vyjednat 70procentní slevu.
Být toho, Leon Hoover, čistě oholený a veselý muž v kšandách a khaki kalhotách, řekl, že jejich církev by pomohla se sbírkami, a dodal: „Bude nás to bolet, ale neděláme to sami.“
Kendra, které jsou nyní čtyři roky, vyrostla ve šťastné a zdravé dítě; a její rodiče říkají, že jsou klinice a jejímu personálu navždy vděční za to, že jí pomohli.
„Je to tady součást naší rodiny,“ řekl Leon Hoover. „Chovají se k nám jako k rodině.“
„Aby byli všichni zdravější“
Mortonův přístup byl neobvyklý nejen tím, že se zaměřil na poskytování nízkonákladové péče tradičně nedostatečně obsluhované části populace, ale také tím, že se při tom spoléhal na do značné míry nevyzkoušenou technologii.
Když Morton kliniku poprvé otevřel, byly genomická medicína a genetické testování teprve v plenkách. Ale jeho zájem o obojí, spolu s jeho vzděláním v příbuzném oboru biochemie a tušením, že genetika je společnou nití spojující dětské nemoci u Amišů, to vše z něj udělalo brzkého osvojitele.
Od svého vzniku se klinika stala jakýmsi zkušebním polygonem v této oblasti, který využívá genetické testování ke snadnějšímu vyhledávání dárců pro pacienty, jako je Kendra Hooverová; k odhalování nemocí a prevenci nebo oddálení nástupu příznaků; a k určení, jaká léčba bude s největší pravděpodobností účinná.
„Co když můžeme vzít dítě při narození, udělat genetický test a říct: ‚Aha, tohle dítě je nositelem nějaké varianty'“? Dr. Erik Puffenberger, ředitel laboratoře na klinice, se zamyslel. „A víme, že děti (s touto variantou) začnou mít záchvaty do tří let. Takže se nabízí otázka: ‚Co můžeme pro toto dítě udělat od narození, abychom záchvaty oddálili nebo jim předešli? V tom je zdejší práce opravdu důležitá. Při identifikaci dětí v době, kdy jsou v pořádku, před nástupem příznaků, je můžeme včas podchytit a říci: „Můžeme nějakou změnu ovlivnit?“
Dr. Erik Puffenberger
Říci, že podobné aplikace změní tvář moderní medicíny, je mírně řečeno. A pro některé není ani tak otázkou zda, jako spíše kdy.
Před svou smrtí napsal Charles Epstein, přední genetik, v časopise American Journal of Human Genetics: „
Tato teorie se zatím ukázala jako věrohodná.
Genetika již způsobila revoluci v léčbě rakoviny a ve screeningu, protože umožňuje snadněji určit, jakou má člověk šanci, že se u něj nemoc vyvine dříve, než se u něj vyvine. Testy mohou také předpovědět, jak bude nádor růst, která léčba bude mít méně vedlejších účinků a jaká je pravděpodobnost návratu rakoviny po přechodu do remise. Jednoho dne může genetické testování dokonce pomoci identifikovat dřímající duševní onemocnění dříve, než udeří.
Podle Epsteina však existují překážky, které poukazují na někdy chybné předpovědi, otázky týkající se cenové dostupnosti, efektivity a toho, jak správně vyškolit lékaře, aby dokázali interpretovat a aplikovat výsledky.
„Hrozí, že se tyto funkce stanou poněkud bezmyšlenkovitými operacemi řízenými komerčními testovacími společnostmi a předanými méně kvalifikovanému personálu,“ napsal Epstein.
To podle něj vyžaduje změnu způsobu odměňování lékařů, „pokud mají být lékaři adekvátně hrazeni za čas, který bude smysluplné hodnocení rizik a preventivní zásahy vyžadovat.“
Zkrátka, stále není do značné míry jasné, jak bude tato nová tvář moderní medicíny v masovém měřítku vypadat. Tím spíše, že genomika je v mnoha ohledech v rozporu se současnou zdravotnickou infrastrukturou. Abychom byli spravedliví, stejně tak vakcíny, antibiotika, antikoncepce a transplantace.
V případě genomiky se teprve ukáže, zda soukromé společnosti budou uvádět na trh testovací zařízení nebo samotné testování. Zda budou pacienti platit za svou genetickou sekvenci nebo jen za její interpretaci. Ale vzhledem k rostoucímu zájmu členů veřejného, soukromého a zdravotnického sektoru je nepravděpodobné, že bychom na to museli dlouho čekat.
Na štrasburské klinice doktor Strauss přiznal dilema, které tato nová hranice představuje pro poskytovatele zdravotní péče zaměřené na zisk a biliony, které se v USA ročně vynakládají na pohotovostní a reaktivní zdravotní péči. Bez ohledu na to řekl, že budoucnost s genomickou medicínou přichází. A je pravděpodobné, že bude neodolatelná a nezvratná.
„Genomika může učinit každého zdravějším,“ řekl a pak se zeptal: „Ale budeme mít pokoru a odvahu vzít si tuto lekci k srdci?“
Boží vůle
V konferenční místnosti kliniky sledoval Daniel Stoltzfus se svou ženou prezentaci o nemocech krve, která byla součástí programu komunitního dne.
U jejich nohou si hrály děti. Ostatní se pohybovali po místnosti. Někteří z nich, pravděpodobní příjemci transplantace kostní dřeně s chybějícími vlasy po související chemoterapii a ozařování, se pohybovali pomaleji než ostatní.
„Je to pro nás velmi důležité. Hodně nám to pomáhá,“ řekl Daniel Stoltzfus o klinice a prohlížel si místnost. Dodal: „Ale trochu se to mění. Teď je do toho zapojeno mnohem více lidí.“
To, co začalo jako neotřelý experiment sloužící jen hrstce pacientů, se rozrostlo do provozu, který v současné době slouží 1200 lidem, z nichž 90 procent jsou amišové nebo mennonité.
Počty budou pravděpodobně i nadále růst spolu s populací amišů a mennonitů v celé Severní Americe, která by se měla každých 20 let zdvojnásobit, protože stále více členů zůstává v rámci církve a nadále zakládá velké rodiny.
Pro ty, kteří tak činí, jsou rizika reprodukce všeobecně známá, ale do značné míry nevyhnutelná, řekl Puffenberger.
„Kvůli malým populacím zakladatelů se v těchto populacích nemůžete vyhnout sňatku s někým, s kým nejste alespoň vzdáleně příbuzní,“ dodal.
„Pokud máte pouze 80 předků, budete mít hodně duplikací (genů), což znamená, že budete pocházet z těchto 80 zakladatelů pravděpodobně více způsoby a stejně tak každý, koho si vezmete.“
Ale zatímco sňatky mezi rodiči zaručují pokračování špatných genů, za jejich výskyt je podle lékaře zodpovědný jev známý jako genetický drift. Tento termín označuje náhodnou rychlost, s jakou se tyto genetické vady nebo mutace přenášejí z rodičů na děti.
Někdy se může stát, že mutaci zdědí osm dětí v jedné rodině namísto očekávaných čtyř, což v podstatě zdvojnásobí pravděpodobnost, že se tato mutace znovu přenese.
Drift výrazněji postihuje populace s menším počtem zakladatelů, což znamená, že je problematičtější pro amiše v okrese Lancaster, kteří mají jen 80 zakladatelů, než pro mennonitskou komunitu v okrese, která má zhruba 440 zakladatelů.
„Část sňatků mezi rodiči problém zesiluje, ale největším problémem je genetický drift, který zvyšuje frekvenci mutace v populaci do té míry, že se vám mohou narodit děti s touto poruchou, i když jsou jejich rodiče bratranci a sestřenice z osmého kolena,“ řekl Puffenberger.
Amišové si jsou vědomi této šance, ale především neochvějně věří v Boží vůli a přežití církve. Z těchto důvodů se situace pravděpodobně nezmění.
Co se však změnilo, je způsob, jakým budou opatření v oblasti zdravotní péče ovlivňovat tyto šance a výsledky pro další generace.
„To, co nám Amišové a Mennonité umožnili, je nahlédnout do vaší budoucnosti,“ řekl dr. Strauss v roce 2014 v Lancasteru.
„Umožnili nám nahlédnout do budoucnosti lékařské péče a ukázali nám způsob, jakým genomické znalosti zlepší blahobyt lidí na celém světě.“
„Amenité nám umožnili nahlédnout do budoucnosti lékařské péče.
