How I Do It: Saphenous Nerve Block

Safenický nerv může být nepolapitelný a množství přístupů k jeho blokování jen zvyšuje složitost pochopení a zvládnutí jeho průběhu. Nerv lze blokovat v podstatě kdekoli od neuraxis a lumbálního plexu až po místo, kde probíhá distálně u mediálního malleolu. V případě pochybností v testu s výběrem z několika možností je pravděpodobně správná odpověď „vše z výše uvedeného“. Blokáda suprainguinální fascie iliaca anestetizuje nervus saphena: pravda. Lokální anestetikum podané v distálním femorálním trojúhelníku zablokuje nervus saphena: pravda. Blokáda adduktorového kanálu (AC) anestetizuje podkožní nerv: pravda. Blokáda mediálního prstence v suprakondylické oblasti blokuje podkožní nerv: pravda. Studie popisující AC blokádu, jeden z nejčastějších přístupů k blokádě podkožního nervu, jsou však často nekonzistentní a někdy používají nesprávnou terminologii. Proto je rozumné začít základním přehledem anatomie.

Safenický nerv může být nepolapitelný.

Anatomie safenického nervu

Safenický nerv (nervové kořeny L3-L4) je největší kožní větví femorálního nervu a vychází z jeho zadní větve (obrázek 1). Nerv probíhá laterálně od povrchové femorální tepny (SFA) v AC, známé také jako Hunterův kanál nebo subsartoriální kanál. Nerv se zpočátku nachází laterálně od tepny, poté přechází SFA anteriorně a běží mediálně s SFA, dokud nevystoupí z AC spolu se safénovou větví sestupné genikulární tepny (SDGA). Tato malá arteriální větev může být užitečná při identifikaci nervu distálně ve stehně. Poté, co nerv pronikne do fascia lata mezi svaly gracilis a sartorius, dělí se na infrapatelární a distální podkolenní větev. Infrapatelární větev inervuje přední dolní část kolenního pouzdra a kůži pod čéškou. Distální podkolenní větev vede laterálně k velké podkolenní žíle na dolní končetině, inervuje kůži dolní končetiny mediálně a vysílá
odbočku do mediálního kotníku.

Anatomie adduktorového kanálu

John Hunter popsal AC v 18. století; obvykle je definován okolními strukturami. Kanál je laterálně ohraničen fascií vastus medialis, posteromediálně fascií adductor longus a magnus a anteriorně svalem sartorius (obr. 2). Pravý AC začíná u distálního femorálního trojúhelníku a končí u adduktorového hiátu. Začátek je vymezen průsečíkem mediálního okraje dlouhého přitahovače s mediálním okrajem svalu sartorius. Membrána vastoadduktoru (nebo vasoadduktoru) vytváří střechu pro část aponeurotického tunelu; tato krytá část se někdy označuje jako „vlastní AC“ (obr. 3).

Složky AC (obr. 4) se anatomicky liší, což někdy vede k rozporuplným studiím a zdrojům. Nervus saphena se důsledně nachází v AC a přispívá k patelárnímu plexu a subsartoriálnímu plexu. Ačkoli je mediální stehenní kožní nerv zaznamenán v kanálu až u 61 % kadaverů, jiné popisy uvádějí, že není obsažen v AC., Přední kožní větev obturátorového nervu je nejednotná ve svém umístění v AC (21 %), stejně jako horní mediální genikulární nerv., Genikulární větev zadní divize obturátorového nervu je pravděpodobněji umístěna v distálním AC, Je důležité si uvědomit, že nervy umístěné v AC nemusí nutně odpovídat nervům blokovaným ACB.

Historie blokády safénového nervu

Historicky se blokády safénového nervu prováděly jako blokády kožního pole s použitím parakondylického přístupu nad kolenem nebo pod kolenem s použitím velké safény jako orientačního bodu. V roce 1993 van der Wal et al prokázali proximálnější metodu blokády podkožního nervu pomocí transsartoriálního přístupu založeného na orientačním bodu se ztrátou odporu.

Autoři porovnávali tři přístupy k blokádě podkožního nervu a zjistili, že proximální transsartoriální přístup byl úspěšný v 80 %, zatímco vzdálenější přístupy byly méně úspěšné (65 % u parakondylárního a 40 % u orientačního bodu podkožní žíly).

V kadaverózní studii Horn a kolegové identifikovali podkožní nerv při jeho výstupu z adduktorového kanálu a prokázali jeho shodný průběh s podkožní větví SDGA. Manickam a kol. pak v malé popisné studii pacientů podstupujících operaci nohy a kotníku popsali ultrazvukové navádění pro blokádu podkožního nervu proximálněji v adduktorovém kanálu.

V roce 2011 byla publikována studie kontinuálních blokád AC pro adjuvantní pooperační analgezii u osmi pacientů podstupujících totální artroskopii kolene, která zjistila, že nová blokáda zachovává sílu čtyřhlavého svalu a zlepšuje mobilizaci. Studie Mariana a kolegů prokázala, že ultrazvukem navigovaná AC blokáda přistupující k podkožnímu nervu laterálně od SFA byla úspěšnější než distální transsartoriální blokáda podkožního nervu využívající jako orientační bod SDGA.

Studie 22 dobrovolníků, kterou provedli Wong et al, pomohla lépe definovat AC a jeho vztah k povrchové anatomii u zdravých dobrovolníků. Autoři prokázali, že střed mezi přední horní kyčelní páteří a patelou je proximálně od začátku AC a je důslednějším místem distálního femorálního trojúhelníku. Toto zjištění naznačuje, že mnoho studií provádějících blokády AC na úrovni středu stehna zaměřené na anterolaterální část SFA ve skutečnosti neprovádí blokády AC, ale spíše blokády distálního femorálního trojúhelníku.

Novější studie na kadaverech pomohla odlišit blokády distálního femorálního trojúhelníku od proximálních blokád AC a definovat obsah, který AC blokují. Při použití 10ml injekce barviva u proximální AC blokády autoři zjistili šíření do nervus saphena i posteromediální větve nervus vastus medialis (NVM). Kromě toho byly tímto malým objemem vstříknutým do AC obarveny horní mediální větev genitálního nervu z NVM a genitální větev obturátorového nervu (obr. 5). To je významné, protože posteromediální větev NVM sice není ve vlastním AC, ale inervuje mediální kolenní pouzdro. Autoři dospěli k závěru, že jak blokáda distálního femorálního trojúhelníku, tak proximálního AC může poskytnout významnou analgezii kolenního kloubu prostřednictvím blokády podkožního nervu, posteromediální větve NVM, horního mediálního genitálního nervu a genitální větve obturátorového nervu, ale blokáda distálního AC byla spojena s větším motorickým šetřením ostatních větví NVM.

Pátrání po dokonalém motoricky šetrném analgetickém bloku pro pacienty s časně probíhající totální artroskopií kolenního kloubu, kteří jsou ohroženi pádem, s blokádou periferních nervů nebo bez ní podnítilo mnoho studií srovnávajících různé přístupy. V metaanalýze se ukázalo, že AC blokáda není horší než blokáda femorálního nervu, pokud jde o výsledky skóre bolesti a spotřeby opioidů při ušetřené motorické funkci. Jak bylo uvedeno, lze diskutovat o tom, zda bloky zahrnuté do studií byly skutečným AC blokem nebo blokem distálního femorálního trojúhelníku. Nicméně obě blokády nabízejí motoriku šetřící výhody oproti blokádě femorálního nervu s analgezií některých (z mnoha) nervů inervujících kolenní kloub.

Indikace

Obrázek 6 poskytuje přehled chirurgických indikací pro AC blokádu. Při zákroku na kolenním kloubu je distální femorální trojúhelník nebo proximální AC blok pravděpodobně přínosný sekundárně díky blokádě zadní větve NVM. U zákroků pod kolenem může distálnější AC blok minimalizovat výraznou motorickou slabost, která může doprovázet blokádu proximálních motorických větví NVM.

Příslušenství

• Vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda
• 80 mm jehla o průměru 22 mm
• 10-15 ml lokálního anestetika dle výběru

Poloha/Technika/Přístup

Někdy není nerv viditelný nebo může být zaměněn s posteromediální větví NVM. Jehla se k nervu přibližuje z laterálního do mediálního směru buď ve fasciální rovině mezi svalem sartorius a svalem vastus medialis, nebo traverzováním svalu sartorius (obr. 9). Injekce musí být provedena nejen v subsartoriální, ale také v aponeurotické rovině, která obklopuje nerv a cévu. Pokud je lokální anestetikum vstřikováno do vlastního AC, mělo by se šířit cirkumferenciálně kolem tepny a nervu na rozdíl od horizontálnější lineární distribuce pod svalem sartorius. 2. Pacient je v poloze vleže na zádech s nohou mírně rotovanou směrem ven. Umístěte vysokofrekvenční ultrazvukový snímač nad anteromediální část stehna, obvykle od poloviny stehna (obrázek 7). Pohybujte sondou axiálně, abyste našli povrchovou femorální tepnu, která by se měla nacházet pod svalem sartorius ve tvaru lodičky. Posuňte sondu kaudálně a identifikujte vastus medialis, adductor longus a adductor magnus (obrázek 8). AC je definován v místě, kde mediální okraj vastus medialis protíná mediální okraj adductor longus. Nervus saphena by měl být v této poloze hyperechogenní a laterálně od SFA.

Pokud musí být senzorická blokáda pod kolenem, lze použít distálnější přístup. Určete pravý AC a sledujte SDGA distálně. Nerv by se měl nacházet v těsné blízkosti, i když nemusí být vizualizován. Zaveďte jehlu laterálním až mediálním směrem a vstříkněte 5-10 ml lokálního anestetika k blokádě podkožního nervu.

Klinické perly

• Výběr místa bloku by měl zahrnovat promyšlené zvážení priorit pacienta, jako je optimalizace analgezie nebo zamezení motorické blokády.
• Pamatujte, že dobrou volbou pro zákrok na koleni je blokáda distálního femorálního trojúhelníku nebo proximálního AC spolu s dalšími doplňkovými blokádami (obturátorová, ischiatická, blokáda mezi podkolenní tepnou a kapsulou zadní části kolene, blokáda intermediárního femorálního kožního nervu, blokáda laterálního femorálního kožního nervu) pro kompletnější pokrytí kolene.
• Nízké objemy lokálního anestetika (10-15 ml) jsou dostatečné pro zajištění úspěšné blokády, i když je stále zapotřebí studií ideálního dávkování.
• Větší objemy lokálního anestetika mohou způsobit větší rozprostření s možností větší motorické blokády nebo rozsáhlejší senzorické blokády.
• Při provádění AC blokády je vždy vhodné dávkování a častá aspirace, protože cílový nerv se nachází v blízkosti povrchové femorální tepny a žíly.

Štítky: nervus saphenous, blokáda adduktorového kanálu, Jak to dělám já