- Abstrakt
- 1. Úvod
- 2. Materiály a metody
- 3. Výsledky
- 3.1. Závěrečná část. Vnitřní močový svěrač (lisosfinkter, hladká svalová vlákna)
- 3.2. Zevní močový svěrač (rabdosfinkter, příčně pruhovaná pomalu škubající svalová vlákna)
- 3.3 . Svaly levator ani a puboperinealis (podpůrné svaly svěrače, pruhovaná svalová vlákna s rychlým záškubem)
- 3.4. Podpůrné struktury mužské močové trubice
- 3.5. Perineální těleso se spojuje s tkáněmi perinea a s puborektálním svalem. Soubor lidských viditelných dat
- 3.6. Postprostatectomy Urinary Incontinence in Men
- 3.7. Diagnostika postprostatectomy incontinence
- 3.8. Operační technika implantace závěsu AdVance/AdVance XP (obr. 9)
- 3.9. Sling je vytažen do polohy volně propláchnutý na bulbu. Pooperační snímky MRI
- 3.10. Perineální ultrazvuk při postprostatectomické inkontinenci a po umístění slingu
- 3.11. Funkce uretrálního bulbu významná pro močovou kontinenci
- 4. Diskuse
- 5. Hypotéza
- 6. Závěr
- Konflikt zájmů
Abstrakt
Proximální uretrální bulbus je u mužů zvětšený, obklopuje bulbární uretru a rozšiřuje se dorzálně směrem k perineu. Během pohlavního styku dochází ke zduření v důsledku zvýšeného průtoku krve přes corpus spongiosum. Antegrádní ejakulaci usnadňuje kontrakce svalů bulbospongiosus během vyvrcholení. Mikce je během sexuální stimulace funkčně potlačena. Podpora bulbu může nepřímo usnadnit kontinenci u určité podskupiny pacientů s postprostatickou inkontinencí. Během fyzické aktivity se zvýšeným tlakem na břicho dochází k reflexní kontrakci svalů pánevního dna i svalů bulbospongiosus, které podporují funkci svěračů a omezují močovou inkontinenci. Operace prostaty mohou oslabit funkci močového svěrače. Předpokládá se, že distální močový svěrač může být podporován nepřímo umístěním houpací sítě pod bulbem močové trubice. Ve chvílích fyzické zátěže pomáhá „polštář“ krve v podepřeném corpus spongiosum zvětšit zónu koaptace uvnitř sfinkterové (membránové) močové trubice. To může vést ke kontinenci moči u pacientů léčených transobturátorovým repozičním závěsem u pacientů s postprostatickou inkontinencí. Tento článek popisuje možnou roli uretrálního bulbu v mužské močové kontinenci, včetně jeho funkce po retroluminálním umístění slingu (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).
1. Úvod
Postprostatectomy urinary incontinence still remains a significant problem in 2015. Z pacientů trpících postprostatectomy urinary incontinence (PPI) mají zhruba dvě třetiny lehkou až středně těžkou a jedna třetina těžkou močovou inkontinenci . Celosvětově trpí močovou inkontinencí ze všech příčin přibližně 200 milionů lidí . Výskyt močové inkontinence po operaci prostaty (transuretrální resekce, prostá otevřená prostatektomie a radikální prostatektomie) se pohybuje mezi 1 a 5 % . Operace prostaty může vést k inkontinenci až v 77 % v závislosti na definici a době po operaci . Pouze malá část pacientů s PPI je léčena chirurgicky. Neexistují žádné randomizované kontrolované studie srovnávající různé operační techniky léčby mužské močové inkontinence. Nedávno byl publikován přehledový článek srovnávající různá zařízení včetně umělého močového svěrače (AUS) AMS 800, systému Argus (Promedon SA; Cordoba, Argentina), suburetrální I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), dvoubalónkový ProACT™ (Medtronic, USA), zařízení ATOMS® (AMI, Vídeň, Rakousko), umělý močový svěrač ZSI 375 (Zephyr Surgical Implants, Ženeva, Švýcarsko), nový dálkově ovládaný umělý močový svěrač Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Dánsko) a periuretrální konstriktor (Silimed) . Bylo argumentováno, že všechna novější zařízení by měla být porovnávána s uváděným zlatým standardem: AUS AMS 800. Tento argument vychází z principu, že léčba PPI funguje na základě komprese močové trubice, a tedy obstrukce v uretrálním lumen. „Funkční“ transobturatorní retroluminální repoziční závěs podporuje funkci svěrače a nedochází ke kompresi, která by obturovala lumen močové trubice. Funguje jako dynamická houpací síť ve chvílích zvýšeného břišního tlaku . Dilema spočívá v tom, že mechanismus účinku „funkčního“ závěsu je jiný než u čistě kompresivních závěsů nebo pomůcek. Přímé srovnání tedy není možné, protože komprese versus podpora je jako jablka versus hrušky.
Tento článek se snaží vysvětlit roli uretrálního bulbu ve funkci močového svěrače, zejména když je zespodu podepřen závěsem, který indentuje pouze corpus spongiosum. Domníváme se, že role dobře vaskularizovaného uretrálního bulbu je pro močovou kontinenci důležitější, než si dosud uvědomujeme.
2. Materiály a metody
Krátký exkurz je věnován popisu funkční anatomie relevantní pro uretrální bulb, postprostatectomy incontinence (PPI) a diagnostice a vyšetření PPI a operace mužské uretry pomocí slingu. Současné chápání mužského uretrálního svěrače zůstává oblastí neustálých diskusí. Bylo provedeno vyhledávání v databázích PubMed a Google Scholar s cílem zahrnout do diskuse některé relevantní publikace. Krátký popis je zařazen za účelem demonstrace operace spojené s umístěním transobturátorového retroluminálního repozičního slingu. Snímky s využitím magnetické rezonance a perineálního ultrazvuku ilustrují konečnou polohu závěsu a neporušené prokrvení uretrálního bulbu.
3. Výsledky
3.1. Závěrečná část. Vnitřní močový svěrač (lisosfinkter, hladká svalová vlákna)
Tzv. vnitřní svěrač se skládá z hladkých svalových vláken a elastických tkání nezávislých na zevním svěrači, detruzoru a svalu trigonum vesicae. Při operaci prostaty je tato struktura nenapravitelně poškozena. Nemyelinizovaná nervová vlákna pronikají do vrstvy hladké svaloviny na úrovni hrdla močového měchýře a proximální části mužské močové trubice na 5. a 7. hodině
3.2. Zevní močový svěrač (rabdosfinkter, příčně pruhovaná pomalu škubající svalová vlákna)
Tzv. rabdosfinkter obklopuje sfinkterovou uretru podkovovitě. Je nejvýraznější anteriorně a anterolaterálně, nasedá na distální ventrální pouzdro prostaty a tvoří dorzální středový raménko, které kraniálně splývá se zadní prostatickou fascií/fascií semenného váčku a kaudálně s centrální perineální šlachou. Orientace svalových vláken se zdá být nejasná, protože závisí na trojrozměrné orientaci histologických řezů. Vlákna jsou převážně pomalého typu, což podporuje představu pasivní funkce. Sval je inervován dolním hypogastrickým plexem, který obsahuje jak sympatická, tak parasympatická vlákna. Tato vlákna probíhají částečně s neurovaskulárním svazkem (NVB). Myelinizovaná nervová vlákna vstupují do příčně pruhovaného svěrače na obou stranách posterolaterálně na 3. a 9. hodině . Rhabdosphincter může být při radikální prostatektomii podélně zkrácen a strukturálně poškozen.
3.3 . Svaly levator ani a puboperinealis (podpůrné svaly svěrače, pruhovaná svalová vlákna s rychlým záškubem)
Sval levator ani obsahuje několik částí a je nejvnitřnějším svalem pánevního dna. Oboustranné puboperineální svaly vycházejí z pubis a probíhají laterálně k prostatě a svěrači močové trubice, aby se dorzálně setkaly u perineálního těla. Kontrakce těchto převážně rychle škubajících se svalových vláken vede k angulaci močové trubice s následným zastavením toku moči. Poškození těchto struktur během apikální disekce prostaty a také uretrovezikální anastomózy může přispívat k pooperační močové inkontinenci .
3.4. Podpůrné struktury mužské močové trubice
Pubovezikální a puboprostatické vazy (=pubouretrální vazy) spolu se šlachovým obloukem pánevní fascie tvoří přední úpony močové trubice, které ji stabilizují za stydkou kostí. Denonvillierova fascie, sval rectourethralis, perineální tělo a komplex levator ani společně tvoří zadní oporu svěrače močové trubice. Dvouvrstevná Denonvillierova fascie pokrývá zadní povrch prostaty a semenných váčků, čímž ji odděluje od konečníku. Funkce a existence svalu rectourethralis jsou nejasné. Perineální těleso, označované také jako centrální perineální šlacha, ohraničuje ventrálně bulbus penisu a dorzálně anální kanál. Kraniálně dosahuje k zevnímu svěrači močové trubice. Kaudálně a laterálně se perineální těleso spojuje s tkáněmi perinea a s puborektálním svalem .
3.5. Perineální těleso se spojuje s tkáněmi perinea a s puborektálním svalem. Soubor lidských viditelných dat
Brooks a kol. vypracovali vynikající práci demonstrující mužské pánevní dno ve vztahu k uretrálnímu svěrači . Souhrnně lze říci, že svaly levator ani jsou orientovány vertikálně. Urogenitální hiatus sahá od stydké kosti k perineálnímu tělu. To znamená, že puboperineální svaly a fascie hrají důležitou roli při zvýšení břišního tlaku pro udržení kontinence. Ruptura těchto prvků během operace prostaty může vést ke ztrátě dorzální opory sfinkterové uretry. Kromě toho přední aspekt rabdosfinkteru sahá až pod úroveň levator ani. Trigon se zdá být kontinuální s předním fibromuskulárním stromatem prostaty. Nejtlustší část lissosphincteru se nachází uvnitř prostaty a zužuje se distálně. Kraniálně od vrcholu prostaty vybíhá příčně pruhovaný svěrač močové trubice kaudálně k perineální membráně. Přední část rhabdosphincteru je téměř dvakrát silnější než zadní část a přední část je také podstatně delší než zadní část. Zachovat co nejvíce předního rhabdosphincteru je při radikální prostatektomii důležité.
Obrázek 1 ukazuje větší objem houbovité tkáně v proximálním corpus spongiosum, který je obklopen svalem bulbospongiosus (obrázek 2). Kontrakce svalu bulbospongiosus zvýší tlak uvnitř corpus spongiosum, který následně přenese tlakovou vlnu na stěnu uretry. Domníváme se, že tento mechanismus je důležitým doplňkem svěračového mechanismu, zejména pokud je proximální svěračový mechanismus narušen, jako například po operaci prostaty.
3.6. Postprostatectomy Urinary Incontinence in Men
Hlavními příčinami stresové inkontinence (SUI) u mužů jsou radikální prostatektomie (RP) a transuretrální resekce prostaty (TURP). Může dojít k intraoperačnímu poškození nervů, krevního zásobení a/nebo svěrače močové trubice včetně jeho podpůrných struktur. Podle studií se výskyt SUI u mužů 1 rok po RP pohybuje mezi 5 a 65 % . Postprostatectomy urinary incontinence může být způsobena změnami močové trubice a svěrače jako přímým důsledkem operace. Tyto změny byly tradičně označovány jako vnitřní deficience svěrače. Efekt uzavření močové trubice, tedy kontinence v důsledku funkce svěrače, je kombinací neporušeného urotelu, nezjizvené stěny močové trubice, funkční složky hladké a příčně pruhované svaloviny svěrače a správné polohy svěrače močové trubice vzhledem k pánevnímu dnu . SUI u žen se liší, protože zde hraje roli stupeň prolapsu pánevního dna. Typicky není močová trubice přímo poškozena porodem nebo operací. V posledních letech se ukázalo, že pro kontinenci moči je zřejmě důležitá funkční délka močové trubice. Pro zachování kontinence by měla být delší než 28 mm, ideálně i po radikální prostatektomii .
3.7. Diagnostika postprostatectomy incontinence
Diagnostika postprostatectomy incontinence (PPI) zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, mikční deník a dotazníky: Mezinárodní konzultační dotazník pro inkontinenci – krátký formulář (ICIQ-SF). Stupeň závažnosti SUI se hodnotí podle počtu vložek použitých za den a podle standardizovaného testu vložek (1 nebo 24 hodin). Dělí se na mírnou (1 nebo 2 vložky denně), střední (3 nebo 4 vložky denně) a těžkou SUI (více než 5 vložek denně). Následně diagnostické vyšetření doplňuje měření průtoku moči s postvoidním reziduem, endoskopie a videourodynamika.
Při implantaci funkčního slingu je jedním z nejdůležitějších vyšetření test využívající midperineální oporu při dynamické uretroskopii a mikční cystouretrografii (MCUG) ke zhodnocení reziduální pooperační funkce močového svěrače. Pacient je uložen do litotomické polohy a chirurg pomocí cystoskopu nahlíží do močové trubice. Vyšetřující digitálně elevuje oblast středního perinea ve směru rovnoběžném s membránovou močovou trubicí, aby zkontroloval obvodový uzávěr svěrače, který se zřetelně liší od prostého uzávěru močové trubice kompresí (obrázek 3). Provádí se odhad délky funkčního uzávěru při zachování pasivní elevace . Autoři se domnívají, že lepší výsledky po zavedení slingu byly zjištěny u pacientů se zónou koaptace/funkčního uzávěru membranózní uretry >1-1,5 cm . Toto zjištění musí být ještě potvrzeno prospektivními multicentrickými studiemi.
3.8. Operační technika implantace závěsu AdVance/AdVance XP (obr. 9)
Pacient je uložen do litotomické polohy. Nohy jsou pokrčeny v úhlu 90 stupňů k horizontále a šířka kolen by měla být jen o málo širší než šířka ramen. Nohy jsou mírně rotovány dovnitř, aby se uvolnily adduktorové svaly a usnadnil se průchod trokaru. Pro identifikaci močové trubice během implantace závěsu se zavede 14francouzský (F) Foleyho katétr. Provede se středový perineální řez o délce přibližně 5 cm a disekce se provede přes podkoží pomocí elektrokauteru až k bulbospongióznímu svalu (BS). Sval BS se otevře ve střední čáře, aby se odhalilo corpus spongiosum (CS), které se mobilizuje distálně, laterálně a inferiorně až k centrální šlaše. Pro dostatečné odkrytí této oblasti se používají stehy nebo Lonestar Retractor. Místo zavedení šroubovitých jehlových trokarů je 1-2 cm pod implantací šlachy adductor longus v tříselné řase laterálně od ischiopubického ramusu. Šroubovitá jehla AdVance se drží pod úhlem 45° ke středovému řezu a proplachuje se na hýždě .
Ukazováček se umístí do řezu pod ischiopubický ramus, aby chránil močovou trubici a vedl umístění jehly. Jehla AdVance se pak zavede přímo do místa vpichu. Ucítíte dvě nebo tři prasknutí a po druhém nebo třetím prasknutí se jehla otočí . Při správném výběru místa vpichu projde jehla obturátorovým otvorem bez poškození dalších struktur. Obrázky 4, 5 a 6 ukazují hrot zaváděcího trokaru pod úrovní distálního membranózního lumen uretry včetně příslušných sfinkterových vláken. Jeden konec závěsu je spojen s koncem jednoho trokaru. Nyní se trokar otočí dozadu, aby se závěs umístil přes obturátorovou jamku dovnitř ven. Na kontralaterální straně se opakují stejné kroky. Po správném průchodu šroubovitého trokaru zvenčí dovnitř se oba konce lehce zatáhnou, aby se střední část lehce dotýkala bulbu, aniž by došlo k jeho odsazení. Toto je správná poloha širší střední části. Pouze „distální“ okraj je třeba fixovat k bulbu 2 nebo 3 resorbovatelnými stehy. Poté chirurg zatáhne za obě ramena závěsu současně, aby uvedl závěs do správné polohy. Výsledkem je dvojitý záhyb síťky a odsazení bulbu (obrázky 7 a 8). Nakonec ji chirurg doplní podkožním tunelem ramen závěsu, aby snížil riziko sklouznutí závěsu, a tím i jeho uvolnění. Po implantaci slingu se doporučuje uretroskopická kontrola. Během prvních dvanácti týdnů po operaci by se měl pacient zdržet těžkého cvičení nebo dřepů. Následné sledování se provádí podle místního protokolu. Zákrok je poměrně snadný na naučení, bez relevantních rozdílů ve výsledcích v závislosti na křivce učení . Důležitá však zůstává pečlivá pozornost věnovaná detailům.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
3.9. Sling je vytažen do polohy volně propláchnutý na bulbu. Pooperační snímky MRI
Délku (>10 mm) uretrálního bulbu za závěsem lze korelovat s pooperační kontinencí u pacientů léčených závěsem AdVance . Vyšetřili jsme kontinentní pacienty po operaci slingu, abychom prokázali ideální polohu slingu. Obrázky 10-13 ukazují polohu závěsu dorzálně a kaudálně od lumen uretry. Bulbus je navíc promáčknutý a ukazuje dobrou vaskularitu v proximální i distální části. Dobře vaskularizovaný proximální bulbus močové trubice naznačuje, že v době operace prostaty je zachováno správné proximální krevní zásobení.
3.10. Perineální ultrazvuk při postprostatectomické inkontinenci a po umístění slingu
Perineální ultrazvuk lze použít k hodnocení uretry, pohyblivosti uretry a otevření hrdla močového měchýře při zvýšeném nitrobřišním tlaku, zejména u žen . Bylo prokázáno, že závěs AdVance způsobuje dynamickou kompresi lumen uretry během zvýšené aktivity . Chtěli jsme prokázat polohu závěsu na bulbu močové trubice a také zachování krevního zásobení proximálního a distálního spongiózního tělesa . Obrázky 14 a 15 ukazují rozsah uretrálního bulbu u inkontinentních pacientů bez a se stále přítomnou prostatou.
3.11. Funkce uretrálního bulbu významná pro močovou kontinenci
Části mužské močové trubice od proximální po distální jsou hrdlo močového měchýře, prostata, sfinkterová (membranózní) uretra, pars nuda, bulbus a penilní uretra, fossa navicularis a meatus. Sfinkterová vlákna se nacházejí od hrdla močového měchýře až po začátek bulbární uretry. Největší masa látky svalových vláken uvnitř svěračového mechanismu je nejvýraznější proximálně v případě lissosfinkteru a distálně v případě rabdosfinkteru. Rabdosphincter anteriorně zasahuje přes levator ani. Vzadu je nejdistálnější prodloužení membranózní uretry obklopeno corpus spongiosum. Proximální část corpus spongiosum je kryta svalem bulbospongiosus.
Kontrakce svalů bulbospongiosus vede ke zvýšení tlaku v bulbu močové trubice. Toto zvýšení tlaku se přenáší na lumen distální membránové uretry, protože krev není stlačitelná. Lumen močové trubice tak brání průtoku moči a udržuje kontinenci, a to i při maximální fyzické aktivitě. Tyto mechanismy rovněž usnadňují antegrádní pohon ejakulátu během orgasmu.
Směrná elevace midperinea rovnoběžně s membranózní uretrou a análním kanálem vede k reakci mechanismu distálního uretrálního svěrače (obr. 16 a 17). Zdravý svěrač reaguje koncentrickou luminální okluzí, která způsobí podélné přehnutí uroteliální sliznice. To způsobuje snížení průtoku moči nebo zvýšení tlaku v místě úniku. Tato reakce trvá ve větší či menší míře tak dlouho, dokud je zachována elevace středního perinea. To dává smysl, protože rabdosfinkter obsahuje převážně pomalá svalová vlákna.
Při léčbě mírné až středně závažné postprostatické inkontinence lze použít umístění závěsu, který podpírá distální uretrální bulbus, jak bylo popsáno (obrázky 18 a 19).
4. Diskuse
Zdravý uretrální bulbus/corpus spongiosum má zásadní význam pro úspěšný výsledek transobturatorní retroluminální repozice slingu. Radioterapie snižuje prokrvení corpus spongiosum se špatnými výsledky po umístění slingu . Přímé poranění bulbu uretry během operace slingu může rovněž způsobit poškození s následným zjizvením a horším výsledkem po umístění slingu. Jak je znázorněno na obrázku 10, závěs zřetelně leží dorzálně ke stěně močové trubice a spoléhá se na zdravou tkáň spongiosum naplněnou krví, která pomáhá koaptovat lumen močové trubice během zvýšeného břišního tlaku. Tlak tak může být přenášen z retroluminálního závěsu fungujícího jako dynamická houpací síť, která pomáhá léčit stresovou inkontinenci moči.
Caremel a Corcos shrnují novější techniky v léčbě mužské močové inkontinence . Je třeba jasně říci, že mechanismus účinku systému AdVance Male Sling System se liší od kompresní povahy jiných slingů nebo pomůcek. Je třeba provést studie, které by vyhodnotily účinnost těchto léčebných postupů například ve srovnání se „zlatým standardem“, kterým je AUS AMS 800. Pokud se mechanismy účinku liší, mohlo by být nespravedlivé srovnávat „jablka s hruškami“. Systém AdVance Male Sling System je z hlediska klinických výsledků srovnatelný, ačkoli správná indikace k operaci je nezbytná.
5. Hypotéza
Proximální mužský uretrální bulbus je integrovanou součástí mechanismu močové kontinence, zejména při zvýšené fyzické aktivitě. Funkci svěrače lze podpořit dynamickou kompresí, pokud je narušena po operaci prostaty. Takové dynamické komprese se dosáhne umístěním transobturátorového závěsu, který proximálně odsadí corpus spongiosum. Nyní existuje houpací síť s polštářem z krví naplněné tkáně spongiosum, která dynamicky prodlužuje zónu koaptace v distální sfinkterové uretře ve chvílích zvýšené fyzické aktivity.
6. Závěr
Mužský uretrální bulbus má s největší pravděpodobností důležitou další funkci pro udržení kontinence moči během fyzické zátěže i u normálních mužů. Kontrakce bulbospongiózních svalů nepřímo vede ke koaptaci distální membranózní a proximální bulbární uretry. Zvýšená koaptace lumen uretry distálně od membranózní uretry zajišťuje kontinenci tím, že prodlužuje koaptační zónu počínaje hrdlem močového měchýře, přes prostatickou uretru až k membranózní uretře včetně pars nuda na proximální bulbózní uretru.
Diagnostická kritéria důležitá pro implantaci funkčního závěsu (transobturátorového retroluminálního repozičního závěsu) při postprostatické inkontinenci moči jsou mírná až středně těžká inkontinence moči, být v noci v posteli suchý, schopnost zadržet moč při vstávání k vymočení, délka zóny endoluminální urotelové koaptace >1 cm při dynamické uretroskopii, zdravě vypadající sfinkterový urotel a pravděpodobně dobrá funkce detruzoru.
Sling AdVance/AdVance XP funguje na základě dynamické podpory sfinkterového mechanismu při zátěži, nikoli primárně pasivní kompresí. Nízká míra eroze to jasně dokazuje . Většina komplikací byla stupně Dindo 1. K erozím by nemělo docházet; poranění močové trubice je však možné při nesprávné operační technice. Slingy a zařízení, které brání močové trubici kompresí, mají výrazně vyšší míru erozí. V ideálním případě by operace k léčbě mužské stresové inkontinence moči měla respektovat krevní zásobení močové trubice, svěrače a corpus spongiosum. To by mohl být jeden z důvodů, proč je umělý močový svěrač dlouhodobě úspěšný. Manžeta je volně umístěna kolem proximálního bulbu močové trubice a během vyprazdňování se otevírá, aby se minimalizovala obstrukce odtoku moči.
Jsme přesvědčeni, že dobře vaskularizovaný bulbus močové trubice hraje důležitou roli při udržování normální kontinence moči. Navíc dobře vaskularizované proximální tělísko může být využito při operaci funkční kontinence.
Konflikt zájmů
Peter Rehder je spoluvynálezcem systému AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Žádný z ostatních autorů není v souvislosti s tímto článkem ve střetu zájmů
.
