Jaké jsou příčiny selhání Nissenovy operace?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Mnichov)
Nissenova fundoplikace se stala nejoblíbenějším z antirefluxních zákroků u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou. Nedávné série ukazují dlouhodobou úspěšnost
tohoto zákroku přes 90 %. To je lepší než jakákoli v současnosti dostupná možnost medikamentózní léčby .
Selhání Nissenovy fundoplikace nastává tehdy, když pacient po zákroku pociťuje přetrvávající nebo opakující se refluxní příznaky, není schopen normálně polykat nebo trpí nepříjemnými pocity v horní části břicha či jinými gastrointestinálními příznaky. Posouzení těchto příznaků a výběr pacientů, kteří potřebují další operaci, zůstává náročným problémem.
Návrat nebo přetrvávání refluxních příznaků (tj. pálení žáhy a regurgitace) a pooperační přetrvávající dysfagie jsou nejčastějšími ukazateli selhání Nissenovy fundoplikace. Recidiva nebo přetrvávání refluxních příznaků a/nebo dysfagie se vyskytují přibližně u 8 % pacientů po Nissenově fundoplikaci. V sérii 50 pacientů, kteří vyžadovali reoperaci po neúspěšné Nissenově fundoplikaci, byly nejčastějšími příznaky pálení žáhy a regurgitace . Prevalence přetrvávající dysfagie vykazovala po roce 1983 výrazný pokles (obr. 1). To může odrážet změnu operačních technik a následnou změnu důvodů selhání antirefluxního zákroku v posledních 20 letech. Ztráta hmotnosti a tzv. gas bloat syndrom byly vzácnou příčinou selhání před rokem 1983 i po něm (obr. 1).
K určení příčiny selhání nelze často použít kvalitu, intenzitu a časový průběh symptomů pacientů. U každého pacienta je nezbytné důkladné diagnostické vyšetření. To zahrnuje kontrastní rentgenografii a endoskopii horní části gastrointestinálního traktu i funkční testy. Kontrastní rentgenografie může identifikovat přítomnost, stav a umístění obalu. Obecně platí, že kontrastní rentgenografie se záznamem pohybu (tj. cine- nebo videofluoroskopie) je vhodnější než standardní baryové polknutí, aby se ohraničily změny v anatomii způsobené předchozím chirurgickým zákrokem. Endoskopie s biopsií je nezbytná k posouzení přítomnosti ezofagitidy. Kromě toho lze stav fundoplikace určit pozorováním typické
Obrázek I. .současné příznaky pacientů vyžadujících opakovaný antirefluxní zákrok před a po roce 1993.
„Nissenova bradavka“ při retroflexi endoskopu . Manometrie a 24hodinové monitorování pH jícnu jsou nezbytné k vyhodnocení funkce dolního jícnového svěrače, posouzení motorických abnormalit jícnového těla a objektivní kvantifikaci přítomnosti a množství gastroezofageálního refluxu. Denervace žaludku a poruchy vyprazdňování by měly být hodnoceny pomocí scintigrafických technik .
Přetrvávající nebo opakující se pooperační refluxní příznaky jsou obvykle způsobeny poruchou reparace a mohou být léčeny opakovaným antirefluxním zákrokem nebo terapií potlačující kyselost. Naproti tomu pooperační dysfagie nebo kombinace dysfagie a refluxních příznaků může být způsobena nesčetnými příčinami, které zahrnují příliš těsně zkonstruovaný zábal, sklouznutí zábalu, zábal, který byl umístěn příliš nízko kolem proximálního žaludku, vznik striktury, přítomnost motorické poruchy jícnového těla nebo kombinaci těchto faktorů (obr. 2). Tyto situace často nelze vyřešit prostým opakováním fundoplikace .
Narušení obalu se v posledních 10 letech stalo nejčastější příčinou selhání . Často k němu dochází v časném pooperačním průběhu . To odráží rozšířené používání vstřebatelného šicího materiálu při vytváření zábalu . K narušení zábalu může přispívat i nevhodná technika šití (tj. nedostatečný odběr tkáně) a nedostatečná mobilizace fundu.
Vytvoření příliš těsného nebo příliš dlouhého zábalu se projevuje přetrvávající dysfagií začínající bezprostředně po antirefluxním výkonu. Pooperační manometrie u těchto pacientů ukazuje vysokotlaký svěrač, který se při polykání neuvolňuje.
Obrázek 2. .schematické znázornění příčin selhání Nissenovy fundoplikace: A) narušení obalu; B) příliš těsný a dlouhý obal; C) „sklouznutí Nissena“; D) obal kolem žaludku; E) denervace žaludku.
Manometrie může u těchto pacientů občas prokázat i současné kontrakce v těle jícnu. Vytvoření příliš těsného nebo příliš dlouhého obalu bylo před rokem 1983 častou příčinou selhání. To bylo způsobeno nesprávnou představou o mechanismu účinku fundoplikace. Zvýšené povědomí o principech konstrukce fundoplikace (tj. pečlivá mobilizace fundu a konstrukce krátkého a volného zábalu kolem velkého bulbu) vedlo v posledních letech k výraznému poklesu příliš těsných nebo příliš dlouhých zábalů .
Tzv. teleskopický fenomén neboli „slipped Nissen“ vzniká, když proximální část žaludku proklouzne zábalem . Predispozice pro vznik fenoménu teleskopu vzniká nejčastěji v době operace, kdy není fundus žaludku mobilizován, nebo když nerozpoznané zkrácení jícnu a nedostatečná mobilizace jícnu vedou k obtékání žaludku kolem žaludku, nikoliv žaludku kolem dolního jícnu. V této situaci je bezprostředně po operaci přítomna dysfagie a pálení žáhy v důsledku částečné obstrukce a refluxu z proximálního žaludku produkujícího kyselinu, který leží nad obalem.
Ke sklouznutí obalu může dojít také postupně během pooperačního období, pokud stehy neprochází stěnou jícnu nebo kardie. Tito pacienti si obvykle stěžují na pálení žáhy a dysfagii objevující se po bezpříznakovém pooperačním intervalu.
Symptomy denervace žaludku (tj. plnost břicha, meteorismus, opožděné vyprazdňování a/nebo průjem) jsou důsledkem poškození bloudivého nervu během antirefluxní operace. Při pečlivé operační technice lze poškození vagu zcela předejít.
Nevhodný výběr pacienta povede také k jeho pooperační nespokojenosti . K tomu nejčastěji dochází, pokud byla operace provedena pro symptomy při absenci objektivní dokumentace onemocnění nebo pokud si přítomnost závažné motorické poruchy jícnu (tj. achalázie) neuvědomíme. Pečlivé posouzení pomocí 24hodinového monitorování pH jícnu a manometrie u všech pacientů před zvažováním antirefluxní operace minimalizuje výskyt těchto problémů.
Tato analýza důvodů selhání Nissenovy fundoplikace naznačuje, že pro úspěšný výsledek po fundoplikaci je zásadních několik faktorů. Jedná se o následující faktory: 1) identifikace a pečlivý výběr pacientů, kteří by mohli mít z antirefluxní operace prospěch; 2) pečlivá operační technika a 3) správné pochopení principů antirefluxní chirurgie. Pozornost věnovaná těmto faktorům ve většině případů zabrání selhání
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikace: jak na to? Peri-ezofageální zábal jako terapeutický princip v prevenci gastroezofageálního refluxu. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Ambulantní fyziologické vyšetření a chirurgická léčba poruch motility předního střeva.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. Floppy Nissenova fundoplikace. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimalizace vedlejších účinků antirefluxní operace. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Kdo má prospěch z antirefluxní operace? World J Surg 1992:16:313-319.
.
