Abstrakt
Citrobakterie patřící do čeledi Enterobacteriaceae jsou ekologické organismy, které se běžně vyskytují v půdě, vodě a střevním traktu zvířat a lidí. Citrobacter koseri je znám jako neobvyklá, ale závažná příčina sporadické i epidemické sepse a meningitidy u novorozenců a malých dětí. Většina hlášených případů se vyskytla u hostitelů s oslabenou imunitou. Infekce způsobené Citrobacterem jsou obtížně léčitelné obvyklými širokospektrými antibiotiky vzhledem k rychlé tvorbě mutantů a v minulosti byly spojeny s vysokou úmrtností. Domníváme se, že se jedná o první v literatuře popsaný případ komunitní pneumonie a empyému způsobeného Citrobacter koseri u imunokompetentního dospělého pacienta.
1. Úvod
Rod Citrobacter patří do čeledi Enterobacteriaceae a zahrnuje 11 různých druhů fakultativně anaerobních, pohyblivých, gramnegativních bacilů, které jsou oxidáza negativní a obvykle využívají citrát jako jediný zdroj uhlíku . Z druhů Citrobacter jsou z lidských klinických vzorků nejčastěji izolovány C. koseri (dříve nazývaný C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii a C. amalonaticus . Citrobakterové infekce se obvykle vyskytují v nemocničním prostředí u pacientů s četnými komorbiditami a zřídka způsobují onemocnění v běžné populaci . Novorozenci a imunokompromitovaní hostitelé jsou vysoce náchylní k citrobakterovým infekcím, které způsobují především Citrobacter freundii a Citrobacter koseri. C. freundii je obvykle spojen s infekcemi hepatobiliárního traktu, zatímco C. koseri způsobuje novorozeneckou meningitidu a mozkový absces s vysokou úmrtností .
V životním prostředí se Citrobacter běžně vyskytuje ve vodě, půdě a potravinách a jako příležitostný kolonizátor gastrointestinálního traktu zvířat a lidí . Ačkoli kmeny Citrobacter kolonizující gastrointestinální trakt člověka byly tradičně považovány za kmeny s nízkou virulencí , mohou být zdrojem několika typů infekcí , jako jsou infekce močových cest, dýchacích cest, nitrobřišní infekce, infekce ran, kostí, krevního řečiště a centrálního nervového systému . Domníváme se, že se jedná o první hlášení komunitní pneumonie a empyému způsobené bakterií Citrobacter koseri u imunokompetentního dospělého pacienta
2. Prezentace případu
Dvaasedmdesátiletý španělský muž byl přijat do naší nemocnice před 6 měsíci po dvou týdnech výrazného celkového syndromu (astenie, hyporexie a úbytek hmotnosti 3 kg), doprovázeného kašlem a hlenovitým sputem, mírnou dušností, horečkou, nočním pocením a pleuritickou bolestí na hrudi vpravo. V anamnéze měl 25 let kouření a v roce 2001 mu byla diagnostikována arteriální hypertenze (HTN). Pracoval jako architekt a neměl žádné chirurgické vzdělání ani jiné lékařské zázemí, které by ho zajímalo. V té době užíval enalapril.
Klinický nález byl následující: tělesná teplota 38 °C; krevní tlak 108/65 mmHg; srdeční frekvence 90 tepů/min; dechová frekvence 24 dechů/min; saturace kyslíkem 93 % (pokojový vzduch). Fyzikální vyšetření bylo normální, s výjimkou auskultace plic, kde byly zjištěny snížené dechové zvuky a praskání oboustranně na bázích obou plic. Laboratorní testy odhalily počet bílých krvinek 24 800 × 109 l s 88 % neutrofilů; hemoglobin 12,3 g/dl; hladinu C-reaktivního proteinu (CRP), která byla 29 mg/l; hladinu prokalcitoninu (PCT) 0.92 ng/ml; hladina N-terminálního probrainového natriuretického peptidu (NT-proBNP), která byla 400 pg/ml; glukóza 129 mg/dl; a počet krevních destiček, srážlivost arteriální krve a ostatní biochemické testy, které byly v normě. Arteriální krevní plyny ukázaly PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 a standardní HCO3 37 mEq/L (pokojový vzduch).
Rentgenový snímek hrudníku odhalil oboustranné alveolární infiltráty s přidruženým pravostranným pleurálním výpotkem (obrázek 1). Močový antigen na pneumokoky a legionely, cytologie sputa, kultivace mykobakterií a sérologické testy na HIV byly negativní. Při přijetí byla zahájena antibiotická léčba piperacilinem/tazobaktamem a levofloxacinem. Dva dny po přijetí byla provedena počítačová tomografie (CT) hrudníku a břicha. CT vyšetření ukázalo alveolární konsolidaci pravého dolního laloku se vzduchovým bronchogramem a v levém dolním laloku a zadním segmentu levého horního laloku byly zjištěny podobné léze v souvislosti s oboustranným pneumonickým procesem s přidruženým lokalizovaným pravostranným pleurálním výpotkem a difuzním pleurálním ztluštěním souvisejícím s empyémem (obr. 2). Subdiafragmatická léze byla vyřazena. Byla provedena diagnostická torakocentéza se získáním hnisavé tekutiny (empyém byl potvrzen). Biochemické vyšetření pleurální tekutiny ukázalo 430 000 bílých krvinek; 3000 červených krvinek; hladinu glukózy 44 mg/dl; 22 g/l bílkovin; a pH 6,99. CT navigovaný pigtail katétr byl správně zaveden a odsál 500 ml purulentní tekutiny (obr. 3). U pacienta došlo ke klinickému zlepšení s vymizením horečky. Kultivace pleurální tekutiny identifikovala Citrobacter koseri a žádný jiný patogen nebyl izolován. Izolát byl citlivý na kyselinu amoxicilin-klavulanovou a piperacilin/tazobaktam (rezistentní na ampicilin). Baciloskopie, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) a kultivace mykobakterií byly negativní.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Po 12 dnech intravenózní antibiotické léčby bylo podávání piperacilinu/tazobaktamu a levofloxacinu pozastaveno a byla zahájena léčba perorální kyselinou amoxicilin-klavulanovou (1000 mg/62,5 mg dvě tablety dvakrát denně každých 12 hodin) s dobrou tolerancí a compliance. Pacient byl propuštěn s diagnózou oboustranné pneumonie a empyému pravé pohrudnice způsobené Citrobacter koseri. Při říjnové kontrolní návštěvě pacient od propuštění vykazoval klinické zlepšení (reziduální suchý kašel, bez horečky a snížená bolest na pravé straně hrudníku). Kontrolní rentgenový snímek hrudníku ukázal úbytek objemu pravé plíce a zlepšení pravého alveolárního bazálního infiltrátu ve srovnání s posledním rentgenovým snímkem provedeným při přijetí (Obrázek 4).
Pacient byl opět přijat 2 týdny po propuštění, a to z důvodu otoku a bolesti v oblasti, kde byl dříve zaveden pigtailový katétr. Byla provedena ekgografie pravé hrudní stěny. Ekografie prokázala kolekci tekutiny o rozměrech 17 × 4 mm s fistulujícím pleurálním traktem s minimálním pleurálním výpotkem (3,6 mm) spojeným s malým podkožním abscesem v oblasti, kde byl původně zaveden pigtailový katétr, s rizikem vzniku píštěle do kůže (obr. 5). Absces byl drénován malým řezem na kůži a vzorek byl odeslán na mikrobiologické oddělení ke kultivaci. Byl zaveden nový pigtailový drenážní katétr, který odvedl 200 ml hnisavé tekutiny. V oblasti podkožního abscesu a v hnisavé tekutině z pigtailu byl opět izolován Citrobacter koseri. Pacient byl propuštěn s kyselinou amoxicilin-klavulanovou na další měsíc. Kontrolní rentgenový snímek hrudníku provedený o čtyři týdny později prokázal radiologické zlepšení (obrázek 6). Celkem byl pacient léčen 12 dní piperacilinem/tazobaktamem a levofloxacinem a tři měsíce kyselinou amoxicilinovou klavulanovou. Kontrolní CT vyšetření provedené před 2 měsíci ukázalo téměř úplné vymizení konsolidace pravého dolního laloku (obr. 7). Při kontrolní návštěvě za 3 měsíce byl pacient nadále v pořádku.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskuse
Citrobakter, gramnegativní bakterie patřící do čeledi Enterobacteriaceae, je vzácnou příčinou plicního abscesu. Citrobakterové infekce se obvykle vyskytují u pacientů se základními komorbiditami nebo imunosupresí . Infekce způsobené bakterií Citrobacter jsou obtížně léčitelné obvyklými širokospektrými antibiotiky vzhledem k rychlé tvorbě mutantů a v minulosti byly spojeny s vysokou úmrtností . V našem případě se jednalo o dospělého imunokompetentního pacienta bez základních významných komorbidit, což z tohoto případu činí velmi neobvyklý klinický případ, protože tento organismus běžně postihuje novorozence a imunokompromitované kojence. Retrospektivní studie z Tchaj-wanu o bakteriémii vyvolané Citrobacterem uváděla 45 pacientů za období třinácti let . Bylo zjištěno, že pacienti s malignitami (48,9 % většinou nitrobřišními) nebo hepatobiliárními kameny (22,2 %) mají vysokou predilekci pro bakteriémii vyvolanou Citrobacterem. Nejčastějším místem počáteční infekce byla dutina břišní (51,1 %), dalšími místy byly močové cesty (20 %) a plíce (11,1 %) . Mezi intraabdominální infekce patřila infekce hepatobiliárního stromu (včetně tří pacientů, kteří měli jaterní abscesy), peritonitida a perianální absces . Další zpráva o třech případech zaznamenala dva pacienty, z nichž jeden měl absces iliopsoas způsobený Citrobacterem a další pacient měl absces ledvin a jater u pacienta s diabetem způsobený C. koseri .
Literatura o abscesech způsobených Citrobacterem u dospělých je skoupá . Provedli jsme vyhledávání v databázi PubMed s výrazy „Citrobacter koseri“, „Citrobacter koseri pneumonie“ a „Citrobacter koseri empyém“. Při tomto vyhledávání bylo nalezeno devět případů abscesu sekundárně způsobeného infekcí C. koseri u dospělých. Žádný z těchto případů nebyl spojen s plicním abscesem, pneumonií nebo empyémem. Jedná se o první v literatuře popsaný případ komunitní pneumonie a empyému způsobené bakterií Citrobacter koseri u imunokompetentního dospělého pacienta. Pokud jde o léčbu, bylo ve studii o bakteriémii způsobené Citrobacterem pozorováno, že použití cefalosporinu během 14 dnů podpořilo vznik kmenů rezistentních k cefotaximu a multirezistentních kmenů . Jiná studie v severoindickém terciárním ústavu znázornila vysoký stupeň rezistence k cefalosporinům třetí a čtvrté generace, stejně jako k piperacilinu, gentamicinu a ciprofloxacinu . V našem případě byl izolát citlivý na piperacilin a všechny cefalosporiny třetí a čtvrté generace. Navzdory širokospektré antibiotické léčbě podle zpráv o citlivosti vykazoval stav pacienta velmi pomalé zlepšení; Citrobacter koseri byl z drenáže pigtailového katétru a podkožního abscesu izolován ještě po 30 dnech antibiotické léčby. Imipenem byl trvale shledán účinným proti Citrobacter spp. Pokud jde o gentamicin, navzdory dřívějším zprávám, které ukazovaly citlivost Citrobacter spp. na tuto látku , se zdá, že míra rezistence stoupá. Znepokojující je rovněž rostoucí rezistence vůči ciprofloxacinu . Lze spekulovat, že inhibitor beta-laktamázy se může stát první volbou u komplikované infekce vyvolané Citrobacterem, která vyžaduje dlouhodobé podávání antibiotik.
4. Závěr
Předkládaný případ upozorňuje na Citrobacter koseri jako na vzácnou příčinu empyému. Ačkoli se citrobakterové infekce vyskytují častěji u imunokompromitovaných novorozenců a malých kojenců způsobujících převážně meningitidu a jaterní absces, u imunokompetentních dospělých pacientů je třeba ke spektru onemocnění přidat pneumonii a empyém, kde je kombinovaná a dlouhodobá léčba (invazivní zákrok/drenáž a medikace) pravděpodobně rychlejším a účinnějším řešením.
Zkratky
| HTN: | Hypertenze |
| CRP: | C-reaktivní protein |
| PCT: | Procalcitonin |
| NT-proBNP: | N-terminální probrainový natriuretický peptid |
| HIV: | Virus lidské imunodeficience |
| CT: | Komputační tomografie. |
Souhlas
Pro zveřejnění této kazuistiky a všech doprovodných snímků byl od pacienta získán písemný informovaný souhlas. Kopie písemného souhlasu je k dispozici k nahlédnutí.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Příspěvek autorů
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente a Ramón Fernández provedli výzkum a shromáždili údaje; Miguel Angel Ariza-Prota napsal článek; Pere Casan provedl návrh kazuistiky a recenzi článku a pomohl vypracovat návrh článku. Všichni autoři přečetli a schválili konečnou verzi článku.
