Prognóza v závislosti na době zahájení léčby .
7. Hodnocení neuropatie
Existují různé testy, které umožňují posoudit pacientův smysl pro hmat, teplotu, chlad a tlak nebo určit přítomnost algestezie. Lze tedy objektivně určit lokalizaci a závažnost. Kromě toho je k dispozici také rentgenové vyšetření a CT vyšetření k přesné lokalizaci čelistního kanálu a přítomnosti případných cizích těles a magnetická rezonance k zobrazení nervů a tkání, které nelze pozorovat rentgenem. Vyšetření hmatových smyslů může zahrnovat test detekce dotyku (Semmesův-Weinsteinův esthesiometrický test), statickou dvoubodovou diskriminaci a posouzení rozpoznávání pomocí elektrického detekčního prahu. Kromě toho lze použít neurometr (Neurotron Incorporated, USA) k posouzení prahových hodnot vnímání proudu při frekvencích 2000, 250 a 5 Hz, které selektivně stimulují vlákna Aβ, Aδ, resp. c, a určit přítomnost nebo nepřítomnost poškození nervových vláken (obrázek 8). Obrázek 9 ukazuje testování pocitu horka nebo chladu (KGS Incorporated, Japonsko). Toto zařízení lze použít k vyšetření funkce u teplotních receptorů. Pomocí tohoto zařízení lze nastavit teplotu a určit, v jakém okamžiku člověk vnímá horko nebo chlad jako bolest.
Prah vnímání proudu.
Testování nervů pro vnímání tepla nebo chladu.
Funkce receptorů bolesti se vyšetřuje měřením prahu bolesti pomocí zařízení, které přenáší zátěž pomocí pružiny a závaží. Jak bylo popsáno výše, pokud jsou stavy komplikované a podílejí se na nich různé mechanismy, může se neuropatická bolest stát neřešitelnou. K určení, zda je chronická neuropatická bolest způsobena periferním, centrálním nebo sympaticky udržovaným mechanismem, případně všemi těmito mechanismy, se používá test s lékovou výzvou . Při tomto typu testu se používá explorativní intravenózní infuze léků, jako je lidokain, ketamin, fentolamin a morfin, jejichž analgetický mechanismus byl již objasněn, ke zkoumání nástupu a změny silné bolesti, která je refrakterní na léčbu, včetně neuropatické bolesti. Například se intravenózně podá jednorázová dávka 1 mg/kg lidokainu, po níž následuje kontinuální intravenózní podávání 1 mg/kg lidokainu po dobu 30 minut. Odpověď na úlevu od bolesti se pak sleduje pomocí VAS nebo NRS po 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 a 30 minutách od zahájení infuze (obrázek 10). Pokud je odpověď na úlevu od bolesti jasná, může mechanismus nástupu bolesti představovat vypálení poraněných nervových vláken. Používá se také intravenózní infuze lidokainu, mexiletinu nebo perorálního lidokainu nebo lidokainového krému. Úplná odpověď na úlevu od bolesti při podání jediné dávky 5 mg ketaminu může naznačovat, že byla antagonizována kyselina glutamová a NMDA receptory, což naznačuje centrální neuropatickou bolest. K úlevě od bolesti se používá kontinuální intravenózní infuze ketaminu nebo perorální ketamin. Pokud fentolamin působí úlevu od bolesti, může být bolest udržována sympaticky, v takovém případě se provádí blokáda hvězdicového ganglia. Je tedy důležité zvolit vhodnou metodu léčby na základě pochopení typu příslušné neuropatické bolesti.
Drug challenge test .
Důležité je také vyhodnotit subjektivní příznaky pro odhad prognózy. Pokud je subjektivním příznakem pouze hypoestezie, prognóza bude dobrá. Pokud se objeví také dysestezie a alodynie, bude prognóza špatná a pravděpodobně se vyvine neuropatická bolest (obr. 11). Pokud se tedy objeví dysestezie a/nebo alodynie, měla by být léčba provedena neprodleně.
Prognóza a subjektivní příznaky .
Podle některých nedávných zpráv , pokud pacient nepociťuje žádné známky zlepšení nebo se u něj objeví dysestezie již 1 týden po poranění nervu, jsou vyhlídky na spontánní uzdravení špatné.
8. Léčba neuropatie
Léčba neuropatie zahrnuje terapii blízkým infračerveným zářením, blokádu hvězdicového ganglia, léky (perorální, infuzní nebo lokální), tradiční čínskou medicínu, akupunkturu a operaci. Obrázek 12 ukazuje, které léčebné metody byly použity do prosince 2010 u 21 pacientů, kteří navštívili ambulanci anesteziologického oddělení Tokyo Dental College Suidobashi Hospital v období od dubna 2008 do března 2009 s dolní alveolární neuropatií sekundárně po operaci zubního implantátu. Léčba se liší v závislosti na délce doby mezi vznikem neuropatie a vstupním vyšetřením. Pacienti, kteří navštíví nemocnici v časné fázi, dostávají intenzivní léčbu na podporu neurologického zotavení. Pacienti s chronickou neuropatií dostávají léčbu ke zmírnění subjektivních příznaků. U obou typů pacientů se používá radikální, infuzní postup, blokáda hvězdicového ganglia (SGB) (obr. 13). Blokuje sympatický nervový systém, aby se zvýšil průtok krve a zabránilo se otokům v nervové distribuci. Ve studiích na králících , průtok krve společnou krční tepnou, sliznicí jazyka, kostní dření čelisti a žvýkacím svalem se po SGB zvýšil, stejně jako napětí kyslíku ve tkáni na straně bloku. Toto zvýšení průtoku krve podporuje regeneraci nervových vláken, tedy podporu neurologického zotavení. Tento postup se obvykle provádí nejméně 1 až 2 měsíce po poranění nervu. Během tohoto období dochází k aktivní reparaci poraněného nervu. Ve studii na potkanech , blokáda sympatického nervu v časné fázi urychlila neurofyziologickou obnovu a regeneraci přerušených infraorbitálních nervů. Někteří pacienti s neuropatickou bolestí způsobenou poraněním nervu trpí silnou sympateticky udržovanou bolestí. Tito pacienti podstupují SGB k zablokování sympatického nervového systému za účelem úlevy od bolesti a dysestezie. Léčba zahrnuje vitamin B12 na podporu regenerace nervových zakončení, ATP na zvýšení průtoku krve vazodilatací a steroidy na snížení neuritidy a edému. Terapie blízkou infračervenou energií je rovněž účinná při zvyšování regionálního průtoku krve (obrázek 14). Blokáda hvězdicového ganglia také inhibuje sekundární centrální senzitizaci, což zabraňuje neuropatické bolesti.
Metody léčby po poranění nervů používané v Tokyo Dental College Suidoubashi Hospital (2008.4-2009.3) SGB: blokáda hvězdicového ganglia; DCT: test s léky .
Blok hvězdicového ganglia.
Terapie blízkou infračervenou energií.
Pacienti s poraněním nervu vzniklým 1 až 2 měsíce před návštěvou naší nemocnice jsou intenzivně léčeni kombinací těchto terapií (obrázek 15). Pokud se po poranění nervu objeví neuropatická bolest nebo alodynie, podává se ke kontrole bolesti tricyklické antidepresivum ke stimulaci descendentního inhibičního systému bolesti, antiepileptikum k inhibici abnormální neuronální excitace, intravenózní infuze s ketaminem, lidokainem nebo ATP , a stent kapsaicin. Pokud se příznaky nezlepší nebo bolest přetrvává několik měsíců po úrazu, provede se chirurgický zákrok. Meyer a kol. uvádějí, že úspěšnost se snižuje, pokud je operace provedena 6 a více měsíců po úrazu. Robinson et al. rovněž uvedli, že kritickým bodem pro zákrok po úrazu jsou tři měsíce, což naznačuje, že v těchto případech je třeba jednat rychle. V Tokyo Dental College Suidobashi Hospital se pečlivě zkoumá upevnění implantátů u pacientů, u nichž se poranění nervu objeví relativně brzy po zavedení implantátu. Pokud se zjistí, že příčinou poranění jsou upevňovací prvky, jsou odstraněny. Ne ve všech případech je však nutné implantáty odstranit. Měli bychom se vyvarovat zhoršení poranění v důsledku postupu odstranění. Pokud dojde k neurotmezi, tedy axonotmezi, provede se nejprve neurorhafie. U pacientů s poraněním nervu trvajícím 1 až 2 měsíce se předepisuje blokáda hvězdicového ganglia, podávání kortikosteroidů a vitaminu B12, terapie blízkou infračervenou energií a/nebo teplé domácí obklady. Pokud bolest trvá déle než 3 měsíce, provádí se léčba bolesti. Pokud se příznaky spíše zhoršují, než aby se zlepšovaly, projedná se s pacientem chirurgické odstranění neurinomu.
Terapie neuropatie .
Neuropatické příznaky způsobené poraněním senzorického nervu jsou obecně neřešitelné. Navíc v některých případech může být poškození nervu asymptomatické, v jiných může být onemocnění značně vleklé a častým problémem je nepochopení pacientových potíží ze strany rodiny a přátel. V takových případech se nezřídka objevují psychiatrické poruchy, jako je úzkostná neuróza a deprese. Nejen lékařská/chirurgická léčba, ale i psychologická péče o takové pacienty je zásadní. Proto je někdy nutné konzultovat s psychiatrem nebo psychoterapeutem, zda by neměla být použita také psychosomatická medicína.
.
