US Pharm. 2016;41(9):HS8-HS11.
ABSTRAKT: Oplodnění in vitro (IVF) je forma asistované reprodukce, při níž je reprodukční systém ženy uměle stimulován k produkci oocytů, které jsou získány, oplodněny v laboratoři a následně implantovány do dělohy. Jedná se o několikastupňový proces, který musí být pečlivě kontrolován pomocí léků. Čtyři hlavní složky IVF zahrnují downregulaci hypofýzy, řízenou ovariální hyperstimulaci, indukci ovulace a podporu luteální fáze. Vzhledem ke složité souhře různých léků používaných k replikaci různých fází procesu oplodnění by lékárníci měli být aktivní součástí zdravotnického týmu provádějícího IVF.
In vitro fertilizace (IVF) je druh asistované reprodukční technologie (ART), při níž je reprodukční systém ženy uměle stimulován k produkci oocytů neboli vajíček, které jsou odebrány, oplodněny v laboratoři a implantovány do dělohy. Tento postup byl vyvinut pro použití u žen s nefunkčními vejcovody, ale nyní je vyhrazen ženám, u nichž selhaly reprodukční techniky, nebo ženám, jejichž neplodnost je způsobena mužskými faktory, endometriózou, imunologickými faktory, nevysvětlitelnou neplodností nebo jinými příčinami.1,2
Přehled
První úspěšný přenos lidského embrya při IVF zaznamenali Steptoe a Edwards v roce 1976; těhotenství však bylo mimoděložní. Brzy poté, v roce 1978, bylo dosaženo prvního těhotenství IVF a od té doby se počet center IVF a provedených zákroků IVF podstatně zvýšil.3 To je částečně způsobeno tím, že IVF vede k nejvyššímu počtu těhotenství na cyklus.4 U žen ve věku <35 let činí podíl živě narozených dětí na jeden transfer přibližně 41 %.5
IVF je vícestupňový proces zahrnující stimulaci vaječníků, indukci ovulace, odběr oocytů, oplodnění spermiemi a přenos oplodněných oocytů do dělohy k implantaci a dozrání. Každá fáze musí být pečlivě kontrolována podáváním léků. V každé fázi existují různé protokoly pro použití těchto léků a nejvhodnější farmakologický režim a terapeutický zásah se volí po důkladném předléčebném zhodnocení a přesné diagnóze.1 Kontrolované ovariální stimulace se dosahuje pomocí analogů gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) a inhibitorů přirozených steroidních hormonů, jako je klomifen citrát, rekombinantní folikulostimulační hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH).
Všeobecně platí, že indukční fáze vyžaduje každodenní sledování sérových hladin estradiolu a pravidelnou transvaginální ultrasonografii.1 Pokud protokol zahrnuje použití agonistů GnRH pro downregulaci hypofýzy, zahajují se tyto látky v luteální fázi cyklu, před indukcí ovulace.1 Při protokolu flare se agonista GnRH zahajuje při zahájení léčby gonadotropiny. Ke stimulaci vaječníků se po nástupu menses zahajuje podávání klomifenu nebo gonadotropinu. Po dosažení minimálních kritérií pro spuštění ovulace se ovulace indukuje, obvykle pomocí lidského choriového gonadotropinu (hCG) nebo agonisty GnRH. U většiny programů jsou minimálními kritérii pro vyvolání ovulace přítomnost tří ovariálních folikulů o průměru 1,7 až 2 cm a hladina estradiolu 500 ng/l. Počet ovariálních folikulů a objem vaječníků se sleduje pomocí ultrazvuku. Oocyty jsou z folikulů odebrány aspirací a inkubovány se spermiemi, aby bylo umožněno oplodnění. O 48 až 72 hodin později jsou štěpící se embrya přenesena do dělohy a je zahájena luteální podpora – obvykle zahrnující použití progesteronu – na podporu úspěšné implantace embrya.1,2,4,6
Snížení regulace hypofýzy
V 80. letech 20. století vedlo přidání agonistů GnRH ke stimulaci vaječníků a umožnění odběru oocytů před zahájením léčby gonadotropiny ke zvýšení počtu těhotenství na cyklus. Tato metoda byla v průběhu let zdokonalena, přičemž současné farmakologické režimy a techniky odběru umožňují získat velké množství oocytů.1 Agonisté GnRH a nověji antagonisté GnRH se používají k zahájení snížení hypofýzy.
Režim s agonisty GnRH může být dlouhý (2 týdny), krátký (8-10 dní) nebo ultrakrátký (3 dny). Cochrane systematický přehled srovnávající dlouhé protokoly s GnRH-agonisty s krátkými protokoly s GnRH-agonisty nezjistil žádný rozdíl v počtu živě narozených dětí a probíhajících těhotenství. Existovaly však mírné důkazy o vyšším počtu klinických těhotenství ve skupině s dlouhým protokolem.6
Kontrolovaná ovariální hyperstimulace
K dosažení kontrolované ovariální hyperstimulace se používá řada různých látek. Patří mezi ně klomifen, analoga GnRH, menotropiny, urofollitropin, vysoce purifikovaný FSH a rekombinantní lidský FSH (rh-FSH).
Klomifen: Klomifen je racemická směs geometrických izomerů enklomifenu a zuklomifenu, která se váže na estrogenové receptory a indukuje ovulaci zvýšením produkce hypofyzárních gonadotropinů. Klomifen obsazuje estrogenové receptory mnohem déle než samotný estrogen, čímž snižuje počet dostupných receptorů, což hypotalamus interpretuje jako pokles hladiny estrogenu. V důsledku toho je potlačena negativní zpětná vazba estrogenů na uvolňování GnRH, což podporuje vzestup cirkulujících hladin LH a FSH. LH a FSH stimulují vaječníky, což vede k ovulaci, dozrávání ovariálního folikulu a vývoji a funkci žlutého tělíska.1
Klomifen, který se snadno vstřebává z gastrointestinálního traktu, se podává v dávce 50 mg perorálně jednou denně po dobu 5 dnů, počínaje 5. dnem menstruačního cyklu.7 Tento režim lze opakovat až ve dvou dalších cyklech, vždy s odstupem 30 dnů, dokud pacientka nereaguje. Pokud pacientka nereaguje na první kúru, může být dávka zvýšena na 100 mg; je však důležité si uvědomit, že nežádoucí účinky jsou závislé na dávce, a proto by měla být zachována nejnižší možná dávka. Pacienti, kteří nereagují po třech kúrách, by měli být přehodnoceni. Nástup farmakologické aktivity je pozorován za 5 až 10 dní a vrchol plazmatických koncentrací je pozorován přibližně za 6,5 hodiny. Klomifen cirkuluje enterohepatálně a jeho metabolity se vylučují především stolicí prostřednictvím biliární eliminace.1 Zhruba polovina léčiva se vyloučí během 5 dnů, ale léčivo zůstává detekovatelné ve stolici až 6 týdnů.8
Ačkoli klomifen omezuje počet oocytů, nelze jej použít spolu s analogem GnRH, aby se zabránilo předčasné luteinizaci.1 Jeho použití je kontraindikováno při onemocnění jater, abnormálním děložním krvácení z neznámé příčiny a v těhotenství. Klomifen by měl být používán s opatrností u pacientek se syndromem polycystických vaječníků (PCOS) vzhledem k jejich zvýšené citlivosti na běžné dávky klomifenu a riziku přehnané reakce.7,8
Farmaceuti by měli pacientky užívající klomifen upozornit na možnost rozmazaného vidění a v případě jeho výskytu jim nedoporučit řízení motorových vozidel. Pacientky by měly být ujištěny, že příznaky poruch vidění odezní po vysazení léku. U pacientek se také mohou vyskytnout návaly horka a zvětšení vaječníků. V posledně jmenovaném případě je třeba pacientkám doporučit, aby se vyhnuly jakýmkoli činnostem, které mohou způsobit trauma vaječníků, jako jsou pánevní vyšetření, pohlavní styk a fyzické cvičení. 1
Analoga GnRH: Mezi analoga GnRH patří lidský menopauzální gonadotropin (hMG; známý také jako menotropin), urofollitropin, vysoce purifikovaný FSH, rh-FSH a geneticky upravený FSH. Tyto látky stimulují produkci ovariálních folikulů u žen bez primárního ovariálního selhání a vedou k růstu a zrání folikulů. Mají však úzké terapeutické okno od nulového účinku až po ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS).1
Analogy GnRH by se neměly používat u pacientek s primárním ovariálním selháním, které lze zjistit podle vysokých hladin FSH. GnRH analoga jsou rovněž kontraindikována u pacientek se zjevnou dysfunkcí štítné žlázy nebo nadledvin, nádory hypofýzy, abnormálním děložním krvácením neznámého původu, zvětšením vaječníků (nezpůsobeným PCOS) nebo předchozí přecitlivělostí na některou z těchto látek.9 Pacientky by měly být upozorněny, že použití GnRH analog může vést k OHSS a vícečetným porodům. Vzhledem k tomu, že jejich užívání vede ke zvýšenému riziku vícečetného těhotenství a spontánních potratů, měla by být analoga GnRH používána s opatrností a zkušenými poskytovateli.
Lékárník by se měl ujistit, že pacientka plně rozumí tomu, jak správně aplikovat lék. Dále by měl pacientce doporučit, aby kvůli snížení podráždění v místě vpichu střídala místa vpichu a měnila jehly po natáhnutí menotropinů a před injekcí. Pokud pacientka pocítí podráždění v místě vpichu, měla by jí být doporučena aplikace vlhkého tepla na toto místo.1,9
Další časté nežádoucí účinky zahrnují křeče v břiše, otok břicha, bolest břicha a bolest hlavy. Vzhledem k tomu, že byly hlášeny případy hyperkoagulace při mozkovém infarktu v souvislosti s OHSS, je třeba dbát opatrnosti při používání analogů GnRH u pacientek, které jsou náchylné k poruchám koagulace.1
Menotropiny: Menotropiny jsou směsí FSH a LH purifikovanou z moči menopauzálních dárkyň. Menotropiny jsou dostupné jako Repronex nebo Menopur, což jsou SC injekce obsahující po 75 IU FSH a LH v jedné lahvičce.10,11 Repronex lze podávat také IM. Repronex se vyrábí 24stupňovým purifikačním procesem a metoda extrakce Menopuru je ještě složitější.12 Menotropiny jsou ve spojení s hCG indikovány pro vývoj více folikulů (řízená ovariální stimulace) a indukci ovulace u pacientek, které předtím dostaly hypofyzární supresi.10 Studie, která srovnávala SC podávání obou léků, zjistila, že Menopur má lepší profil bezpečnosti a snášenlivosti ve srovnání s Repronexem.13
Počáteční dávka Menopuru je 225 IU denně; po 5 dnech lze provádět úpravy maximálně o 150 IU na úpravu.11 Repronex lze zahájit dávkou 225 IU a úpravy o 75 až 150 IU lze provádět každé 2 dny. Maximální denní dávka přípravku Repronex by neměla překročit 450 IU a užívání po 12 dnech se nedoporučuje.10
Urofollitropin: Tento přípravek, druhá generace analogů GnRH, obsahuje vysoce purifikovaný preparát lidského FSH a minimální množství LH. Používá se ve spojení s hCG k vyvolání ovulace u žen, které předtím podstoupily supresi hypofýzy.12 Urofollitropin je rovněž indikován k vytvoření více folikulů v rámci cyklu ART u ovulujících žen, které předtím podstoupily supresi hypofýzy. Dostupná značka je Bravelle, která poskytuje 75 IU na SC nebo IM injekci.12 Doporučená dávka je 225 IU denně po dobu 5 dnů. Úprava dávky může být provedena jednou za 2 dny a neměla by překročit 75 až 150 IU na jednu úpravu. Maximální denní dávka je 450 IU denně.
Vysoce purifikovaný FSH: Vysoce purifikovaný FSH je přípravek třetí generace, který obsahuje více FSH než urofollitropin. Podává se spíše SC než IM a je stejně účinný jako follitropin při dosažení indukce ovulace a těhotenství.1 Fertinex (EMD Serono) se již ve Spojených státech neprodává, ale generické verze jsou stále k dispozici.
rh-FSH: Tento přípravek čtvrté generace, který se vyrábí pomocí technologie rekombinantní DNA, se skládá ze dvou nekovalentně spojených, neidentických glykoproteinů označovaných jako alfa- a beta-podjednotky.14 rh-FSH neobsahuje LH a nabízí lepší konzistenci jednotlivých šarží než starší přípravky FSH. Prodává se jako Gonal-f RFF, sterilní lyofilizovaný prášek pro SC injekci po rekonstituci. Každá jednodávková lahvička přípravku Gonal-f RFF obsahuje 82 IU (6 mcg) follitropinu alfa a dodává 75 IU. Farmakokinetika rh-FSH je podobná farmakokinetice urofollitropinu. Podávání přípravku Gonal-f RFF by mělo být zahájeno dávkou 225 až 300 IU denně SC podávanou po dobu 5 dnů. Dávku lze upravit o 75 až 150 IU denně, a to každých 3 až 5 dní až do maximální dávky 450 IU/den.15 Vzhledem k tomu, že rh-FSH obsahuje <1 % kontaminujících proteinů, většina pacientů nepociťuje v místě injekce téměř žádnou bolest. S rH FSH je však spojena možnost imunogenicity.1
Indukce ovulace
Při IVF lze ovulaci vyvolat použitím hCG, hormonu, který replikuje účinek nárůstu LH v normálním menstruačním cyklu. V USA je k tomuto účelu indikována značka Novarel. Pacientka si jej podává formou IM injekce 1 den po posledním dni podávání menotropinů nebo jiného analoga gonadotropinů. Každá lahvička přípravku Novarel obsahuje 10 000 IU a dávka se pohybuje v rozmezí 5 000 a 10 000 IU.15 Přípravek Novarel je spojován s nevolností, zvracením, bolestmi břicha, únavou, bolestmi hlavy, reakcemi v místě vpichu, podrážděností, depresí, otoky, neklidem a gynekomastií. Může také způsobit OHSS.
Podpora luteální fáze
Luteální fáze, což je druhá polovina menstruačního cyklu, začíná tvorbou žlutého tělíska a končí buď těhotenstvím, nebo menstruací. V této fázi je primárním hormonem progesteron, a protože během léčby IVF dochází k poklesu hypofýzy dříve v cyklu, je nutná podpora.16 Podpora je obvykle ve formě suplementace progesteronem, která prokazatelně zlepšuje míru implantace a otěhotnění. lze také použít suplementaci hCG; protože je však spojena s OHSS, není hCG první volbou.16
Typicky se progesteron nasazuje večer po odběru vajíček. Obvykle se podává IM nebo jako vaginální vložka, protože v případě perorálního podání může dojít k jeho rozpadu v gastrointestinálním traktu.16 V podpoře se pokračuje minimálně 30 dní po laboratorním potvrzení těhotenství. Bylo prokázáno, že vaginální vložka je stejně účinná jako IM injekce a pacientky ji lépe snášejí. U žen užívajících progesteron se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako je bolest hlavy, citlivost prsou a vaginální podráždění, pálení a mírné krvácení.16
Další čtení
Byly zavedeny různé stimulační protokoly pro kontrolovanou ovariální hyperstimulaci pacientek podstupujících IVF. Protože podrobnosti těchto protokolů přesahují rámec tohoto článku, odkazujeme zájemce na tyto užitečné přehledy: 1) Shrestha D, La X, Feng HL. Srovnání různých stimulačních protokolů používaných při in vitro fertilizaci: přehled. Ann Transl Med. 2015;3:137; a 2) Pacchiarotti A, Selman H, Valeri C, et al. Protokol ovariální stimulace při IVF: aktuální přehled literatury. Curr Pharm Biotechnol. 2016;17:303-315.
Závěr
IVF se úspěšně používá již mnoho let. Vzhledem k tomu, že IVF zahrnuje souhru řady léčiv, která je třeba pečlivě podávat, měli by být kliničtí farmaceuti zapojeni jako aktivní součást zdravotnického týmu provádějícího IVF. Lékárník může zdravotnickému týmu poradit nejen s výběrem léku, ale také s vhodným dávkováním, rekonstitucí (v případě potřeby) a podáváním, zejména v případě analogů GnRH, které mohou být podávány samoplátci.
1. Lékárník může poradit s výběrem léku, ale také s vhodným dávkováním, rekonstitucí (v případě potřeby) a podáváním. Jennings JC, Moreland K, Peterson CM. In vitro fertilizace. Přehled farmakoterapie a klinického managementu. Drogy. 1996;52:313-343.
2. Elder K, Dale B. In-Vitro Fertilization. 3rd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011.
3. Pettrozza JC. Technologie asistované reprodukce. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/263907-overview#a4. Přístup 14. dubna 2016.
4. Van Voorhis BJ. In vitro fertilizace. N Engl J Med. 2007;356:379-386.
5. CDC, American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology. 2011 Assisted Reproductive Technology National Summary Report (Národní souhrnná zpráva o asistované reprodukci za rok 2011). Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2013.
6. Siristatidis CS, Gibreel A, Basios G, et al. Gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary suppression in assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD006919.
7. Sweetman SC, ed. Martindale: The Complete Drug Reference. Vydání 34. Londýn, Anglie: Pharmaceutical Press; 2005 .
8. Medscape. Clomiphene. http://reference.medscape.com/drug/clomid-serophene-clomiphene-342752#0. Přístup 24. dubna 2016.
9. Medscape. Menotropiny. http://reference.medscape.com/drug/menopur-repronex-menotropins-342877#91. Přístup 24. dubna 2016.
10. Repronex (menotropiny). www.ferringfertility.com/downloads/repronexpi.pdf. Přístup 19. dubna 2016.
11. Příbalová informace přípravku Menopur (menotropiny). Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; únor 2014.
12. Bravelle (urofollitropin) příbalová informace. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; únor 2014.
13. Keye WR, Webster B, Dickey R, et al. Subkutánně podávaný Menopur, nový vysoce purifikovaný lidský menopauzální gonadotropin, způsobuje významně méně reakcí v místě vpichu než Repronex u subjektů podstupujících in vitro fertilizaci. Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:62.
14. Příbalová informace přípravku Gonal-f RFF (follitropin alfa). Rockland, MA: EMD Serono, Inc; říjen 2013.
15. Novarel (choriový gonadotropin) příbalová informace. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; červenec 2012.
16. Yanushpolsky EH. Podpora luteální fáze při in vitro fertilizaci. Semin Reprod Med. 2015;33:118-127.
