Lumbální punkce:

30. ledna 2015

Biochemické markery v mozkomíšním moku (CSF) se ukazují jako stále užitečnější v klinické diagnostice a výzkumu, ale získat souhlas s lumbální punkcí může být problém, zejména ve Spojených státech. Při pouhém pomyšlení na jehlu běhá některým lidem mráz po zádech a jiní se obávají následné bolesti hlavy. Existuje způsob, jak tento vedlejší účinek minimalizovat? Vědci pod vedením Randalla Batemana z Washington University School of Medicine v St. Louis informují v časopise JAMA Neurology z 26. ledna o metodách odběru mozkomíšního moku, které mohou vyvolat bolesti hlavy, a to buď hned po zákroku, nebo v průběhu následujícího týdne. Ačkoli se jako největší faktor ukázal objem odebraného mozkomíšního moku, může k němu přispívat i velikost jehly a držení těla během zákroku.

„To poskytuje dobrý důkaz, že mohou existovat různé faktory, které vedou k okamžitým a závažnějším, dlouhodobějším bolestem hlavy,“ uvedla Krista Moulderová z WashU.

Bolesti hlavy, které se objeví brzy po odběru, mohou být důsledkem poklesu tlaku mozkomíšního moku v důsledku objemu odebraného ze systému. To způsobuje dočasné rozšíření cév centrálního nervového systému, což vytváří tlak na citlivé tkáně, které obklopují mozek, a možná způsobuje tření lebečních nervů. Lehnutí obvykle problém zmírní. Protože mozek vytvoří asi 20 ml mozkomíšního moku za hodinu, rychle nahradí ztracenou tekutinu a tyto bolesti rychle odezní. Naproti tomu se předpokládá, že bolest hlavy, která se objeví v průběhu několika následujících dnů, pochází z pokračujícího úniku mozkomíšního moku trhlinou v dura mater – membráně, která obklopuje míchu – i když není jasné, jak to způsobuje bolest hlavy (viz Sakurai a kol., 2013). Pokud nepříjemné pocity přetrvávají, může být člověk léčen krevní záplatou, kdy lékař vstříkne pacientovi bolus krve těsně nad vpichem, aby se srazila a ucpala únik.

Pro zkoumání faktorů, které vedou k různým typům bolesti hlavy, zkoumal první autor Andrés Monserrate z University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, záznamy 338 lumbálních punkcí provedených v rámci observační studie DIAN (Dominantly Inherited Alzheimer Network), multicentrické výzkumné studie osob s rizikem autozomálně dominantní Alzheimerovy choroby. Studie specifikuje protokol pro odběr mozkomíšního moku, ale umožňuje určitou flexibilitu. Pacienti mohou například odebírat CSF vleže nebo vsedě, výzkumníci mohou odebírat CSF jehlou o průměru 22 nebo 24 mm a mohou ji zavést do jednoho z několika míst. Mají odebrat minimálně 17 ml, ačkoli objemy v této studii se pohybovaly od 3 do 33 ml. Vědci sledovali každého pacienta telefonicky ve dnech po zákroku.

Věk 338 osob, kterým byla provedena lumbální punkce, byl v průměru 40 let, v rozmezí od přibližně 20 do 70 let. Asi 22 procent z nich dostalo hned po zákroku bolest hlavy, u 17,5 procenta se objevila po 24 hodinách a 4,4 procenta dostalo krevní náplast. Zdá se, že největší vliv na to, zda následovala bolest hlavy, mělo to, kolik mozkomíšního moku bylo odebráno. Bezprostřední bolesti hlavy se častěji vyskytovaly u lidí, kterým bylo odebráno více než 30 ml, pravděpodobně kvůli rychlému poklesu tlaku mozkomíšního moku. Většina osob, kterým bylo podáno méně než 17 ml, byla bezprostředně po odběru v pořádku, ale častěji je druhý den bolela hlava. V těchto případech může mozkomíšní mok po vytažení jehly nadále unikat punkcí, protože tlak tekutiny je stále relativně vysoký, domnívají se autoři. To může bránit hojení durální trhliny. Navrhli, že nejbezpečnější může být odběr 17 až 30 ml.

Překvapivě možná hraje roli i velikost jehly. Ve srovnání s jehlou o průměru 22 mm byla menší jehla o průměru 24 mm spojena s celkově menšími bolestmi hlavy a nevyžadovala žádné ošetření krevní záplatou. Menší otvor zanechaný menší jehlou se může snadněji hojit. Podání CSF v poloze vsedě mělo také tendenci k vyššímu výskytu okamžitých bolestí hlavy, možná proto, že pokles tlaku CSF je výraznější ve vzpřímené poloze.

Různé studie uvádějí výskyt bolestí hlavy po lumbální punkci mezi 0,1 a 36 % (viz Jabbari et al., 2013) a zde uvedená čísla se pohybují v tomto rozmezí. Nedávná prospektivní studie sledovala komplikace po lumbální punkci u 689 pacientů z paměťových jednotek ve Španělsku a zjistila 24,8% výskyt bolesti hlavy (viz Alcolea et al., 2014). Zjistili, že s vyšším rizikem souvisí mladší věk a použití řezacích jehel – které proříznou tkáň, místo aby ji rozprostřely –

Zprávy o nízkém výskytu pravděpodobně zahrnují starší účastníky, u nichž je riziko bolesti hlavy při spinální punkci obecně nižší, shodli se výzkumníci (viz van Oosterhout et al., 2013). Například studie ve Švédsku uvádí, že pouze 2,6 % z 1 089 osob, kterým bylo v průměru 70 let, mělo po spinální punkci bolesti hlavy (viz Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg z Univerzity v Göteborgu, který byl spoluautorem studie, dodal, že výzkumníci požádali pacienty, aby zavolali zpět a nahlásili případné příznaky, místo aby sledovali každého jednotlivě. To sice mohlo podcenit skutečný výskyt, ale sledování použité v této práci mohlo vést k falešně pozitivním výsledkům, napsal pro Alzforum. Poznamenal, že studie potvrzuje bezpečnost lumbálních punkcí a že odběr až 30 ml se zdá být rozumný. Toto množství umožní další výzkum bez zvýšených nákladů, poznamenal.

Cynthia Carlssonová z Wisconsinské univerzity v Madisonu se domnívala, že četnost bolestí hlavy po 24 hodinách se zdá být vysoká ve srovnání s 2 %, s nimiž se setkává ve své instituci, kde je účastníkům v průměru kolem 52 let. Navrhla, že ještě menší jehla ráže 25 a použití jemné aspirace namísto spoléhání na gravitaci zkracuje dobu, po kterou jehla proniká do subarachnoidálního prostoru, a tím snižuje pravděpodobnost vzniku durální trhliny. Řekla, že většina účastníků její studie nemá Alzheimerovu chorobu a že možná něco na patologii Alzheimerovy choroby může zvyšovat riziko bolesti hlavy. „Hodnocení těchto postupů u různých populací nám pomůže dospět ke standardizovaným přístupům k odběru, které se mohou lišit v závislosti na věku nebo přítomnosti onemocnění,“ řekla pro Alzforum.

„Každá studie, která prokáže snášenlivost a bezpečnost lumbální punkce, je pro obor obrovským přínosem,“ uvedla Moulderová. Zatímco vědci ji považují za bezpečnou, mnoho pacientů a dokonce i lékařů s jejím použitím váhá. Tato práce ukazuje, že naprostá většina pacientů nepociťuje žádné vedlejší účinky, poznamenal Moulder. Pod vedením Johna Morrise, rovněž z WashU, a Waltera Kukulla z Washingtonské univerzity v Seattlu provádí Moulder prospektivní studii zaměřenou na výskyt komplikací po lumbální punkci z více center ve Spojených státech (viz webinář v srpnu 2010). Zohlední kognitivní stav pacienta, přístup pacienta a lékaře, typ použité jehly, odběr mozkomíšního moku aspirací nebo gravitací a zkušenosti lékaře. Své předběžné výsledky plánují prezentovat na nadcházející mezinárodní konferenci Alzheimerovy asociace.“ Gwyneth Dickey Zakaib

Citace z webináře

1. Nevyužitý zdroj? New Study to Boost Acceptance of CSF Analysis 20. 9. 2010

Conference Citations

1. Mezinárodní konference Alzheimer’s Association 2015 8. 9. 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Únik mozkomíšního moku související s lumbální punkcí při myelografii magnetickou rezonancí: jedná se o klinicky významný nález? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA. postspinální punkční bolest hlavy, starý problém a nové koncepty: přehled článků o predisponujících faktorech. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Feasibility of the lumbar puncture in the study of cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease: a multicenter study in Spain. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM. postdurální punkce bolesti hlavy u migreniků a osob bez bolesti hlavy: prospektivní studie. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Další čtení

.