Plantární fasciitida je většině odborníků na nohy a kotníky dobře známou patologií. Systematický přehled provedený Landorfem a Menzem zjistil, že bolest paty postihuje 7 % osob starších 65 let, tvoří čtvrtinu všech zranění nohou u běžců a představuje 1 milion návštěv u lékaře ročně.1
Druhou převažující hlavní stížností v mnoha ordinacích je podvrtnutí kotníku a/nebo nestabilita kotníku. Odhaduje se, že ve Spojených státech je denně zaznamenáno 23 000 podvrtnutí kotníku a ve Velké Británii 5 000.2 Až 55 % těchto pacientů zůstává neléčeno lékaři.2 Přibližně u 20 % konzervativně léčených pacientů se dále vyskytují chronické problémy související s laterální nestabilitou kotníku.3
Statická stabilita kotníku je výsledkem kostních a vazivových struktur, ale dynamickou oporu řídí aktivace svalů. Konkrétně peroneální šlachy hrají důležitou roli při prevenci nadměrné supinace nohy na nerovném terénu, a proto chrání před zraněním laterálního kotníku.
Studie v časopise Journal of Athletic Training se zabývala aktivací svalů u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku a bez ní.4 Výzkumníci pomocí povrchové elektromyografie zkoumali, kolik neuronů se aktivuje během svalové kontrakce, aby zjistili množství svalových vláken, která se kontrahovala u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku a bez ní. Studie zjistila, že peroneus longus se v cyklu chůze spouštěl dříve a o 13 % déle než u osob se zdravým kotníkem. Autoři se domnívali, že kvůli dřívějšímu vypalování šlachy dochází k menší ochraně před patologickým inverzním pohybem v místě dopadu paty a šlacha se snadněji unaví.
Domníváme se, že kvůli kompenzaci nestabilního kotníku působí zvýšená aktivace peroneálních šlach pronačně na chodidlo, což způsobuje zvýšené namáhání plantární fascie a vede k příznakům plantární fasciitidy.
Průvodce diagnostickým vyšetřením a konzervativní léčbou
Pokud se pacient dostaví na naše pracoviště s bolestí plantární paty, provádíme poměrně běžné vyšetření včetně vyšetření místa bolesti. Stejně jako se testuje pozitivní Tinelovo znamení k vyloučení tarzálního tunelu nebo bolest při laterální kompresi paty k vyloučení stresové zlomeniny, zařazujeme také testování předního šuplíku na nadměrnou inverzi kotníku.
Pokud je kotník nestabilní, necháme pacienta stát k posouzení propriocepce a rovnováhy. Často zjišťujeme, že nestabilita kotníku a plantární fasciitida se vyskytují poměrně často současně. Pokud je kotník pacienta nestabilní, ale bez příznaků, léčba obvykle vyžaduje změnu vybavení obuvi, podpůrné vložky, domácí protahování, ledování, masáže a fyzikální terapii. Fyzikální terapie u tohoto pacienta by byla zaměřena nejen na řešení napjatého zadního svalstva a ztluštělé plantární fascie, ale také na nestabilitu kotníku.
U pacienta s bolestí plantární fascie, jehož kotník je také symptomatický, hrubě nestabilní nebo selhává léčba první volby, pak zajistíme ortézu kotníku. Naše teorie spočívá v tom, že díky dodatečné podpoře kotníku se peroneální šlachy nemusí aktivovat dříve a déle vystřelují. Tím by se pak zastavil dodatečný pronační pohyb a snížila by se zátěž mediální plantární fascie. Při použití ortézy kotníku ve spojení s dalšími výše uvedenými způsoby léčby plantární fascie jsme u našich pacientů zaznamenali zlepšení příznaků.
Klíčové perly o účinné chirurgické léčbě
U pacientů s nestabilitou kotníku, peroneálním spasmem a chronickou plantární fasciitidou, u kterých selhává konzervativní léčba, doporučujeme řešit nejen chronickou bolest plantární fascie, ale také nestabilitu kotníku. Předoperačně pořiďte magnetickou rezonanci (MRI), která zhodnotí tkáň plantární fascie a také vazy kotníku, peroneální šlachy a talární kopuli. Patologie šlach a kotníku se často vyskytuje u pacientů, kteří mají chronickou nestabilitu kotníku spolu s mnohočetnými inverzními poraněními. Proto je důležité řešit tyto související patologie v době operace. Při operaci nejprve provádíme laterální stabilizaci kotníku a následně ošetření plantární fascie.
Při absenci šlachové patologie provádíme mírně zahnutý řez kolem přední strany stydké kosti. Disekce chrání surální nerv inferiorně. Jakmile je retinakulum viditelné, protneme jej podél přední strany fibuly. To umožňuje vizualizaci předních talofibulárních a kalkaneofibulárních vazů a ochranu peroneálních šlach inferiorně. Poté nařízněte vazy u fibulárního úponu a resekujte nadměrnou, nemocnou vazivovou tkáň. Vyvrtejte dvě 2,4mm kotvy do fibuly v místě úponu předních talofibulárních a kalkaneofibulárních vazů. Poté provedeme techniku šití kalhot přes vestu pomocí přiloženého drátu 2-0 FiberWire (Arthrex), abychom znovu přiblížili vaz k fibule, a to vše při zachování nohy v dorzální flexi. Poté provedeme reparaci retinakula pomocí dalšího drátu 2-0 FiberWire technikou „kalhoty přes vestu“. Přibližte kůži a zaměřte pozornost na plantární fascii.
U pacienta, který má mírné zjizvení fascie a krátkodobé příznaky, bychom provedli mikroplantární fasciotomii Topaz (Smith and Nephew) spolu se stabilizací kotníku. Poté po sterilní přípravě nakreslíme mřížku s 20 až 24 otvory nad oblastí maximální bolesti na mediálním počátku plantární fascie. Otvory jsou od sebe vzdáleny přibližně 5 mm. Poté propíchneme kůži 0,062palcovým Kirschnerovým drátem, aby hůlka Topaz mohla získat přístup k fascii. Poté zavedeme hůlku na úroveň fascie a aktivujeme ji, čímž ji protáhneme skrz fascii. Takto postupujte u každého otvoru v mřížce.
U pacientů, kteří mají dlouhodobé příznaky a závažné ztluštění fascie viditelné na MRI, doporučujeme uvolnění mediálního pásu. Naší preferovanou metodou je provedení endoskopické plantární fasciotomie. Provedeme malý 1cm řez na mediální straně paty v místě inzerce plantární fascie a poté tupě vypreparujeme až k samotné fascii. Poté vložíme artroskop a čepel Centerline (Arthrex), abychom umožnili přímou vizualizaci, a následně protneme mediální polovinu plantární fascie.
Co zahrnuje vhodný pooperační protokol
Pooperačně umístíme pacienta do sádry a klademe důraz na přísné nenošení zátěže k ochraně reparace kotníku po dobu tří týdnů. Postupně pacienta převeďte na sádru nebo botu s váhou, abyste dokončili pětitýdenní až šestitýdenní celkové hojení. Fyzikální terapie obvykle začíná ve třetím až pátém týdnu. Po šesti až osmi týdnech bude pacient pokračovat ve fyzikální terapii a přejde na podpůrnou obuv s plným používáním ortézy kotníku. Po 10 až 12 týdnech se pacienti postupně vrátí k běžným aktivitám a budou pokračovat v používání ortézy kotníku při cvičení nebo zvýšené aktivitě po dobu šesti měsíců až jednoho roku.
Závěr
Podle našeho názoru může být plantární fasciitida způsobena nebo zhoršena pronačními silami peroneální šlachy, která se snaží stabilizovat nestabilní kotník. Vyhodnocení pacienta s plantární fasciitidou z hlediska nestability kotníku zabere velmi málo času a může odpovědět na mnoho otázek týkajících se příčiny bolesti a nedostatečného zlepšení při počáteční konzervativní péči. Zlepšení bolesti při používání ortézy kotníku je navíc dobrým ukazatelem toho, že pacient bude dobře zvládat laterální stabilizaci kotníku.
Kromě řešení příčiny patologie (laterální nestabilita kotníku), aby se zabránilo recidivě, je třeba také léčit chronické ztluštění a jizvení plantární fascie stimulací hojení pomocí mikrofasciotomie nebo úplného uvolnění mediálního pásu fascie.
Dr. Bohman je pracovníkem University Foot and Ankle Institute v Los Angeles.
Dr. Baravarian je asistentem klinického profesora na UCLA School of Medicine. Je primářem podiatrické chirurgie nohy a kotníku v lékařském centru a ortopedické nemocnici UCLA v Santa Monice a ředitelem University Foot and Ankle Institute v Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantární bolest paty a fasciitida. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Funkční anatomie, patomechanika a patofyziologie laterální nestability kotníku. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Laterální nestabilita kotníku. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Pro další čtení viz „Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability“ v březnovém čísle časopisu Podiatry Today z roku 2015.
.
