MCPC – Malpozice a malprezentace

Malpozice a malprezentace

Malpozice jsou abnormální polohy temene hlavy plodu (s týlem jako referenčním bodem) vzhledem k pánvi matky. Malprezentace jsou všechny jiné prezentace plodu než vertex.

PROBLÉM

• Plod je v abnormální poloze nebo prezentaci, která může vést k prodloužení nebo obstrukci porodu.

VŠEOBECNÝ POSTUP

• Provedete rychlé zhodnocení celkového stavu ženy včetně životních funkcí (puls, krevní tlak, dýchání, teplota).

• Zhodnoťte stav plodu:

– Poslechněte si srdeční frekvenci plodu ihned po kontrakci:

– Počítejte srdeční frekvenci plodu po celou minutu alespoň jednou za 30 minut během aktivní fáze a každých 5 minut během druhé fáze;

– Pokud jsou zjištěny abnormality srdeční frekvence plodu (méně než 100 nebo více než 180 tepů za minutu), vyslovte podezření na tísňové stavy plodu.

– Pokud došlo k protržení plodových obalů, všímejte si barvy odtékající plodové vody:

– Přítomnost hustého mekonia ukazuje na nutnost pečlivého sledování a případného zásahu pro zvládnutí tísně plodu;

– Nepřítomnost odtékající tekutiny po protržení obalů svědčí o sníženém objemu plodové vody, což může souviset s tísní plodu.

• Poskytujte povzbuzení a podpůrnou péči.

• Podívejte se na průběh porodu pomocí partografu.

Poznámka: Pozorně sledujte ženu. Malprezentace zvyšuje riziko ruptury dělohy kvůli možnosti obstrukce porodu.

DIAGNÓZA

URČENÍ PREZENTUJÍCÍ ČÁSTI

• Nejčastější prezentací je vertex hlavičky plodu. Pokud temeno není prezentující částí, viz tabulka S-12.

• Pokud je temeno prezentující částí, použijte orientační body lebky plodu k určení polohy hlavy plodu (obr. S-9).

Obrázek S-9

Orientační body lebky plodu

Určete polohu hlavy plodu

• Hlava plodu normálně zapadá do mateřské pánve v týlní příčné poloze, přičemž zátylek plodu leží v mateřské pánvi příčně (obr. S-10).

Obrázek S-10

Poloha týlu příčně

• Při sestupu se hlava plodu otočí tak, že týl plodu je v mateřské pánvi předsunutý (obr. S-11). Pokud se nepodaří příčnou polohu týlu otočit do přední polohy týlu, měla by být vedena jako zadní poloha týlu.

Obrázek S-11

Occiput anterior position

• Dalším znakem normální prezentace je dobře ohnutý vertex (obr. S-12), s okciputem plodu níže v pochvě než sinciputem.

Obrázek S-12

Dobře ohnutý temeno

• Pokud je hlavička plodu dobře ohnutá s týlem vpředu nebo týlem napříč (při časném porodu), pokračujte v porodu.

• Pokud hlavička plodu není occiput anterior, identifikujte a řešte malpozici (tabulka S-11).

• Pokud hlavička plodu není prezentující částí nebo hlavička plodu není dobře ohnutá, identifikujte a řešte malpozici (tabulka S-12).

TABULKA S-11 Diagnostika malpozic

TABULKA S-12 Diagnostika malpozic

MANAGEMENT

OČNÍ POZICE

Spontánní rotace do přední polohy se vyskytuje v 90 % případů. K zastavení porodu může dojít, když se hlava neotáčí a/nebo nesestupuje. Porod může být komplikován natržením perinea nebo rozšířením epiziotomie.

• Pokud se v kterékoli fázi objeví známky obstrukce nebo je srdeční frekvence plodu abnormální (méně než 100 nebo více než 180 tepů za minutu), porod proveďte císařským řezem.

• Jsou-li plodové obaly neporušené, protrhněte je plodovým hákem nebo Kocherovou svorkou.

• Není-li děložní hrdlo plně dilatované a nejsou-li známky obstrukce, zesilte porod oxytocinem.

• Je-li děložní hrdlo plně dilatované, ale ve vypuzovací fázi nedochází k sestupu, zhodnoťte, zda nejsou přítomny známky obstrukce (tabulka S-10):

– Pokud nejsou přítomny známky obstrukce, posilte porod oxytocinem.

• Je-li děložní hrdlo plně dilatované a pokud:

– hlavička plodu je více než 3/5 hmatná nad symfýzou stydké kosti nebo přední kostěný okraj hlavičky je nad -2 stanicí, proveďte císařský řez;

– hlavička plodu je mezi 1/5 a 3/5 nad symfýzou stydké kosti nebo přední kostěný okraj hlavičky je mezi 0 a -2 stanicí:

– porod vakuumextrakcí a symfyziotomií;

– pokud operatér neovládá symfyziotomii, proveďte císařský řez;

– hlavička není více než 1/5 nad symphysis pubis nebo přední kostěný okraj hlavičky plodu je na 0 stanici, porod vakuumextrakcí nebo kleštěmi.

ČELNÍ PREZENTACE

Při čelní prezentaci je obvykle nemožné zasunutí a častý je zastavený porod. Vzácně může dojít ke spontánní konverzi na prezentaci vertex nebo face, zejména pokud je plod malý nebo pokud dojde k odumření plodu s macerací. Je neobvyklé, aby došlo ke spontánní konverzi u průměrně velkého živého plodu po protržení plodových obalů.

• Pokud je plod živý, porod proveďte císařským řezem.

• Je-li plod mrtvý a:

– děložní hrdlo není plně dilatované, porod proveďte císařským řezem;

– děložní hrdlo je plně dilatované:

– porod kraniotomií;

– pokud operatér není zběhlý v kraniotomii, porod císařským řezem.

Neprovádějte porod prezentace čela vakuumextrakcí, výstupními kleštěmi nebo symfyziotomií.

PREZENTACE OBLIČEJE

Brada slouží jako referenční bod při popisu polohy hlavy. Je třeba rozlišovat pouze polohy brada-přední, kdy je brada přední vzhledem k mateřské pánvi (obr. S-24 A), od poloh brada-posterior (obr. S-24 B).

Obrázek S-24

Prezentace obličeje

Prodloužený porod je běžný. K sestupu a porodu hlavičky flexí může dojít v poloze brada-předloktí. V poloze brada-zadní je však plně natažená hlavička blokována křížovou kostí. To brání sestupu a porod je zastaven.

POLOHA PODBŘIŽNÍ

• Pokud je děložní hrdlo plně rozšířené:

– Nechte pokračovat normálním porodem;

– Pokud postupuje pomalu a nejsou známky obstrukce (tabulka S-10), zesilte porod oxytocinem;

– Pokud je sestup neuspokojivý, porod proveďte kleštěmi.

• Pokud není děložní hrdlo plně dilatované a nejsou známky obstrukce, zesilte porod oxytocinem. Zkontrolujte průběh jako při vertikální prezentaci.

POLOHA CHIN-POSTERIOR

• Je-li děložní hrdlo plně dilatované, porod proveďte císařským řezem.

• Není-li děložní hrdlo plně dilatované, sledujte sestup, rotaci a postup. Pokud se objeví známky obstrukce, porod proveďte císařským řezem.

• Jestliže je plod mrtvý:

– Porod proveďte kraniotomií;

– Pokud operatér není zběhlý v kraniotomii, porod proveďte císařským řezem.

Při prezentaci obličeje neprovádějte vakuumextrakci.

OBLIČEJOVÁ PREZENTACE

Ke spontánnímu porodu může dojít pouze v případě, že je plod velmi malý nebo mrtvý a macerovaný. K zastavenému porodu dochází ve vypuzovací fázi.

• Napravení vyhřezlého raménka je někdy možné:

– Pomozte ženě zaujmout polohu koleno-hrudník (obr. S-25);

– Zatlačte raménko nad okraj pánve a držte ho tam, dokud kontrakce nevtlačí hlavičku do pánve.

– Pokračujte v managementu normálního porodu.

Obrázek S-25

Poloha koleno-hrudník

• Pokud se postup nezdaří nebo dojde k prolapsu pupečníku, porod proveďte císařským řezem.

KŘEČOVÁ PREZENTACE

Prodloužený porod s koncem pánevním je indikací k urgentnímu císařskému řezu. Nepostupující porod je třeba považovat za známku možné disproporce (tabulka S-10)

Frekvence prezentace koncem pánevním je u předčasného porodu vysoká.

Předčasný porod

V ideálním případě by měl každý porod koncem pánevním proběhnout v nemocnici s možností chirurgického zákroku.

– koncem pánevním nebo po 37. týdnu (před 37. týdnem je pravděpodobnější, že se úspěšná verze spontánně vrátí zpět k koncem pánevním);

– je možný vaginální porod;

– membrány jsou neporušené a plodové vody je dostatek;

– nejsou žádné komplikace (např.např. omezení růstu plodu, krvácení z dělohy, předchozí porod císařským řezem, abnormality plodu, dvojčetné těhotenství, hypertenze, úmrtí plodu).

• Pokud je zevní verze úspěšná, pokračujte normálním porodem.

• Pokud zevní verze selže, pokračujte vaginálním porodem koncem pánevním (viz níže) nebo císařským řezem.

VAGINÁLNÍ POROD

• Vaginální porod koncem pánevním vedený kvalifikovaným zdravotníkem je bezpečný a proveditelný za následujících podmínek:

– úplné (obr. S-20) nebo upřímné koncem pánevním (obr. S-21);

– adekvátní klinická pelvimetrie;

– plod není příliš velký;

– žádný předchozí císařský řez pro disproporci hlavičky;

– ohnutá hlavička.

• Pravidelně vyšetřujte ženu a zaznamenávejte průběh na partografu.

• Pokud dojde k protržení plodových obalů, okamžitě ženu vyšetřete, abyste vyloučila výhřez pupečníku.

Poznámka: Neprotrhávejte blány.

• Pokud pupečník prolapsuje a porod nehrozí, porod proveďte císařským řezem.

• Pokud se vyskytnou abnormality srdeční frekvence plodu (méně než 100 nebo více než 180 tepů za minutu) nebo prodloužený porod, porod proveďte císařským řezem.

Poznámka: Mekonium je běžné při porodu koncem pánevním a není známkou tísně plodu, pokud je srdeční frekvence plodu normální.

Žena by neměla tlačit, dokud není děložní hrdlo plně rozšířené. Plná dilatace by měla být potvrzena vaginálním vyšetřením.

CÍSAŘSKÝ ŘEZ PŘI PORODU MATEŘSKÝM TĚLESEM

• Císařský řez je bezpečnější než vaginální porod koncem pánevním a doporučuje se v případech:

– dvojnásobné nožní lůžko;

– malá nebo deformovaná pánev;

– velmi velký plod;

– předchozí císařský řez pro disproporci hlavičky;

– hyperextenze nebo deflexe hlavičky.

Poznámka: Elektivní císařský řez nezlepšuje výsledek u předčasného porodu koncem pánevním.

KOMPLIKACE

Komplikace porodu koncem pánevním u plodu zahrnují:

• prolaps pupečníku;

• porodní poranění v důsledku prodlouženého raménka nebo hlavičky, neúplné dilatace děložního hrdla nebo disproporce hlavičky;

• asfyxie v důsledku výhřezu pupečníku, komprese pupečníku, odloučení placenty nebo aretace hlavičky;

• poškození břišních orgánů;

• zlomení krčku.

PŘEKROČITELNÁ LEŽ A PŘEKROČITELNÁ PŘÍHODA

• Pokud je žena na začátku porodu a jsou neporušené plodové obaly, pokusit se o zevní verzi:

– Pokud je zevní verze úspěšná, pokračujte normálním porodem;

– Pokud se zevní verze nezdaří nebo není vhodná, porod proveďte císařským řezem (strana P-43).

• Sledujte, zda se neobjevují známky výhřezu pupečníku. Pokud pupečník prolapsuje a porod není bezprostřední, rodit císařským řezem.

Poznámka: Může dojít k ruptuře dělohy, pokud je žena ponechána bez dozoru.

V moderní praxi se přetrvávající příčná poloha při porodu rodí císařským řezem bez ohledu na to, zda je plod živý nebo mrtvý.