Postižení menisku
Menisky jsou párové semilunární fibrokartilaginózní ploténky uložené mezi konvexním femorem a relativně plochým kondylem tibie. Čtyři meniskotibiální vazy na axiálních aspektech kraniálního a kaudálního rohu jsou místy připojení k tibii a další meniskofemorální vaz připojuje kaudální roh laterálního menisku k femuru. Jedna zpráva dokumentuje, že trhliny menisků jsou nejčastějším poškozením měkkých tkání v oblasti stiftu, neboť byly diagnostikovány v 68 % případů poškození měkkých tkání stiftu.28 V anamnéze může být úraz nebo pád, ale častý je i zákeřný začátek. Kulhání je zpočátku obvykle těžší a v době prezentace je v průměru mírné až středně těžké.71 Pouze asi 39 % případů vykazuje kloubní výpotek a pouze 66 % vykazuje zvýšené kulhání při testech vysoké flexe, a proto je k definitivní lokalizaci kulhání na stifle často nutná intraartikulární anestezie. Těžká traumatická poranění mohou navíc vést k poranění dalších hlavních struktur, jako jsou kolaterální vazy a/nebo zkřížené vazy, ačkoli primární poranění menisků se zdají být častější.71,77,81 Přibližně polovina všech případů vykazuje radiografické změny zahrnující novou kost v oblasti MICET (29 %), generalizované osteoartritické změny (23 %) a mineralizaci menisku (8 %).82 Při závažném narušení menisku může být na kaudokraniálních snímcích patrný kolaps prostoru femorotibiálního kloubu. Ultrasonografie je přínosná pro rozpoznání natržení menisku, ale specificita a senzitivita této techniky není optimální.28 Velkorozměrová magnetická rezonance se ukázala jako cenná při určování rozsahu poškození menisku a posuzování souběžných lézí (viz dříve „Zobrazovací diagnostika“).42 Artroskopie (obr. 101-28) umožňuje přímou vizualizaci a posouzení kraniálních a kaudálních rohů, ale horizontální trhliny a trhliny ve velké části abaxiálních menisků nelze zobrazit.
Klinicky je izolovaná léze kraniálního rohu mediálního menisku a s ním spojeného meniskotibiálního vazu nejčastějším artroskopicky identifikovaným místem léze menisku u koní.71,82 Mediální meniskus je postižen v 79 % případů a na rozdíl od meniskálních trhlin u psů a lidí bylo pouze 14 % koňských meniskálních trhlin spojeno s poraněním kraniálního zkříženého vazu.71 Také magnetická rezonance klinických případů kulhání stehna potvrzuje, že kraniální roh mediálního menisku je nejčastějším místem poranění menisku u koně (Waselau M, telefonické sdělení, Pferdeklinik Aschheim, Mnichov, 2017). Koně s těžkým traumatem a poraněním více struktur měkkých tkání mohou být s větší pravděpodobností utraceni před artroskopií a definitivní diagnózou, a proto mohou být v sériových studiích případů nedostatečně zastoupeni. Byl zaveden systém klasifikace kraniálních meniskových trhlin82:
Třída I: Trhliny táhnoucí se podélně po kraniálním meniskotibiálním vazu do kraniálního rohu menisku s minimální separací tkání (viz obrázek 101-28).
Třída II: Trhliny podobné orientace jako trhliny třídy I, ale s další separací tkání, kdy rozsah poranění zůstává při artroskopickém vyšetření plně viditelný.
Stupeň III: Těžké trhliny, které zasahují pod femorální kondyl a nelze je artroskopicky plně zobrazit (obrázky 101-29 a 101-30).
Difuzní degenerativní změny menisků, zejména axiálního aspektu mediálního menisku, byly u starších koní při postmortálním vyšetření identifikovány se současnou osteoartrózou femorotibiálního kloubu a mohou být častější, než se v současnosti diagnostikuje. U koní byly rovněž zaznamenány cysty na kraniálních rozích menisků, které byly zjištěny jako náhodný nález u dvou ročních koní s OCD laterálního hřebene trojkloubí a ve spojení s patologií femorotibiálního kloubu u pěti koní (ve věku 8-12 let).83
Léčba meniskálních trhlin u koní spočívá v artroskopickém débridementu (částečná meniskální resekce pomocí motorizovaných meniskálních resektorů nebo velkoplošného bioptického punkčního rongeuru). Provádí se také zhodnocení poranění chrupavky a případný nezbytný débridement. Doporučuje se odstranění zjištěných meniskálních cyst.83 O sešití meniskálních trhlin se lze pokusit pomocí specializovaného vybavení, pokud si konkrétní případ pokus o sešití zaslouží (což závisí na umístění, orientaci a zdraví tkáně).53,84 Sešití bylo zdokumentováno jako obtížné, i když byly zaznamenány některé úspěšné výsledky.53,84 Typická pooperační rekonvalescence se skládá ze 4 až 6 týdnů klidu ve stáji s chůzí na rukou a nejméně 6 měsíců klidu v malém výběhu v závislosti na závažnosti poranění. V případech poranění menisku byly využity regenerační terapie včetně injekcí plazmy bohaté na krevní destičky (PRP), terapie kmenovými buňkami a proteinu antagonisty receptoru interleukinu 1 (I-RAP). Předběžné studie naznačují, že existují důkazy in vitro a in vivo podporující použití terapie kmenovými buňkami při léčbě meniskálních lézí.67,85
Návrat k předchozí sportovní funkci byl pozorován u 63 % koní s trhlinou I. stupně, 56 % s trhlinou II. stupně a 6 % s trhlinou kraniálního rohu III. stupně.82 Onemocnění kloubní chrupavky bylo v době diagnózy pozorováno u 71 % případů a mělo negativní vliv na dlouhodobou prognózu. Ztráta funkce rovnoměrného přenosu zátěže meniskem může vést k sekundárnímu poškození chrupavky, zejména v centrální části mediálního kondylu femuru. Zdá se, že rentgenologické změny, jako je dystrofická mineralizace menisku, rovněž snižují prognózu návratu ke sportovní funkci. Těžká poranění zahrnující více struktur mají obecně špatnou prognózu. Z 19 koní s meniskálními trhlinami a subchondrálními kostními cystami diagnostikovanými současně nebo postupně měli pouze 4 úspěšný výsledek.86 Bylo zjištěno, že intraartikulární podání autologních MSC získaných z kostní dřeně po artroskopické diagnostice a débridementu meniskálních trhlin mělo vyšší procento koní, kteří se vrátili k práci (~75 %) ve srovnání s předchozími terapiemi (~60-63 %).67 Při intraartikulární MSC-terapii byly v 9 % případů hlášeny kloubní příhody, nicméně nebyly zaznamenány žádné negativní dlouhodobé účinky.67
Patogeneze primárních meniskálních trhlin nebyla jasně vymezena, ale výzkum naznačuje, že hyperextenze vedoucí k výrazné kompresi a kraniálnímu posunu kraniálního rohu mediálního menisku může tuto oblast vystavit většímu riziku poškození.87 Bylo také prokázáno, že extenze stehenního kloubu způsobuje rozdílné tahové síly mezi axiální a abaxiální složkou kraniálního meniskotibiálního vazu (CrMTL), což může být faktorem charakteristické orientace trhlin CrMTL a kraniálního rohu mediálního menisku.88 Potenciální etiologie poranění menisku ve spojení se subchondrálními cystickými lézemi mediálního femorálního kondylu zahrnují jedinou traumatickou událost, která vedla k oběma lézím, nebo změny geometrie femorálního kondylu a/nebo výsledný lem kosti v místě débridovaného defektu, které vedly k traumatu menisku.86 Kadaverózní studie hodnotící síly působící na tibiální kondyl v průběhu rozsahu pohybu ukazují, že nejvyšší tlaky se vyvíjejí axiálně a rozptylují se radiálně uvnitř kondylu.89 U experimentálně vytvořených meniskových trhlin/resekcí byl pozorován nárůst maximálního tlaku v centrální oblasti tibiálního kondylu při úhlu 160 stupňů, což naznačuje důležitost neporušeného menisku při rozložení sil na kondyly.90 Častým klinickým syndromem zjištěným při artroskopii je roztřepení axiálního okraje CrMTL mediálního menisku v kombinaci s poraněním chrupavky distálního aspektu MFC, takže to vypadá, jako by traumatické poranění, při kterém mediální femorální kondyl narazí na tibiální kondyl a způsobí posun menisku, vytvořilo napětí na CrMTL (obr. 101-31). V těchto případech může být laxita CrMTL patrná při intraoperační manipulaci s CrMTL pomocí sondy.
.
