- Abstrakt
- 1. Úvod
- 2. Materiál a metody
- 2.1. Prevalence a rizikové faktory mikrovaskulárních komplikací u pacientů s NDDM. Plán a uspořádání studie
- 2.2. Studie byla zahájena po získání souhlasu etické komise ústavu (IEC, PGIMER, Chandigarh, Indie). Nábor subjektů
- 2,3. Všichni pacienti s NDDM museli podstoupit rozsáhlé lékařské vyšetření za účelem posouzení mikrovaskulárních komplikací. Proměnné a zdroje dat
- 2.4. Sérový cholesterol byl měřen na přístroji Beckman Coulter AU 2700/480. Mikrovaskulární komplikace
- 2.5. Diagnóza nefropatie byla potvrzena odhadem 24hodinového vylučování bílkovin močí. Statistická analýza
- 3. Výsledky
- 3.1. Analýza výsledků a jejich vyhodnocení Charakteristika pacientů
- 4. Diskuse
- 5. Studie se zaměřuje na diagnostiku, kterou provádí zkušený endokrinolog, neurolog a oftalmolog. Závěry a budoucí důsledky
- Konflikt zájmů
Abstrakt
Studie byla zaměřena na posouzení prevalence mikrovaskulárních komplikací a souvisejících rizikových faktorů u nově diagnostikovaných pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Průřezová studie byla provedena ve veřejné fakultní nemocnici. Všichni přijatí pacienti podstoupili rozsáhlé vyšetření na přítomnost mikrovaskulárních komplikací, jako je neuropatie, retinopatie a nefropatie. Prevalence jakýchkoli komplikací byla 18,04 %. Prevalence neuropatie, retinopatie a nefropatie byla zjištěna u 8,2 %, 9,5 % a 2,8 %. Triglyceridy (OR, 1,01; ) a vysoký věk (OR, 1,06; ) byly významně spojeny s jakoukoli komplikací. Triglyceridy byly významně spojeny s neuropatií (OR, 1,01; ) a retinopatií (OR, 1,01; ). Muži představovali vysoké riziko nefropatie (OR, 0,06; ). Tyto výsledky naznačují potřebu pravidelného screeningu mikrovaskulárních komplikací.
1. Úvod
Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) se stal celosvětovou zátěží; přibližně 382 milionů lidí má diagnostikovaný diabetes mellitus (DM) s roční prevalencí 8,2 % . Indie je druhou největší zemí z hlediska zátěže DM s 65,1 milionu diagnostikovaných případů .
T2DM je charakterizován asymptomatickou fází mezi skutečným nástupem diabetické hyperglykémie a klinickou diagnózou. Nástup T2DM je obvykle nenápadný a do stanovení diagnózy může uplynout mnoho let. Odhaduje se, že tato asymptomatická fáze trvá nejméně 4-7 let, a proto může 30-50 % pacientů zůstat nediagnostikováno . To se stává ještě naléhavějším vzhledem k omezeným zdravotnickým zdrojům a nedostatečnému přidělování rozpočtových prostředků na zdravotnictví. T2DM může být ve skutečnosti zjištěn až v době, kdy jsou diagnostikovány jeho komplikace. Mikrovaskulární komplikace T2DM jsou běžné a důkazy ukazují, že včasné odhalení a identifikace rizikových faktorů retinopatie, nefropatie a neuropatie může oddálit, respektive zabránit progresi směrem ke slepotě, konečnému stadiu onemocnění ledvin a vředům diabetické nohy . Dlouhodobě neléčená hyperglykémie je příčinou relativně vysokého výskytu mikrovaskulárních komplikací u nově diagnostikovaných pacientů s diabetes mellitus (NDDM) . Přítomnost mikrovaskulárních komplikací v době diagnózy T2DM vykazuje v Indii rostoucí trend.
Je zřejmé, že důkazy o prevalenci komplikací souvisejících s T2DM jsou nezbytné pro úpravu politik a postupů v péči o diabetiky. Screening mikrovaskulárních komplikací u pacientů s NDDM bude mít důležitý význam pro pochopení potřeby důsledného screeningu, účinné prevence a léčby T2DM i snížení výdajů na zdravotní péči.
Předkládaná studie je zaměřena na posouzení prevalence a rizikových faktorů mikrovaskulárních komplikací u pacientů s NDDM ve veřejné nemocnici terciární péče v Indii.
2. Materiál a metody
2.1. Prevalence a rizikové faktory mikrovaskulárních komplikací u pacientů s NDDM. Plán a uspořádání studie
Prospektivní, průřezová, jednocentrová studie založená na rozhovorech byla provedena v období od července 2011 do června 2013 na endokrinologické ambulanci veřejné nemocnice terciární péče nacházející se v Čandígarhu v Indii. Studie byla zahájena po získání souhlasu etické komise ústavu (IEC, PGIMER, Chandigarh, Indie).
2.2. Studie byla zahájena po získání souhlasu etické komise ústavu (IEC, PGIMER, Chandigarh, Indie). Nábor subjektů
Pro nábor vhodných subjektů byly prověřeny po sobě jdoucí ambulantní karty. Do studie byly zařazeny subjekty obou pohlaví s nově diagnostikovaným T2DM (≤6 měsíců trvání) podle pokynů Americké diabetologické asociace (ADA) (náhodná plazmatická glykémie > 200 mg/dl nebo hladina cukru v krvi nalačno > 126 mg/dl nebo HbA1c ≥ 6,5), které byly ochotny poskytnout předchozí informovaný souhlas. Všechny subjekty s NDDM musely podstoupit rozsáhlé lékařské vyšetření za účelem posouzení mikrovaskulárních komplikací.
2,3. Všichni pacienti s NDDM museli podstoupit rozsáhlé lékařské vyšetření za účelem posouzení mikrovaskulárních komplikací. Proměnné a zdroje dat
Při náboru bylo provedeno antropometrické měření zahrnující hmotnost, výšku (pomocí stadiometru), index tělesné hmotnosti (BMI; kg/m2) a obvod pasu (pomocí nepružného a ohebného pásku ve středu mezi dolním okrajem nejméně hmatného žebra a vrcholem kyčelního hřebene nejblíže 0,1 cm). Informace o socioekonomických charakteristikách a životním stylu (kouření a konzumace alkoholu) byly získány prostřednictvím rozhovoru s pacientem v době náboru. K posouzení socioekonomického statusu byla použita modifikovaná Kuppuswamyho škála, která zahrnuje vzdělání, povolání a měsíční rodinný příjem subjektu. Klinické hodnoty systolického krevního tlaku (SBP) a diastolického krevního tlaku (DBP), sérové lipidy, glykémie a glykovaný hemoglobin (HbA1c) a hodnoty jaterních a renálních funkcí byly získány z dostupných klinických záznamů (za předchozí 3 měsíce).
Krevní tlak byl měřen v sedě na pravé paži s přesností na 2 mmHg rtuťovým sfygmomanometrem (přístroj Diamond Deluxe BP, BP Instruments, Pune, Indie) a účastníci byli považováni za hypertoniky, pokud užívali antihypertenzní léky (podle záznamů v klinické dokumentaci) nebo SBP ≥ 140 mmHg nebo DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c byl měřen pomocí přístroje Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Sérový cholesterol (metoda cholesterol esteráza oxidáza-peroxidáza-amidopyrin), sérové triglyceridy (metoda glycerol fosfát oxidáza-peroxidáza-amidopyrin) a cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (přímá metoda polyetylén-glykol-preparované enzymy) byly měřeny pomocí autoanalyzátoru Beckman Coulter AU 2700/480 (Beckman AU (Olympus), Irsko).
2.4. Sérový cholesterol byl měřen na přístroji Beckman Coulter AU 2700/480. Mikrovaskulární komplikace
Ohodnocení neuropatie bylo provedeno pomocí 10 g Von Freyova monofilamentu (VMF), pinprickových vjemů, kotníkových reflexů a prahu vnímání vibrací (VPT). 10 gm VMF bylo umístěno kolmo na kůži a tlak byl vyvíjen tak dlouho, dokud se vlákno pouze neohne s dobou kontaktu 2 sekundy. Neschopnost vnímat vjem na kterémkoli místě byla považována za abnormální. Dále byla pomocí perkusního kladívka kontrolována přítomnost či nepřítomnost kotníkového reflexu. Poté byla provedena kvantifikace neuropatie pomocí biothesiometru (Dhansai Laboratories, Mumbai, Indie); měřilo se na pěti různých místech chodidel (distální plantární plocha a metatarzály) obou nohou. Napětí se pomalu zvyšovalo rychlostí 1 milivolt za sekundu (mV/s), dokud subjekt neoznačil, že pocítil první vibrační vjem. Byla vypočtena průměrná hodnota z pěti měření na obou nohách a vzata v úvahu pro analýzu. Neuropatie byla považována za mírnou, pokud byl zjištěn údaj VPT v rozmezí 20-24 mV, středně těžkou (25-39 mV) a těžkou (>39 mV) . Zpočátku bylo u každého diabetického pacienta lékařem potvrzeno, že má DPN, pokud byl diagnostikován jeden nebo více abnormálních nálezů 10 gramů VMF, pocitů píchnutí a kotníkových reflexů. Poté pacient podstoupil vyšetření VPT, aby byl kategorizován podle stupně závažnosti DPN.
Diagnóza retinopatie byla potvrzena z klinických záznamů (pokud již byla dokumentována) nebo odeslána na rozsáhlé oftalmologické vyšetření, které zahrnovalo fundoskopii nebo fotografii sítnice a měření zrakové ostrosti, provedené oftalmologem. Podle toho byli klasifikováni na proliferativní diabetickou retinopatii (PDR) nebo neproliferativní diabetickou retinopatii (NPDR) .
Diagnóza nefropatie byla potvrzena odhadem 24hodinového vylučování bílkovin močí více než 500 mg/den .
2.5. Diagnóza nefropatie byla potvrzena odhadem 24hodinového vylučování bílkovin močí. Statistická analýza
Údaje byly prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka (SD) nebo medián s mezikvartilovým rozpětím a čísla s procenty. Data byla analyzována pomocí dvouvýběrového nezávislého studentského -testu nebo Mannova-Whitneyho testu a testů. Proměnné jako věk, pohlaví, BMI, kuřácký status, alkoholový status a biochemické parametry byly považovány za rizikové faktory. Pro posouzení rizikových faktorů spojených s přítomností mikrovaskulárních komplikací byla provedena multivariační logistická regrese pro odhad poměru šancí (OR) s 95% intervalem spolehlivosti (CI). Za signifikantní byla považována dvouvýběrová hodnota menší než 0,05. Struktura předepisování různých antidiabetik byla rovněž uvedena v procentech. Všechny analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS verze 14 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
3. Výsledky
3.1. Analýza výsledků a jejich vyhodnocení Charakteristika pacientů
Do studie bylo zařazeno celkem 449 subjektů s NDDM. Mezi nimi bylo 206 (46 %) mužů a 243 (54 %) žen s průměrným věkem 50,4 ± 10,3 let a mediánem trvání diabetu 2,4 (0,96-4,8) měsíce. Celkem 81 (18,04 %) pacientů mělo alespoň jednu mikrovaskulární komplikaci a žádný z nich neměl v anamnéze makrovaskulární komplikaci. V tabulce 1 jsou uvedeny klinické a biochemické charakteristiky na základě přítomnosti mikrovaskulárních komplikací. Osoby s mikrovaskulárními komplikacemi byly starší () a měly významně () vyšší hodnoty HbA1c. U subjektů s mikrovaskulárními komplikacemi byly rovněž pozorovány vyšší hladiny triglyceridů ()
Struktura předepisování antidiabetik a léků na další komorbidity je uvedena v tabulce 3. U pacientů s NDDM byly nejčastěji předepisovanými antidiabetiky biguanidy (74 %) jak v monoterapii 39 % (175), tak v polyterapii 35 % (158), následované sulfonylureou 39 % (176), inzulinem 37 % (167) a thiazolidindiony 6 % (29).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OHA: perorální hypoglykemizující látky. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Všech 80 % (359) pacientů mělo předepsáno jedno nebo více perorálních hypoglykemik (OHA), zatímco 37 % (167) pacientů mělo předepsán inzulin samotný nebo v kombinaci s OHA. Z nich 11 % (47) pacientů dostávalo pouze inzulin, zatímco 27 % (120) pacientů dostávalo inzulin v kombinaci s OHA. Dále byla 44 % (196) pacientů předepsána monoterapie OHA, 33 % (147) byla předepsána duální terapie a 4 % (16) byla předepsána poly-OHA terapie. Biguanidy byly podávány v kombinaci se sulfonylureou u 133 (30 %) pacientů, dále biguanidy a thiazolidindiony u 8 (2 %) a sulfonylurea a thiazolidindiony u 5 (1 %) pacientů s NDDM. Antihypertenziva byla předepsána 176 (39 %) pacientům, protidestičková léčiva 29 (6 %) a léky snižující hladinu lipidů 47 (10 %) subjektů.
4. Diskuse
T2DM je komplexní onemocnění, které je spojeno s dlouhou preklinickou asymptomatickou fází, během níž jsou pacienti vystaveni dlouhodobé perzistující hyperglykémii ještě předtím, než jsou klinicky diagnostikováni. Tato časová prodleva mezi vznikem T2DM a klinickou diagnózou vede k rozvoji chronických mikro- a makrovaskulárních komplikací . V této studii jsme hodnotili prevalenci mikrovaskulárních komplikací u 449 pacientů s NDDM a zjistili jsme, že 18,04 % pacientů mělo alespoň jednu mikrovaskulární komplikaci. Harris et al. prokázali, že k nástupu nově diagnostikované T2DM dochází pravděpodobně ještě dříve než 4-7 let před stanovením klinické diagnózy . Na základě výsledků naší studie může být toto tvrzení v rozvojové zemi, jako je Indie, vyšší
Podobné průřezové studie byly provedeny v Indii a uvádějí míru prevalence v rozmezí 13-30 % . Raman et al. studovali 248 nově diagnostikovaných pacientů s T2DM a uvedli prevalenci 30,2 % v jihoindické populaci . Studie Patela a kol. a Dutty a kol. uvádějí míru prevalence kolem 30 % . Současná studie uvádí ve srovnání s výše uvedenými studiemi nízkou míru prevalence. Výsledky naší studie jsou však podobné nedávno publikované multicentrické observační studii z Indie, kterou provedli Sosale et al. a která uvádí 13,15 % neuropatie, 6,1 % retinopatie a 1,06 % nefropatie .
Tato variabilita v prevalenci může být způsobena rozdílem ve věku při stanovení diagnózy T2DM, velikostí vzorku, existujícími diagnostickými zařízeními a/nebo různými diagnostickými kritérii, kterými se studie řídily.
Studie provedená Ramanem et al. použila jako jediné diagnostické měřítko pro hodnocení neuropatie práh vnímání vibrací, což může nadhodnocovat prevalenci neuropatie . Malý vzorek studií Azura et al (), Raman et al (), Dutta et al () a Patel et al () způsobuje vysokou pravděpodobnost zkreslení . Tato studie také odhalila, že přibližně 43 % subjektů trpí středně těžkou až těžkou neuropatií, které je třeba věnovat okamžitou pozornost, protože jim hrozí vysoké riziko infekce nohou a amputace. V této studii byla také pozorována vyšší prevalence retinopatie (9,5 %), která je vyšší než prevalence pozorovaná v jiných studiích provedených v Indii, Sosale et al. a Raman et al. , a evropské studii de Fine Olivarius et al. (5 %) . Retinopatie je častou komplikací diabetu a obvykle je prvním pozorovatelným cévním onemocněním specifickým pro diabetes. Neléčená hyperglykémie může být jednou z příčin vysokého výskytu retinopatie u nově diagnostikovaných osob s T2DM . Byla zjištěna relativně nízká prevalence nefropatie (2,8 %), jak ji pozorovali Khazai et al (3 %) a v rozporu s výsledky Ramana et al , kteří prokázali vyšší prevalenci (10,5 %). Je obtížné určit příčiny takových rozdílů v míře prevalence mezi různými populacemi, ale k rozdílům mohla přispět etnická náchylnost, věk, způsob zjišťování diabetických komplikací, zdravotnická zařízení a další rizikové faktory.
Vyšší průměrné hodnoty HbA1c byly pozorovány v této studii, protože údaje byly pořízeny v okamžiku stanovení diagnózy T2DM a pacienti byli nově zahájili léčbu, která potřebuje optimální čas, aby se projevil její účinek na hladinu HbA1c. Výsledky současné studie naznačují, že postupující věk, vyšší HbA1c a hladiny triglyceridů byly rizikovými faktory pro přítomnost mikrovaskulárních komplikací.
V různých studiích se také uvádí, že mikrovaskulární komplikace se zvyšují s postupujícím věkem . Podobná průřezová studie Kumara et al. zjistila vztah mezi triglyceridy a přítomností mikrovaskulárních komplikací . Stárnutí a hladiny triglyceridů byly identifikovány jako nezávislé rizikové faktory neuropatie. Randomizovaná kontrolní klinická studie Wiggina et al. a několik průřezových studií rovněž uvádělo podobný vztah mezi triglyceridy a neuropatií, jak ukazují výsledky naší studie . Vztah mezi triglyceridy a neuropatií byl poprvé korelován v roce 1971; poté jen velmi málo studií prokázalo pozitivní vztah mezi triglyceridy a neuropatií. Přesný mechanismus, který stojí za progresí neuropatie ve vztahu ke zvýšeným triglyceridům, není dosud objasněn, ale může být způsoben dysregulací metabolismu lipidů v senzorických a motorických neuronech .
Podle našich zjištění spolu silně korelovaly retinopatie a nefropatie podobně jako v předchozích studiích . Toto zjištění může být užitečné při přijetí klinického významu retinopatie jako silného prediktoru nefropatie. Triglyceridy se v této studii ukázaly jako rizikové faktory, což posiluje důkazy dosavadních studií .
V této studii jsme zjistili, že mužské pohlaví a zvýšené hladiny triglyceridů byly rizikovými faktory pro rozvoj některé z mikrovaskulárních komplikací. Studie provedená u osob s T2DM Alrawahi et al. v Ománu rovněž prokázala pozitivní vztah k mužskému pohlaví . Renoprotektivní působení estrogenů může být zodpovědné za nižší míru výskytu nefropatie u žen. Stávající literatura však také ukázala, že renoprotektivní vlastnosti estrogenů klesají v důsledku nerovnováhy regulace pohlavních hormonů u žen s T2DM . Na druhou stranu předchozí studie prokázaly vyšší hladiny triglyceridů u osob s diabetickou nefropatií . Proto se také předpokládá, že k poškození ledvin indukovanému lipidy může docházet stimulací TGF-β (transformujícího růstového faktoru beta), čímž se indukuje produkce reaktivních forem kyslíku způsobujících poškození glomerulů a glomerulární glykokalyx .
Omezení. Jedná se o terciární nemocniční studii, takže prevalence mikrovaskulárních komplikací může být nadhodnocená a nemusí odpovídat komunitním studiím. Neodmyslitelnou výhodou je, že diagnostiku ve studii prováděl zkušený endokrinolog, neurolog a oftalmolog, takže pravděpodobnost chyby v diagnóze je minimální.
5. Studie se zaměřuje na diagnostiku, kterou provádí zkušený endokrinolog, neurolog a oftalmolog. Závěry a budoucí důsledky
Předkládaná studie znovu potvrzuje, že podstatná část pacientů, kteří měli klinicky významnou morbiditu, je přítomna v době stanovení diagnózy a roky před diagnostikováním diabetu a jeho komplikací. Naše studie ukázala vyšší prevalenci retinopatie, následované neuropatií a nefropatií; kromě kontroly glykémie je u pacientů s T2DM nutný přísný lipidový management, neboť triglyceridy se ukázaly jako významný rizikový faktor mikrovaskulárních komplikací. To zdůrazňuje naléhavou potřebu agresivního screeningu pro včasné odhalení mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací a také pro prevenci nebo zpomalení progrese komplikací. Kromě screeningu je třeba začít s edukací pacientů ohledně komplikací souvisejících s diabetem, aby se podpořila včasná konzultace s lékařem.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.
