Návrat ke hře po otřesu mozku je postupný proces

Podle nejnovějšího mezinárodního konsenzuálního prohlášení o otřesu mozku při sportu by měl být návrat ke hře (RTP) po otřesu mozku při sportu postupný, odstupňovaný a omezený cvičením, který může začít po počátečním období 24-48 hodin relativního fyzického i kognitivního klidu:

Stupeň	Činnost	Cíl
1. V případě, že je dítě zraněno, je třeba provést následující kroky. Aktivita s omezením příznaků*	Každodenní aktivity, které nevyvolávají příznaky	Postupné znovuzavedení pracovních/školních aktivit
2. Lehké aerobní cvičení	Chůze nebo stacionární jízda na kole v pomalém až středním tempu. Žádný odporový trénink	Zvýšení tepové frekvence
3. Sportovní specifické cvičení	Bruslařská cvičení v ledním hokeji, běžecká cvičení ve fotbale. Žádné aktivity s nárazem hlavy	Přidat pohyb
4. Bezkontaktní tréninková cvičení	Postup k těžším tréninkovým cvičením, např. přihrávky ve fotbale a ledním hokeji; lze zahájit progresivní odporový trénink	Cvičení, koordinace a zvýšené myšlení
5. Bezkontaktní trénink	Postup k těžším tréninkovým cvičením, např. Plně kontaktní trénink	Po získání lékařského povolení se účastnit běžných tréninkových aktivit	Navrátit si sebedůvěru a umožnit trenérskému personálu posoudit funkční dovednosti
6. Návrat do hry	Běžná hra

• 24 hodin mezi jednotlivými kroky: Obecně platí, že každý krok by měl trvat nejméně 24 hodin, takže za předpokladu, že se u sportovce při postupu cvičebním programem neobjeví znovu příznaky otřesu mozku v klidu nebo při cvičení, bude se moci vrátit ke sportu přibližně za týden po odeznění příznaků.
• Vraťte se zpět, pokud se příznaky vrátí: Pokud se u studenta-sportovce během některého z kroků znovu objeví příznaky otřesu mozku, musí se vrátit na předchozí úroveň, na které byl bez příznaků, a pokusit se znovu postoupit po uplynutí další 24hodinové doby odpočinku.
• 7denní čekací doba před zahájením při absenci neurokognitivního vyšetření. Při absenci každodenního testování zdravotnickým pracovníkem s odbornými znalostmi v oblasti otřesu mozku (certifikovaný sportovní trenér, školní/týmový/primární lékař/sportovní lékař, neuropsycholog), který by studentovi-sportovci povolil zahájit protokol postupného návratu ke hře, by měl student-sportovec před zahájením protokolu dodržet 7denní období odpočinku/zotavení. To znamená, že u těchto sportovců bude návrat ke sportu trvat nejméně dva týdny. Někteří přední odborníci na otřesy mozku, včetně Dr. Rosemarie Scolaro Moserové, neuropsycholožky zabývající se otřesy mozku při sportu, která se objevila v dokumentu MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Děti a dospívající doporučují, aby si před návratem ke sportu po otřesu mozku vzali minimálně třítýdenní pauzu.

Podle údajů, které v březnu 2016 zveřejnila Národní asociace atletických trenérů, 44 % států nyní vyžaduje, aby byl u sportovců vracejících se po otřesu mozku zpět k aktivitě zaveden odstupňovaný protokol návratu ke hře, který se skládá z nejméně pěti kroků (přičemž v jeden den nesmí být provedeny více než dva kroky), což je oproti školnímu roku 2014-2015 zlepšení o 24 %.

Kalifornie se nedávno stala prvním státem, který nařídil minimálně sedmidenní čekací dobu po otřesu mozku před návratem ke sportu pro interškolastické sportovce a který vyžaduje úspěšné absolvování odstupňovaného cvičebního protokolu pro návrat ke sportu pod dohledem zdravotnického pracovníka, který může být zahájen až poté, co student-sportovec přestane pociťovat příznaky otřesu mozku.

Ačkoli mnoho zákonů o bezpečnosti při sportu mládeže s otřesem mozku, které státy přijaly od roku 2009, obsahuje širokou formulaci, která umožňuje, aby rozhodnutí o návratu ke hře učinil jakýkoli „kvalifikovaný zdravotnický pracovník“, studie ukazují, že mnoho lékařů primární péče (10) nemá odborné znalosti potřebné pro rozhodování o návratu ke hře. Protože mají větší vzdělání a zkušenosti s diagnostikou a léčbou otřesů mozku, jsou certifikovaní sportovní trenéři, týmoví lékaři a neuropsychologové obvykle nejlépe kvalifikovaní k tomu, aby rozhodli, kdy je návrat sportovce do hry bezpečný.

Odborníci upozorňují, že ačkoli se odhaduje, že 80 až 90 % otřesů mozku se spontánně zhojí během prvních 7 až 10 dnů, děti a dospívající mohou vyžadovat delší dobu odpočinku a/nebo delší dobu bezkontaktního cvičení než dospělí, protože jejich vyvíjející se mozek způsobuje jinou fyziologickou reakci na otřes mozku než u dospělých a jejich zotavení trvá déle a mají další specifické rizikové faktory, jako je riziko syndromu druhého nárazu.

Řada nedávných studií naznačuje, že dospívajícím s otřesem mozku, možná ještě více než mladším a starším sportovcům, trvá déle, než se jim obnoví plné kognitivní funkce, a měli by být déle vyřazeni ze hry. Jedna studie zjistila, že otřesení adolescenti mají po úrazu potíže s obnovením schopnosti myšlení na vysoké úrovni a mohou vyžadovat delší rekonvalescenci, než dojde k plnému obnovení takzvaných „exekutivních funkcí“, přičemž výzkumníci z Oregonské univerzity a Univerzity Britské Kolumbie zjistili, že exekutivní funkce byly u otřesených adolescentů narušeny až 2 měsíce po úrazu ve srovnání se zdravými kontrolními subjekty.

Nedodržování pokynů je závažný problém

Někteří středoškolští sportovci však ve své touze po návratu na hřiště nedodržují pokyny pro návrat do hry. Studie z roku 2009 (4), kterou provedli výzkumníci z Nationwide Children’s Hospital v Columbusu ve státě Ohio, například zjistila, že nejméně 40,5 % a 15,0 % sportovců, kteří utrpěli otřes mozku, se podle dnes již zastaralých směrnic Americké neurologické akademie (AAN) a tehdy platných curyšských směrnic pro návrat do hry vrátilo do hry předčasně.

Studie z roku 2011 však poprvé ukázala, jak důležitou roli při posuzování otřesu mozku a rozhodování o RTP hraje počítačové neuropsychologické testování. Sportovci, kteří před sezónou absolvovali základní počítačový neuropsychologický test ImPACT a po podezření na otřes mozku absolvovali test ImPACT znovu, měli menší pravděpodobnost, že se vrátí do hry ještě týž den, a menší pravděpodobnost, že se vrátí do hry do týdne od zranění, než tři ze čtyř zraněných sportovců, kteří takové testování nepodstoupili.

Autoři navrhli tři možné důvody:

1. že počítačové testy jsou spolehlivější pro posouzení, zda se kognitivní funkce sportovce vrátily na výchozí úroveň, než vlastní hlášení sportovců o příznacích a symptomech (které může sportovec v zájmu rychlého návratu do hry bagatelizovat nebo je vůbec neohlásit)(hypotéza, která byla potvrzena v novější studii;
2. že používání těchto testů těmi, kdo poskytují péči o otřes mozku, je vede ke konzervativnějšímu rozhodování o návratu do hry; a
3. že neurokognitivní testy se častěji používají v případech těžkých otřesů mozku, které vyžadují delší dobu zotavení před návratem do hry.

Po zátěži se doporučuje neurokognitivní testování

Studie z roku 2013 u studentů-sportovců s otřesem mozku, kteří neuváděli žádné příznaky a u kterých se počítačové neurokognitivní testy provedené před zahájením protokolu postupného návratu ke sportu vrátily na výchozí úroveň, zjistila, že více než čtvrtina (27,7 %) vykazuje v testech po mírné zátěži pokles verbální a vizuální paměti.

Tato zjištění přiměla sportovního neuropsychologa Neala McGratha, Ph.D. ze Sports Concussion New England a jeho kolegy k doporučení, aby se neurokognitivní testy staly „nedílnou součástí protokolu hodnocení sportovního trenéra po zátěži a aby studenti-sportovci nebyli připuštěni k plné kontaktní aktivitě, dokud nebudou schopni prokázat stabilitu, zejména ve fungování paměti, na těchto neurokognitivních testech po zátěži.“

„Vzhledem k nespolehlivé povaze symptomů uváděných samotnými sportovci, což je skupina, která je obvykle motivována k návratu do hry a minimalizaci symptomů, citlivosti počítačového neurokognitivního testování na neúplné zotavení a důležitosti identifikace jakýchkoli ukazatelů, že sportovec nemusí zůstat stabilní ve svém základním fungování před návratem ke kontaktní sportovní činnosti, se neurokognitivní testování po zátěži zdá být logickým nástrojem ke zvážení.“

„Naše myšlenka,“ řekl McGrath, „je taková, že vzhledem k tomu, že je známo, že cvičení způsobuje recidivu příznaků u některých sportovců, kteří nemusí být plně zotaveni, a protože bylo prokázáno, že neurokognitivní testy odhalují přetrvávající kognitivní deficity u sportovců, kteří tvrdí nebo mají pocit, že jsou bez příznaků (6), jakýkoli významný pokles výsledků kognitivních testů po cvičení u těch sportovců, kteří dosáhli bodu, kdy se cítí být zcela bez příznaků, s klidovými neurokognitivními výsledky, které se vrátily na výchozí úroveň, by naznačoval, že před návratem ke kontaktnímu sportovnímu výkonu je zapotřebí více času na zotavení. Tyto sportovce bychom sledovali tak dlouho, dokud by skóre neurokognitivních testů po cvičení nezůstalo stabilní na výchozí úrovni, než bychom jim povolili návrat do hry.“

Jelikož mladí sportovci mají tendenci brát v úvahu pouze malou podmnožinu svých potenciálních příznaků, když uvádějí své zotavení nebo říkají, že jsou po otřesu mozku „zpět v normálu“ (6), je třeba opatrnosti při zohledňování příznaků, které sportovci sami uvádějí, při rozhodování o návratu ke hře, a stejná opatrnost je na místě při spoléhání se pouze na to, že se skóre neurokognitivních testů vrátí do normálu před zahájením protokolu postupného cvičení.

V nedávné studii na studentech-sportovnících s otřesem mozku, kteří neuváděli žádné příznaky a u kterých se počítačové neurokognitivní testy provedené před zahájením odstupňovaného cvičebního protokolu vrátily do výchozího stavu, bylo zjištěno, že více než čtvrtina z nich vykazovala v testech po mírném cvičení pokles verbální a vizuální paměti, což vedlo k doporučení, aby studenti-sportovci nebyli připuštěni k plné kontaktní aktivitě, dokud nebudou schopni prokázat stabilitu, zejména ve fungování paměti, v neurokognitivních testech otřesu mozku provedených po zahájení cvičebního protokolu. Ačkoli se jednalo pouze o jednu studii, dodatečné neurokognitivní testování po cvičení se nakonec může stát důležitou součástí protokolu RTP.

* Jedná se o významnou změnu oproti protokolu RTP doporučenému v předchozích konsenzuálních prohlášeních, která všechna doporučovala, aby sportovci před zahájením protokolu postupného cvičení odpočívali, dokud se nestanou bez příznaků.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanismus, příznaky a léčba. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (přístup 2. prosince 2010 na http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Dodržování pokynů pro návrat do hry po otřesu mozku u amerických středoškolských sportovců, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. „Trends in Concussion Incidence in High School Sports: Prospektivní jedenáctiletá studie „Am. J. Sports Med. accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (publikováno online před tiskem 22. května 2012)(přístup 5. června 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (v tisku).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Post-exertion neurocognitive test failure among student-athletes following concussion. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Self-Reported Pediatric Providers‘ Knowledge, Practices, and Attitudes About Concussion (Sebehodnocení znalostí, postupů a postojů pediatrických poskytovatelů k otřesům mozku). Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(publikováno online před tiskem)(přístup 19. listopadu 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Účinky otřesu mozku na pozornost a exekutivní funkce u dospívajících. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.