Případ
Sedmdesátiletá žena s hypertenzí, diabetem, neischemickou cévní mozkovou příhodou, středně těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu 45 ml/min), srdečním selháním a nevalvulární fibrilací síní (FS) na warfarinu je přijata z důvodu velmi supraterapeutického INR. Uvádí labilní hodnoty INR navzdory přísnému dodržování medikačního režimu. Její screeningové testy na rakovinu byly dříve bez pozoruhodností. Ptá se na rizika a přínosy přechodu na nové perorální antikoagulans (NOAC), jak je inzerováno v televizi. Měli byste to zvážit, když je ještě v nemocnici?“
Krátký přehled problematiky
Dlouhodobá antikoagulační léčba je běžná u pacientů s předsíňovou fibrilací nebo recidivující žilní tromboembolií (VTE). Až do příchodu NOACs byl velké většině pacientů předepisován warfarin, perorální antagonista vitaminu K, který vyžaduje pravidelné krevní testy pro monitorování INR. Na rozdíl od warfarinu jsou NOACs přímo působící látky (proto také známé jako „přímá perorální antikoagulancia“ nebo DOACs), které jsou selektivní pro jeden konkrétní koagulační faktor, buď trombin (např. dabigatran), nebo faktor Xa (např, rivaroxaban, apixaban a edoxaban, všechny s písmenem „X“ v názvu).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS byly studovány a schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro nevalvulární AF, tj, pacientů bez revmatické mitrální stenózy, mechanické nebo bioprotetické srdeční chlopně nebo předchozí opravy mitrální chlopně. Ve srovnání s warfarinem mají NOACS méně lékových nebo potravinových interakcí, mají předvídatelnější farmakokinetiku a v závislosti na přípravku mohou být spojeny se sníženým rizikem závažného krvácení. Posledně jmenovaná vlastnost je obzvláště atraktivní vlastností léčby NOAC, zejména pokud se zvažuje její použití u starších pacientů s rizikem intrakraniálního krvácení (ICH), jako jsou pacienti s předchozí cévní mozkovou příhodou, ICH nebo sníženou funkcí ledvin. Bohužel obecně chybí údaje o účinnosti a bezpečnosti užívání NOAC u některých skupin pacientů (např. u pacientů s těžkou renální insuficiencí, s aktivní malignitou, u starších osob, u pacientů se suboptimální adherencí k léčbě).
Přehled údajů
Neexistují žádné randomizované kontrolované studie (RCT) zabývající se klinickým přínosem přechodu z léčby warfarinem na NOAC. Na základě řady RCT srovnávajících warfarin s jednotlivými NOAC a s nimi souvisejících metaanalýz však lze učinit následující závěry o jejich vlastnostech:
1. Srovnávání warfarinu s NOAC se provádí na základě výsledků RCT. Noninferiorita vůči warfarinu při snižování rizika ischemické cévní mozkové příhody u AF.
2. Asociace s nižší mírou závažných krvácení (statisticky významná nebo trendová) a nižší mírou ICH a hemoragických cévních mozkových příhod ve srovnání s warfarinem.
3. Asociace s nižší mírou závažných krvácení (statisticky významná nebo trendová). Asociace s vyšší mírou gastrointestinálního krvácení ve srovnání s warfarinem (s výjimkou apixabanu, nízkých dávek dabigatranu a edoxabanu1).
4. Asociace s nižší mírou všech příhod cévní mozkové příhody a tromboembolie ve srovnání s warfarinem.
5. Asociace s nižší mírou všech příhod cévní mozkové příhody a tromboembolie ve srovnání s warfarinem. Asociace s mírně sníženou mortalitou ze všech příčin u AF ve srovnání s warfarinem v mnoha studiích,2-8 ale ne ve všech.1,9
6. Noninferiorita vůči warfarinu v mortalitě ze všech příčin u pacientů s VTE a pro její sekundární prevenci.1,4
NOACS by se měl používat s opatrností nebo se mu zcela vyhnout u pacientů se závažným onemocněním jater nebo renální insuficiencí (viz tabulka 1).
Potenciální výhody a nevýhody léčby NOACs jsou uvedeny v tabulce 2.
Je třeba zdůraznit, že u pacientů s nádorovým onemocněním nebo hyperkoagulačním stavem nejsou v současné době k dispozici žádné jasné údaje o účinnosti nebo bezpečnosti použití NOACs.
Dr. Jeff E. Liao
Směrnice CHEST pro antitrombotickou léčbu VTE z roku 2016 doporučuje NOACs místo warfarinu.10 Doporučení Evropské kardiologické společnosti pro AF z roku 2012 rovněž doporučují NOACs místo warfarinu11. V doporučeních American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society pro AF z roku 2014 se však uvádí, že není nutné přecházet na NOAC, pokud jsou pacienti „stabilní, snadno kontrolovatelní a spokojení s léčbou warfarinem“.12
Data z relativně malé, krátkodobé studie zkoumající bezpečnost přechodu pacientů z warfarinu na NOAC naznačují, že ačkoli jsou krvácivé příhody po takovém přechodu relativně časté (12 %), velké krvácení a srdeční nebo cerebrovaskulární příhody jsou vzácné.10
.
