Nemocnice s kritickým přístupem

Od roku 1997 vedlo několik klíčových právních předpisů k vytvoření a úpravě programu nemocnic s kritickým přístupem. Patří mezi ně:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P.L. 105-33)
3. H.L. 106-113)
4. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
5. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
6. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
7. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
8. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
9. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

BBA vytvořil program a stanovil kritéria, vývoj plánu, zajištění kvality a požadavky na síť. BBRA stanovila délku pobytu v průměru 96 hodin; zavedla volitelnou metodiku plateb ve výši 115 % sazebníku poplatků pro lékaře v nemocnicích; a umožnila účast venkovských oblastí metropolitních okresů. BIPA zavedla průběžné platby pro CAH a úhrady založené na nákladech za pobyty na přechodných lůžkách a za pohotovostní lékaře. MMA rozšířil lůžkovou kapacitu z 15 na 25 lůžek, zřídil samostatné psychiatrické a rehabilitační jednotky až do 10 lůžek, zvýšil platby Medicare na 101 % nákladů za lůžkovou péči, ambulantní péči a služby na lůžkách typu swing-bed a znovu schválil grantový program pro flexibilitu venkovských nemocnic. MIPPA rozšířil místa pro platby za laboratoře na základě nákladů. Zákon ARA nastartoval HIT a zavedl pobídky pro smysluplné využívání. Konsolidovaný zákon o rozpočtových prostředcích zahrnoval CAH pro zaručené hypotéky. PPACA zopakoval úhrady založené na nákladech za ambulantní služby a zahrnul způsobilé ambulantní služby a zahrnul CAH jako způsobilého poskytovatele pro 340B.

Zákon o vyrovnaném rozpočtu (Balanced Budget Act, BBA) z roku 1997

Článek 402 BBA popisuje program nemocnic s kritickým přístupem a proces podávání žádostí o jmenování CAH. Konkrétně BBA pojednává o platbách za lůžkovou a ambulantní péči, kritériích programu, rozvoji sítě, dohodách, pověřování a zajišťování kvality, certifikaci, grantech, venkovské pohotovostní lékařské službě, o ponechání některých zařízení, která byla dříve součástí programu Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH), a o demonstraci Medical Assistance Facilities (MAFs) v Montaně.

Níže jsou uvedena původní kritéria stanovená v BBA, která musely nemocnice splnit, aby mohly požádat o status CAH:

• Musí být venkovské, nacházející se na území státu, který se účastní programu Medicare Rural Hospital Flexibility
• Musí být vzdáleny více než 35 mil jízdy od jakékoli jiné nemocnice nebo CAH (nebo v případě horských terénů nebo v oblastech, kde jsou dostupné pouze vedlejší silnice, více než 15 mil od jakékoli jiné nemocnice nebo CAH)
• Musí mít 15 nebo méně lůžek akutní lůžkové péče (nebo v případě zařízení s výkyvnými lůžky až 25 lůžek, která lze střídavě využívat pro akutní péči na úrovni SNF, za předpokladu, že pro akutní péči není v jednom okamžiku využíváno více než 15 lůžek), jak je vykázáno ve výkazu nákladů
• Musí omezit délku pobytu pacienta na nejvýše 96 hodin, pokud není vyžadována delší doba z důvodu nepříznivého počasí nebo jiných mimořádných podmínek, nebo na žádost lékařské revizní organizace (PRO) nebo jiného rovnocenného subjektu, upustí od 96hodinového omezení
• Musí nabízet 24hodinovou pohotovostní službu
• Musí být vlastněna veřejným nebo neziskovým subjektem
• Pokud nemocnice nesplňuje výše uvedené podmínky, může být podle jiných státních kritérií označena jako nemocnice s kritickým přístupem

Zákon o vylepšení vyrovnaného rozpočtu (BBRA) z roku 1999

BBA obsahoval řadu ustanovení o platbách, která měla nepříznivý dopad na nemocnice. V reakci na tlaky občanských aktivistů Kongres a administrativa uznaly, že některé aspekty BBA zašly příliš daleko, poškodily mnoho nemocnic, a uznaly potřebu legislativních a regulačních úlev. Prvním takovým úlevným opatřením byl zákon o vylepšení vyrovnaného rozpočtu z roku 1999 (Balanced Budget Refinement Act of 1999, BBRA), který zahrnoval několik změn zaměřených na zvýšení flexibility programu nemocnic s kritickým přístupem. Změny kritérií programu provedené zákonem BBRA zahrnují následující:

• Omezení 96hodinové délky pobytu na jednoho pacienta bylo nahrazeno ročním průměrným omezením 96hodinové délky pobytu
• Povolilo ÚZIS účtovat podle sazby all-inclusive nebo nadále účtovat nemocniční a lékařské služby odděleně. Sazba all-inclusive by kombinovala jak nákladové ambulantní platby pro nemocnice, tak platby podle sazebníku poplatků za odborné služby
• Udělila status CAH nemocnicím, které byly uzavřeny v posledních 10 letech, a nemocnicím, které se zmenšily na zdravotní kliniku nebo centrum
• Dovolila CAH nadále poskytovat služby dlouhodobé péče prostřednictvím programu swing bed
• Zrušila spoluúčast příjemců na klinických laboratorních službách poskytovaných ambulantně
• Rozšířila způsobilost CAH na ziskové nemocnice

Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Dne 21. prosince 2000 podepsal prezident Clinton druhé úlevové opatření, H.R. 5661, Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Toto opatření přineslo další zlepšení programu CAH. Rozpočtový úřad Kongresu odhadl, že ustanovení o CAH v nové legislativě představovala pro nemocnice obnovu ve výši 350 milionů USD během pěti let. Do legislativy byla zahrnuta tato ustanovení:

Vysvětlení absence spoluúčasti příjemců na nákladech na klinické diagnostické laboratorní testy poskytované nemocnicemi s kritickým přístupem. S účinností pro služby poskytnuté v den přijetí zákona BBRA nebo po něm nebudou příjemci zdravotní péče Medicare povinni hradit žádné spoluúčasti, odpočitatelné položky, spoluúčast ani jinou částku podílu na nákladech, pokud jde o klinické diagnostické laboratorní služby poskytnuté jako ambulantní služba nemocnic s kritickým přístupem. Zahrnuty byly rovněž konformní změny, které objasňují, že ambulantní klinické diagnostické laboratorní služby jsou hrazeny na základě přiměřených nákladů.

Pomoc s úhradou poplatků za odborné služby v rámci sazby All-Inclusive. S účinností od 1. července 2001 nebo později bude Medicare platit CAH za ambulantní služby na základě přiměřených nákladů nebo, podle rozhodnutí subjektu, bude platit CAH poplatek zařízení na základě přiměřených nákladů plus částku založenou na 115 procentech sazebníku poplatků Medicare za odborné služby.

Vynětí swingových lůžek nemocnic kritického přístupu z SNF PPS. Swingová lůžka v nemocnicích s kritickým přístupem (CAH) by byla vyňata ze systému prospektivních plateb SNF. Nemocnicím s kritickým přístupem by byly hrazeny hrazené služby SNF na základě přiměřených nákladů.

Platba v nemocnicích s kritickým přístupem za lékaře na pohotovosti. Při určování přípustných přiměřených nákladů na ambulantní služby CAH by ministr uznal částky za odměny a související náklady pro lékaře pohotovosti, kteří nejsou přítomni v prostorách nemocnice, jinak neposkytují služby a nejsou v pohotovosti u jiného poskytovatele nebo zařízení. Ministr by definoval přiměřené částky plateb a význam pojmu „pohotovost“. Ustanovení by bylo účinné pro období vykazování nákladů začínající 1. října 2001 nebo později.

Ošetřování ambulantních služeb poskytovaných některými nemocnicemi s kritickým přístupem. Ambulantní služby poskytované CAH nebo poskytované subjektem, který je vlastněn a provozován CAH, by byly hrazeny na základě přiměřených nákladů, pokud je CAH nebo subjekt jediným poskytovatelem nebo poskytovatelem ambulantních služeb, který se nachází v okruhu 35 mil od CAH. Toto ustanovení by bylo účinné pro služby poskytnuté v den uzákonění nebo po něm.

StudieGAO o některých požadavcích na způsobilost pro nemocnice kritického přístupu. Do prosince 2001 by měl GAO provést studii o požadavcích na způsobilost pro CAH s ohledem na omezení průměrné délky pobytu a počtu lůžek, včetně analýzy proveditelnosti existence samostatného oddělení jako součásti CAH a vlivu sezónních změn v požadavcích na způsobilost CAH. GAO by také měla analyzovat vliv sezónních výkyvů v počtu hospitalizovaných pacientů na nemocnice s kritickým přístupem.

Zákon o lécích na předpis, zlepšení a modernizaci systému Medicare z roku 2003 (MMA)

Dne 8. prosince 2003 podepsal prezident George W. Bush zákon P.L. 108-173, přelomový právní předpis, který od roku 2006 poskytuje dávky na léky na předpis pro přibližně 40 milionů seniorů a zdravotně postižených Američanů a úlevy nemocnicím ve výši přibližně 25 miliard dolarů během 10 let. Oddíl 405 obsahuje důležitá ustanovení pro nemocnice s kritickým přístupem, která zvyšují úhrady, rozšiřují flexibilitu v oblasti velikosti lůžek a zajišťují pokračující financování grantů v rámci programu Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX).

Zvýšení výše plateb
Podle předchozího zákona budou platby nemocnicím s kritickým přístupem (Critical Access Hospitals – CAH) za lůžkové služby CAH, ambulantní služby CAH a hrazené služby kvalifikovaných pečovatelských zařízení poskytované v CAH hrazeny ve výši 100 % přiměřených nákladů. Počínaje 1. lednem 2004 nebo později toto ustanovení zvyšuje výši platby pro CAH na 101 % přiměřených nákladů.

Pokrytí nákladů na některé poskytovatele pohotovostních služeb
Předchozí zákon stanoví, že BIPA vyžaduje, aby ministr při určování přípustných přiměřených nákladů na ambulantní služby CAH zahrnul náklady na odměny (a související náklady) lékařů pohotovostních služeb, kteří nejsou přítomni v prostorách CAH, jinak neposkytují služby a nejsou v pohotovosti u jiného poskytovatele nebo zařízení. Pro služby poskytnuté 1. ledna 2005 nebo později toto ustanovení rozšiřuje platby za pohotovost na asistující lékaře, praktické sestry a klinické zdravotní sestry specialistky.

Oprávnění k pravidelným průběžným platbám (PIP)
Předchozí zákon stanoví, že způsobilé nemocnice, kvalifikovaná ošetřovatelská zařízení a hospice, které splňují určité požadavky, dostávají pravidelné průběžné platby Medicare (PIP) každé 2 týdny a že CAH nemá nárok na platby PIP. Pro platby, které byly provedeny 1. července 2004 nebo později, toto ustanovení povoluje pravidelné průběžné platby za lůžkové služby CAH a vyžaduje, aby ministr vypracoval alternativní metody načasování PIP.

Podmínka pro uplatnění zvláštní úpravy plateb za odborné služby
Podle předchozího zákona se CAH mohou rozhodnout, že za své ambulantní služby CAH budou platit sazbou rovnající se součtu poplatku za zařízení hrazeného na základě přiměřených nákladů a 115 % sazebníku poplatků za odborné služby jinak zahrnuté do ambulantních služeb nemocnic kritického přístupu – možnost účtování „metodou 2“. Toto ustanovení zakazuje CMS požadovat, aby všichni lékaři poskytující služby v CAH postoupili svá fakturační práva CAH jako podmínku pro zvolení možnosti účtování „metodou 2“. Pro CAH, které provedly volbu před 1. listopadem 2003, je toto ustanovení účinné pro období vykazování nákladů začínající 1. července 2001 nebo později. Pro CAH, které provedly volbu po 1. listopadu 2003, je ustanovení účinné pro období vykazování nákladů začínající 1. července 2004 nebo později.

Revize omezení počtu lůžek pro nemocnice
Předchozí zákon stanovil, že CAH je zařízení s omezeným počtem služeb, které musí poskytovat 24hodinovou pohotovostní službu a provozovat omezený počet lůžek, na kterých může hospitalizace trvat v průměru nejvýše 96 hodin. CAH je omezeno na 15 lůžek akutní péče, ale může mít dalších 10 otočných lůžek, která jsou zřízena pro kvalifikovanou ošetřovatelskou úroveň péče. Zatímco všech 25 lůžek v CAH může být použito jako lůžka přechodná, pouze 15 z 25 přechodných lůžek může být v daném okamžiku použito pro akutní péči. Toto ustanovení umožní CAH provozovat až 25 lůžek buď jako lůžka akutní péče, nebo jako lůžka swingová a je účinné od 1. ledna 2004, ačkoli veškeré prováděcí předpisy se použijí pouze výhledově.

Pravidla týkající se grantů FLEX
Podle dřívějších právních předpisů může ministr poskytovat granty na stanovené účely státům nebo způsobilým malým venkovským nemocnicím, které o ně požádají. Financování programu flexibilních grantů pro venkovské nemocnice činilo 25 milionů dolarů v každém z fiskálních let 1998 až 2002. Oprávnění udělovat granty vypršelo ve fiskálním roce 2002, ale toto ustanovení znovu povoluje stávající financování grantů FLEX pro všechny státy ve výši 35 000 000 USD v každém z fiskálních let 2005 až 2008, s účinností od 1. října 2004.

Oprávnění zřizovat psychiatrické a rehabilitační jednotky s odlišnou částí
Podle předchozího zákona se lůžka v jednotkách pro kvalifikovanou péči s odlišnou částí nezapočítávají do limitu lůžek ÚVN. Lůžka v psychiatrických nebo rehabilitačních jednotkách s oddělenou částí provozovaných subjektem, který se chce stát CAH, se do limitu lůžek započítávají. Toto ustanovení však umožňuje subjektům CAH zřizovat psychiatrické a rehabilitační jednotky s oddělenou částí a je účinné pro období vykazování nákladů začínající 1. října 2004 nebo později. Tato samostatná dílčí oddělení však musí splňovat požadavky (včetně podmínek účasti), které by platily, kdyby byla zřízena v nemocnici akutní péče. Lůžka v těchto samostatných dílčích jednotkách jsou vyloučena z počtu lůžek. Služby poskytované v těchto oddělených dílčích jednotkách budou podléhat platnému systému plateb pro tyto jednotky.

Oprávnění k výjimkám
Předchozí zákon stanovil, že aby mohlo být zařízení označeno za nemocnici s kritickým přístupem, musí splňovat jedno z následujících kritérií: (1) musí se nacházet v okrese nebo obdobné jednotce místní samosprávy ve venkovské oblasti, (2) musí být vzdáleno více než 35 mil jízdy od nemocnice nebo jiného zařízení, nebo (3) musí být státem certifikováno jako nezbytný poskytovatel zdravotnických služeb pro obyvatele v dané oblasti. S účinností od 8. prosince 2003 toto ustanovení omezuje stát na další certifikaci zařízení jako nezbytných poskytovatelů, aby mohla být označena jako nemocnice s kritickým přístupem až do 1. ledna 2006.

Zákon o zlepšení péče o pacienty a poskytovatele z roku 2008 (MIPPA)

Zákon MIPPA, přijatý v červenci 2008, obsahoval řadu ustanovení pro venkovské nemocnice, včetně dvou pro nemocnice s kritickým přístupem.

Flex Grants
Prodlužuje a rozšiřuje program FLEX o poskytování grantů na služby duševního zdraví veteránů a obyvatel venkovských oblastí. Poskytuje také pomoc nemocnicím, které přecházejí na status pečovatelského domu.

Klinické laboratorní služby
Dovoluje CAH sloužícím venkovským oblastem získat 101 % přiměřených nákladů na klinické laboratorní služby poskytované příjemcům Medicare bez ohledu na to, zda byl laboratorní vzorek odebrán v nemocnici nebo mimo ni v jiném zařízení provozovaném CAH.

Americký zákon o obnově a reinvesticích (ARA)

Zákon o obnově umožňuje vytvoření federálních grantových a úvěrových programů prostřednictvím států s cílem nastartovat investice do zdravotnických IT pro CAH. Zavádí platební pobídky pro způsobilé nemocnice akutní péče, včetně nemocnic s kritickým přístupem. Tyto platby navazují na současný systém plateb založený na nákladech, podle něhož se CAH platí 101 % povolených nákladů Medicare. V rámci této pobídky může CAH, která je určena jako smysluplný uživatel, plně odepsat certifikované náklady na EHR počínaje rokem 2011. To umožňuje CAH vložit více let odpisů do jediného roku. Nemocnice má nárok na pobídky Medicare, pokud prokáže, že je „smysluplným uživatelem certifikované technologie EHR“, což určí ministr zdravotnictví a sociálních služeb.

Konsolidovaný zákon o rozpočtových prostředcích na rok 2014

Změňuje zákon o národním bydlení a prodlužuje do 31. července 2016 výjimku, která opravňuje ministra k poskytování hypotečního pojištění nemocnicím s kritickým přístupem.

Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA)

Jinak známý jako zákon o dostupné péči zákon obsahuje ustanovení jedinečná pro nemocnice s kritickým přístupem. Článek 3001 Nařizuje ministrovi zavést demonstrační programy nákupu založeného na hodnotě pro: (1) lůžkové služby nemocnic s kritickým přístupem a (2) nemocnice vyloučené z programu z důvodu nedostatečného počtu opatření a případů. Jednalo se však o nefinancovaný mandát. V § 3128 ACA umožňuje nemocnici s kritickým přístupem nadále získat nárok na 101 % přiměřených nákladů za poskytování: (1) ambulantní péče bez ohledu na způsobilý způsob účtování, který tato nemocnice používá, a (2) kvalifikované ambulantní služby. Kromě toho § 7101 rozšiřuje program slev na léky 340B tak, aby umožňoval účast některých nemocnic jako krytého subjektu: (1) dětským nemocnicím, (2) samostatně stojícím onkologickým nemocnicím, (3) nemocnicím s kritickým přístupem, (4) venkovským referenčním centrům a (5) jediným komunitním nemocnicím. Rovněž rozšiřuje program tak, aby zahrnoval léky používané v souvislosti s lůžkovou nebo ambulantní službou zapsaných nemocnic (v současné době jsou v rámci programu hrazeny pouze ambulantní léky). K rozšíření o lůžkovou péči však nedošlo. Zákon HITECH rovněž vyžaduje, aby ministr integroval vykazování opatření v oblasti kvality s požadavky na vykazování smysluplného používání elektronických zdravotních záznamů.