Abstrakt
Úvod. Cílem naší studie je posoudit potřebu pooperačních antibiotik po jednoduché exodoncii a určit jejich roli při minimalizaci dyskomfortu pacientů a pooperačních komplikací. Materiál a metody. Všichni pacienti podstupující jednoduchou extrakci byli rozděleni do dvou kategorií: Skupina 1, pacienti dostávající antibiotika, a skupina 2, pacienti nedostávající antibiotika. Pacienti byli odvoláni šestý den k posouzení pooperačních komplikací. Při odvolání byli pacienti hodnoceni z hlediska známek přetrvávajícího zánětu a známek suché jamky. Přítomnost přetrvávajícího zánětu a/nebo hnisání šestý den byla považována za infekci rány. Výsledky. Do této studie bylo zařazeno celkem 146 pacientů. Z celkového vzorku 134 (91,8 %) pacientů nemělo žádné pooperační komplikace a 12 (8,2 %) pacientů mělo pooperační komplikace, z toho 11 (7,5 %) pacientů mělo suchý soket (alveolární osteitidu), 5 (3,4 %) ve skupině s antibiotiky a 6 (4,1 %) ve skupině bez antibiotik. Pouze u 1 pacienta (0,7 %) byla zaznamenána infekce extrakční jamky v neantibiotické skupině, zatímco v antibiotické skupině nebyl zjištěn žádný případ infekce. Závěr. Antibiotika nejsou nutná po jednoduchých extrakcích u pacientů, kteří nejsou zdravotně zahrnuti, ani nehrají žádnou roli v prevenci pooperačních komplikací.
1. Úvod
V dutině ústní se nachází jedno z nejrozmanitějších spekter bakteriální flóry v těle . Pokud není kontrolována, může přispívat k místnímu i systémovému poškození zdraví . Možnost vzniku devastujících infekcí způsobila, že antibiotika jsou jedním z nejčastěji předepisovaných léků v zubním lékařství. Jejich použití je opodstatněné v některých případech, jako je těžká perikoronitida, celulitida, infekce obličejového prostoru a osteomyelitida , zatímco jiné běžné stomatologické situace, jako je periapikální absces, mírná perikoronitida, suchý soket a záchovná stomatologie , obvykle použití antibiotik neodůvodňují.
Nová třída antibiotik nebyla objevena od 80. let 20. století. Nerozlišující používání současné generace antibiotik vedlo k šíření různých rezistentních organismů . Je proto nezbytné, aby používání antibiotik bylo přísně zachováno pro použití pouze tam, kde je to výslovně indikováno. Předepisování antibiotik zubními lékaři může v některých prostředích představovat až 7-9 % z celkového počtu antibakteriálních přípravků předepsaných v primární péči . To klade na zubní lékaře velké břemeno odpovědnosti, aby antibiotika používali velmi selektivně tam, kde jsou indikována, a ne pouze jako rutinní profylaxi.
Předepisování antibiotik po prosté extrakci zubu zůstává mezi zubními akademiky kontroverzním tématem. Předpokládá se, že antibiotika zvyšují pooperační komfort po exodoncii tím, že zabraňují infekci rány, a tím i bolesti. Ačkoli k bakteriémii při prosté exodoncii jistě dochází , vyskytuje se i při mnoha dalších rutinních stomatologických zákrocích, u nichž není antibiotická terapie opodstatněná. Je to proto, že hostitelská odpověď organismu je více než dostatečná k tomu, aby této úrovni bakteriemie čelila.
Současný trend ve stomatologii ve vyspělých zemích se posouvá k názoru, že antibiotika nejsou po jednoduché exodoncii opodstatněná . Je však překvapivé, že v rozvojovém světě, kde jsou standardy péče o ústní dutinu mnohem nižší než ve vyspělém světě, se tomuto tématu věnuje jen málo prací. Hodnota antibiotické léčby v této části světa je sporná, protože mezi zubními lékaři panuje obecný konsenzus, že antibiotika jsou nezbytná k minimalizaci pooperačních komplikací. Tento trend je ještě zhoršován tím, že pacienti požadují a často si sami předepisují antibiotika i za okolností, kdy antibiotická terapie není jednoznačně indikována.
Cílem naší studie je posoudit potřebu pooperačních antibiotik po jednoduché exodoncii a určit jejich roli při minimalizaci nepohodlí pacientů a pooperačních komplikací.
2. Materiál a metody
Záměr. Design je randomizovaná kontrolní studie.
Setting. Prostředí je Stomatologická nemocnice Fatima.
Velikost vzorku. Velikost vzorku je 146 .
Metoda výběru. Použitá metoda výběru vzorku je nepravděpodobnostní účelový výběr vzorku.
Účelový výběr vzorku. Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili jednoduchou extrakci zubu v období od dubna 2015 do srpna 2015.
Kritéria pro zařazení. Zařazovací kritéria jsou následující: (1) pacienti mužského i ženského pohlaví; (2) pacienti ve věku od 10 do 80 let; (3) pacienti s dobrým systémovým zdravím; (4) pacienti podstupující jednoduché extrakce; (5) pacienti podstupující extrakce stálých mandibulárních a/nebo maxilárních zubů; (6) pacienti podstupující jednotlivé extrakce; (7) extrakce vyžadující minimální instrumentaci.
Vyloučovací kritéria. Vylučovací kritéria jsou následující: (1) pacienti podstupující chirurgické extrakce; (2) pacienti s mléčnými zuby; (3) pacienti s impaktovanými třetími moláry dolní čelisti; (4) pacienti s vysilujícím systémovým onemocněním; (5) pacienti podstupující extrakce endodonticky ošetřených zubů; (6) pacienti, kteří v současné době užívají antibiotika v době extrakce nebo měli antibiotika méně než 3 dny před extrakcí; (7) pacienti s návyky, o kterých je známo, že poškozují zdraví ústní dutiny, jako je kouření, pan, chalia a/nebo žvýkání tabáku; (8) pacienti, u kterých se objevil akutní absces; (9) těhotné pacientky.
Sběr dat. Do této studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří splnili kritéria pro zařazení, po schválení institucionální etickou komisí.
Všechny extrakce byly provedeny na oddělení ústní chirurgie v nemocnici Fatima Jinnah Dental Hospital staršími zubními chirurgy (rezidenty) za použití následujícího chirurgického protokolu: při každé extrakci se používaly běžné chirurgické rukavice a masky; k zakrytí každé chirurgické jednotky se používaly polyethylenové fólie a k čištění každé jednotky mezi pacienty se používal chlornan sodný (5 %) jako silný dezinfekční prostředek; k čištění každé jednotky se nepoužívaly více než 2 kazety 1. stupně.8 ml 2% lidokainu s obsahem adrenalinu 1 : 100 000 byly před extrakcí podány pomocí jehly 25/27 gauge; blokáda dolního alveolárního nervu byla použita pro dolní moláry a premoláry a lokální infiltrace byla použita pro přední zuby dolní čelisti a všechny zuby horní čelisti.
Extrakce byly prováděny s minimálním instrumentáriem pomocí mukoperiostálního elevátoru, přímého elevátoru (v případě potřeby) a kleští. Hemostázy bylo dosaženo pomocí bavlněného tlakového obkladu. Každému pacientovi byly poskytnuty pooperační instrukce, ve kterých byli pacienti požádáni, aby alespoň půl hodiny vyvíjeli tlak na bavlněný obklad, byli požádáni, aby se zdrželi plivání, vyplachování a sání, a také jim bylo doporučeno, aby nejméně 24 hodin po extrakci přijímali měkkou stravu a vyhýbali se horkým jídlům.
Pacienti byli po pěti dnech odvoláni za účelem posouzení pooperačních komplikací včetně zánětu, infekce rány a suché jamky. Hodnocení bolesti bylo provedeno pomocí číselné škály ve spojení s ilustracemi pomocí grafů. Tyto grafy byly pacientům předány k sebehodnocení po každém 1, 6, 12, 24, 48 a 72hodinovém intervalu, ve kterém byli požádáni o hodnocení stupně bolesti. Při odvolání byli pacienti hodnoceni z hlediska známek přetrvávajícího zánětu (tj. míry bolesti, otoku a zarudnutí) a známek suché jamky (tj. přítomnosti denudované kosti na bázi jamky doprovázené silnou bolestí). Přítomnost přetrvávajícího zánětu a/nebo hnisání 6. den byla považována za infekci rány.
Všichni pacienti podstupující jednoduché extrakce byli rozděleni do dvou hlavních kategorií: Skupina 1: pacienti dostávající antibiotika. Skupina 2: pacienti, kteří nedostávali žádná antibiotika.
2.1. Skupina 1: pacienti dostávající antibiotika
Všem pacientům v této skupině byl předepsán amoxicilin s kyselinou klavulanovou 625 mg 12 hodin denně po dobu 5 dnů spolu s flurbiprofenem 100 mg 8 hodin denně po dobu 3 dnů počínaje 30 minut po extrakci.
2.2. Skupina 2: Pacienti, kteří nedostávali antibiotika
Všem pacientům v této skupině nebylo předepsáno antibiotikum a byl jim podáván flurbiprofen 100 mg 8 hodin po dobu 3 dnů počínaje 30 minutami po extrakci.
Randomizace bylo dosaženo pomocí techniky uzavřené obálky. Při této randomizační technice dostali zubní lékaři náhodně vygenerovaný předpisový režim v uzavřených neprůhledných obálkách. Po zjištění souhlasu byla obálka otevřena a pacientovi byl následně nabídnut přidělený preskripční režim.
Analýza dat. Data byla analyzována pomocí programu SPSS verze 21. K testování byl použit chí kvadrát test.
Nulová hypotéza. Antibiotika významně nesnižují pooperační komplikace u mladých zdravých pacientů po jednoduché extrakci zubu.
3. Výsledky
Z původního vzorku 250 (125 v každé skupině) se na kontrolní návštěvu dostavilo 146 pacientů, z toho 60 (41,1 %) mužů a 86 (58,9 %) žen. Antibiotickou skupinu tvořilo 68 pacientů (28 mužů a 40 žen) a neantibiotickou skupinu 78 pacientů (32 mužů a 46 žen). Viz obrázek 1.
Z celkového vzorku bylo 65 maxilárních zubů a 81 mandibulárních zubů. Průměrný věk pacientů byl . U mužů byl průměrný věk a u žen byl průměrný věk . Viz obrázek 2.
Nejčastěji extrahovanými zuby byly mandibulární třetí moláry 22,6 % (11,6 % pravé mandibulární třetí moláry a 11,0 % levé mandibulární třetí moláry), následované maxilárními třetími moláry 15,7 % (7,5 % pravé maxilární třetí moláry a 8,2 % levé maxilární třetí moláry). Viz obrázek 3.
V celkovém vzorku bylo nejčastějším důvodem extrakce to, že u nich byl zjištěn hrubý kaz 65,5 %, dále parodontitida 11,0 % a odlomené kořeny 10,3 %. Viz obrázek 4.
Průměrná doba potřebná k extrakci byla 14,51 minuty ± 9,98.
Z celkového vzorku bylo 134 (91) zubů extrahováno.8 %) se nevyskytly žádné pooperační komplikace a 12 (8,2 %) mělo pooperační komplikace, z toho 11 (7,5 %) pacientů mělo suchý soket (alveolární osteitidu), 5 (3,4 %) ve skupině s antibiotiky a 6 (4,1 %) ve skupině bez antibiotik. Pouze u 1 pacienta (0,7 %) byla zaznamenána infekce extrakčního soketu v neantibiotické skupině, zatímco v antibiotické skupině nebyl zjištěn žádný případ infekce.
Z 11 případů suchého soketu bylo zajímavé, že 10 (90,9 %) případů patřilo ženám, zatímco u mužů byl zjištěn pouze 1 (9,1 %). Přestože nebyl zjištěn vztah mezi užíváním antibiotik a suchým soketem (viz tabulka 1), byla zjištěna celková statisticky významná predispozice žen ().
|
||||||||||||||||||||||||||||
| Skupina I: s antibiotiky. Skupina II: bez antibiotik. |
||||||||||||||||||||||||||||
Z celkového vzorku se u 10 (6,9 %) pacientů projevil alespoň jeden nežádoucí účinek předepsaných léčiv. Průjem hlásilo 5 (3,4 %) pacientů, břišní potíže 3 (2,1 %) pacienti a zvracení 2 (1,4 %) pacienti. Naprostá většina pacientů, 9 (90,0 %), u kterých se vyskytl nežádoucí účinek, patřila do skupiny pacientů s antibiotiky. Pouze 1 pacient ze skupiny bez antibiotik uvedl nežádoucí účinek (zvracení). Viz tabulka 2. Vztah mezi nežádoucími účinky a antibiotiky se ukázal jako statisticky významný ().
|
||||||||||||||||||||||||
Ze všech pacientů, u kterých se vyskytl nežádoucí účinek, byli pouze 2 z 10 mužů. Tato predispozice žen se však ukázala jako statisticky nevýznamná ().
Z celkového vzorku 142 pacientů správně vyplnilo kartu bolesti. Celkový trend ukázal pokles předoperační bolesti po první hodině, následovaný mírným nárůstem po 6 hodinách a poté postupným poklesem během následujících 5 dnů. Tento trend byl stejně zastoupen v obou skupinách, i když v různé míře. Viz tabulky 1-3. Jednosměrná opakovaná analýza rozptylu (ANOVA) určila, že průměrné skóre bolesti bylo statisticky významné mezi jednotlivými fázemi hodnocení (6 hodin, 12 hodin, 24 hodin, 48 hodin a 72 hodin), což ukazuje větší pokles ve skupině s antibiotiky během 72 hodin.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z celkového vzorku 103 (45 v neantibiotické a 54 v antibiotické skupině) pacientů si stěžovalo na předoperační bolest v rozmezí od velmi mírné po velmi silnou. Ze 103 pacientů 24 (13 v neantibiotické a 11 v antibiotické skupině) pacientů udávalo pooperační bolest v rozmezí od velmi mírné po velmi silnou i po 6 dnech. Průměrná předoperační bolest byla ve skupině s antibiotiky a ve skupině bez antibiotik.
Z 11 pacientů, u kterých se objevila pooperační suchá jamka, bylo 10 (90,9 %) pacientů se suchou jamkou, kteří uváděli předoperační bolest (11,2 % všech případů s předoperační bolestí) (viz tabulka 4). Pouze jeden případ suchého soketu se vyskytl u pacientů, kteří neuvedli žádnou předoperační bolest (2,4 % ze všech případů, které se prezentovaly bez předoperační bolesti). Tento vztah však byl shledán jako statisticky nevýznamný (). Viz tabulka 3.
|
||||||||||||||||||||
Zajímavé je, že průměrná předoperační bolest u pacientů, u nichž byla hlášena hypertenze, byla 6,31 ve srovnání s celkovým průměrem 4,42. U pacientů, u nichž byla hlášena hypertenze, byla průměrná předoperační bolest 4,42. Toto zjištění však bylo statisticky nevýznamné ().
4. Diskuse
Výsledky jednoznačně ukazují na nesmyslnost používání antibiotik po extrakcích. Důkazem toho je skutečnost, že se v celém vzorku vyskytl pouze jediný případ infekce. Tato zjištění jsou ve shodě s řadou dalších studií, například s těmi, které provedli van Eeden a Bütow a Agrawal et al. . Naopak tato zjištění byla v rozporu se studií provedenou Arteagoitia et al. , která zaznamenala výrazný nárůst míry komplikací spojených s infekcí u osob, kterým nebyla předepsána antibiotika (až 12,9 %). Je však třeba zmínit, že výše uvedená studie byla provedena výhradně na impaktovaných molárech, a proto může mít na tuto studii omezený vliv. To však neznamená, že by v této studii nebyly žádné pooperační komplikace. U řady pacientů se vyskytla suchá jamka a pooperační bolest i při hodnocení 6. den (viz tabulka 1). Předvídatelně byl počet diagnostikovaných případů suchého soketu téměř rovnoměrně rozložen v obou skupinách. To není překvapivé, protože suchý soket je jev, který souvisí s nedostatečnou retencí/tvorbou trombu v soketu a není považován za infekční proces. Tato zjištění korelují s dalšími studiemi, které provedli Arteagoitia et al. a López-Cedrún et al. a které nezaznamenaly žádný rozdíl v prevalenci suchého soketu při podávání pooperačních antibiotik. Je však třeba poznamenat, že ve studii provedené van Eedenem a Bütowem , nebyl zaznamenán žádný případ suchého soketu u jedinců, kterým byla podána antibiotika, zatímco u 15,8 % jedinců, kterým antibiotika podána nebyla, se suchý soket vyskytl.
Zajímavé je, že naprostá většina případů suchého soketu byla zaznamenána u žen. Naopak u mužů byl výskyt suchého soketu poměrně zanedbatelný. Tato statisticky významná predispozice žen je překvapivá a těžko vysvětlitelná. Suchý soket je způsoben mnoha faktory, jako jsou traumatické extrakce a dislokace nebo neschopnost trombu od. Tyto faktory bývají rovnoměrně rozloženy u obou pohlaví, zejména s ohledem na to, že žádná z žen neměla v osobní ani rodinné anamnéze poruchu krvácení ani neužívala žádné látky (např. perorální antikoncepci nebo antikoagulancia), které by mohly ovlivnit proces srážení krve. Chybí-li tedy jakákoli systémová příčina, zdá se, že tato predispozice žen souvisí s lokálními příčinami uvolnění sraženiny, a proto ji snad lze přičíst pooperační komplikaci, které ženy nevěnují pozornost. V jiné studii patřily dvě třetiny případů suchého vředu mužům , což dále mystifikuje příčinu významné ženské predispozice v této studii.
Ačkoli je známo, že všechny léky mají nežádoucí účinky, není překvapením, že pacienti patřící do skupiny antibiotik uváděli více nežádoucích účinků ve srovnání se svými protějšky ve skupině bez antibiotik (viz tabulka 2). Tyto účinky se týkaly převážně gastrointestinálního traktu a zahrnovaly průjem, bolesti břicha a zvracení. Ačkoli se tyto případy vyskytly pouze u malé menšiny pacientů, kteří užívali antibiotika, přesto zpochybňují zbytečné užívání antibiotik, aniž by přineslo jakýkoli hmatatelný prospěch. Ve skutečnosti se tím zvyšuje fyzická i finanční zátěž pacienta. To je problém zejména v rozvojových zemích, kde je pro pacienty obtížné dovolit si kromě léčby i antibiotický režim. V zemi, jako je Pákistán, kde je denní mzda pod hranicí chudoby, může nežádoucí účinek antibiotik vést ke ztrátě výdělku a může výrazně narušit jejich každodenní život. Na komunitní úrovni má nadužívání antibiotik mnoho důsledků, například podporuje rozvoj rezistentních organismů . Mohou být také spojena s nepříznivými lékovými interakcemi, jak prokázal Hersh . Zubní lékaři mají etickou odpovědnost za to, aby sehráli svou roli v prevenci šíření takových mikrobů tím, že omezí používání antibiotik a budou selektivní při jejich předepisování.
Skupina s antibiotiky vykazovala lepší profil bolesti než skupina bez antibiotik a vykazovala strmější pokles bolesti, přestože měla vyšší průměrnou předoperační bolest (viz obrázky 5 a 6). Toto zjištění je v rozporu se studiemi provedenými van Eedenem a Bütowem a Agrawalem et al. , kteří nezaznamenali žádný významný vztah mezi užíváním antibiotik a pooperační bolestí. Je však třeba poznamenat, že přestože byl v této studii statisticky významný (), byl tento účinek klinicky zanedbatelný, a proto neopravňuje k používání antibiotik. Naprostá většina zubních lékařů v této oblasti rutinně předepisuje antibiotika jako preventivní opatření k zamezení pooperačních komplikací, konkrétně bolesti a infekce. Tuto praxi je třeba zastavit, protože důkazy v drtivé většině dokazují, že je nepřijatelná a prokazuje medvědí službu nejen pacientovi, ale i celé komunitě. Použití silnějšího analgetika je mnohem lepší volbou po jednoduchých extrakcích ke snížení bolesti namísto antibiotik .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Závěr
Antibiotika nejsou po jednoduchých extrakcích u pacientů, kteří nejsou zdravotně zahrnuti, nutná, ani nehrají žádnou roli v prevenci pooperačních komplikací. Zubní lékaři musí při předepisování antibiotik projevit větší zodpovědnost a selektivitu.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Poděkování
Autoři by chtěli zvláště poděkovat Dr. Saře Syed za její neocenitelný příspěvek.
