Očekávaná délka života pacientů podstupujících chirurgickou náhradu aortální chlopně ve srovnání s běžnou populací

Abstrakt

ÚVOD

Onemocnění aortální chlopně je nejčastější formou aortální stenózy. U osob ve věku ≥ 75 let je prevalence těžké aortální stenózy (SAS) 3,4 % . Kromě vysoké prevalence znamená přítomnost symptomatické SAS zlověstnou prognózu . Ukázalo se, že dvě různé procedury mění přirozený průběh tohoto onemocnění. Zatímco chirurgická náhrada aortální chlopně (SAVR) byla historicky léčbou volby, transkatetrová implantace aortální chlopně (TAVI) se v poslední době stala zavedenou alternativou .

Nedávno 2 velké multicentrické klinické studie prokázaly podobné přežití při operaci a TAVI po 1 a 2 letech sledování u pacientů s nízkým chirurgickým rizikem . Chirurgické riziko tedy již není klíčovým faktorem při rozhodování o nejlepší léčbě pacienta se SAS. Hlavními faktory, které je třeba zvážit, se stává spíše očekávaná délka života, kterou se rozumí očekávaná délka života, kterou by pacienti měli, kdyby neměli onemocnění chlopně, a životnost chlopně . I když se uznává, že trvanlivost transkatetrových protéz není známa, předpokládá se, že očekávaná délka života po chirurgickém zákroku bude podobná jako u běžné populace. Tento předpoklad, který před TAVI neměl takový význam, nebyl dosud dobře prozkoumán.

Několik studií uvádí dlouhodobé přežití pacientů, kteří podstoupili SAVR . Toto sledování však poskytuje jen málo informací, pokud není srovnáváno s obecnou populací na stejném území. Střední délka života jakékoli populace závisí na velkém množství demografických, socioekonomických a kulturních faktorů geografické oblasti . Například střední délka života 75letých žen ve Španělsku je o 1,5 roku delší než v USA . Navzdory nejistotám ohledně trvanlivosti TAVI jsou uváděna určitá doporučení vycházející z očekávané délky života. Evropská doporučení a další konsenzuální prohlášení odborníků doporučují TAVI u pacientů starších 75 let .

Cílem naší studie bylo posoudit, zda se očekávaná délka života pacientů se SAS >75 let po podstoupení SAVR plně obnoví na stejnou úroveň jako u běžné populace bez SAS.

METODY

Výběr vzorku pro chirurgickou náhradu aortální chlopně

Všichni pacienti starší 75 let, kteří podstoupili SAVR z důvodu SAS se současnou revaskularizací nebo bez ní na našem pracovišti v období od ledna 2006 do ledna 2015, byli zařazeni do studie. Vylučovacími kritérii byly jiné souběžné chlopenní výkony, operace vzestupné aorty, urgentní stav, kritický předoperační stav, předchozí kardiochirurgický výkon, endokarditida a urgentní stav.

Tato studie byla schválena etickou komisí pro výzkum. U této retrospektivní studie bylo upuštěno od informovaného souhlasu.

Simulace referenční populace

Pozorované dlouhodobé přežití bylo porovnáno s očekávaným přežitím obecné populace stejného věku, pohlaví a zeměpisného regionu. K vytvoření simulované populace jsme pro každého pacienta, který podstoupil SAVR, vytvořili 100 simulovaných osob stejného věku a pohlaví. Úmrtí v průběhu sledování těchto 100 osob bylo simulováno pomocí incidence úmrtnosti pro náš zeměpisný region uváděné Národním statistickým úřadem pro tento stejný věk a pohlaví, která je k dispozici na adrese http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Například incidence úmrtnosti pro ženy mezi 80 a 85 lety, které žijí v našem regionu, je 44,71 úmrtí/1000 obyvatel/rok. Protože průměrný věk 128 žen, které jsou ve věku 80 až 85 let v operované skupině, byl 82,1 let, bylo vytvořeno 12 800 pozorování s hodnotou „žena“ v proměnné pohlaví a hodnotou 82 v proměnné „věk“. Protože incidence úmrtnosti pro tento věk a pohlaví byla 44,71 úmrtí/1000 obyvatel/rok, zemřelo by ročně 128 00 × 44,71/1000 = 572 žen. Proto byla během tohoto prvního roku simulována úmrtí 572 žen. Během druhého roku by zemřelo dalších 572 žen, a protože počáteční věk byl 82 let, přeživší ženy by právě dovršily 84 let. Dalších 572 žen by zemřelo v následujícím roce a bylo by jim právě 85 let. Od 85 do 90 let se výskyt úmrtí mění a stejný postup se opakuje s novým výskytem.

Podrobnosti o simulaci referenční populace naleznete v doplňkovém materiálu.

Na základě 614 pacientů, kteří podstoupili SAVR, 100 párů shodných podle pohlaví a věku pro každého pacienta, minimálního poměru rizik (HR) 1,2, alfa rizika 5 % a odhadované osmileté míry přežití 45,16 % , byla dosažená síla k detekci rozdílů 91 %.5 %.

Primární cíl

1. Srovnat očekávanou délku života (medián přežití) a křivku přežití pacientů starších 75 let, kteří podstoupili SAVR na našem pracovišti, s obecnou populací stejného geografického regionu, srovnanou podle věku a pohlaví.

2. Srovnat očekávanou délku života a křivky přežití pacientů, kteří přežili pooperační období, s křivkami obecné populace.

Získávání údajů a úvahy

Ačkoli se jednalo o retrospektivní studii, předoperační, intraoperační a pooperační údaje byly prospektivně shromažďovány v digitální a institucionální databázi, což umožnilo jejich retrospektivní získání.

Pooperační období bylo definováno jako prvních 30 dní po operaci nebo období do propuštění z nemocnice, pokud bylo delší.

Logistické EuroSCORE bylo zaznamenáno v institucionální databázi a EuroSCORE II bylo pro tuto studii retrospektivně vypočteno pro případy před rokem 2013.

Údaje o následném sledování byly shromážděny přezkoumáním anamnézy všech pacientů z nemocnic a zdravotnických středisek našeho regionu, které jsou propojeny intranetem.

Statistická analýza

Kvantitativní a kvalitativní proměnné byly popsány jako průměr ± směrodatná odchylka a n (%), v tomto pořadí. Byly vypočteny Kaplanovy-Meierovy křivky přežití a pro každou skupinu byla porovnána očekávaná délka života popsaná jako medián přežití. Byly vypočteny míry přežití po 1, 3, 5, 8 a 10 letech od operace. Byly provedeny stratifikované analýzy podle věku (75-80 let a >80 let) a pohlaví. Pro výpočet celkového HR byl vytvořen univariabilní Coxův model. Předpoklad proporcionality byl testován vizuálním posouzením křivek přežití ln-minus-ln. Pokud tento předpoklad nebyl splněn, byly po výpočtu míry výskytu úmrtí pro každou skupinu a rok sledování uvedeny poměry míry výskytu (IRR). Všechny HR a IRR byly prezentovány s použitím referenční populace jako kontrolní skupiny. Míru přežití jsme považovali za odlišnou, pokud se 95% intervaly spolehlivosti (CI) nepřekrývaly. IRR a HR byly považovány za statisticky významné, pokud CI neobsahoval hodnotu 1.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí programu STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

VÝSLEDKY

Předoperační, intraoperační a pooperační charakteristiky

Celkem 614 pacientů splňovalo kritéria pro zařazení a bylo vytvořeno 61 400 pozorování na základě porovnání věku a pohlaví. Průměrný věk skupiny SAVR a referenční populace byl 79,53 ± 2,87 a 79,58 ± 2,52 let. Celkem 325 (52,93 %) ve skupině SAVR a 32 500 (52,93 %) v referenční populaci byly ženy. Logistické hodnoty EuroSCORE a EuroSCORE II byly 9,23 ± 5,16 a 3,95 ± 2,93 v uvedeném pořadí. Další základní charakteristiky chirurgické skupiny jsou popsány v tabulce 1. Během perioperačního období zemřelo 36 (5,86 %) pacientů. Během prvních 30 dnů sledování zemřelo 198 (0,32 %) simulovaných osob. Intraoperační charakteristiky a pooperační komplikace jsou uvedeny v tabulce 2. Léky při propuštění a pooperační echokardiografické údaje jsou uvedeny v tabulce 3.

Očekávaná délka života a dlouhodobé přežití

V chirurgické skupině nebyl žádný pacient ztracen ze sledování. Průměrná doba sledování vyřazených pacientů byla 60,65 ± 26,9 měsíce.

Očekávaná délka života (medián přežití) byla 85,67 měsíce (95% CI 78,45-93,17) u chirurgické skupiny a 92,72 měsíce (95% CI 92,18-93,33) u kontrolní skupiny. Obrázek 1 ukazuje pozorované versus očekávané křivky přežití. Míra přežití po 1, 2, 3, 5 a 8 letech sledování pro skupinu s náhradou aortální chlopně byla 89,25 % (95% CI 86,49-91,47 %), 84,64 % (95% CI 81,49-87,29 %), 78,61 % (95% CI 75,05-81,73 %), 67,4 % (95% CI 63,16-71,26 %) a 41,83 % (95% CI 35,84-47,69 %). U referenční skupiny byla míra přežití po 1, 2, 3, 5 a 8 letech sledování 95,49 % (95,35-95,65 %), 90,97 % (95% CI 90,74-91,19 %), 84,96 % (95% CI 84,67-85,24 %), 70,41 % (95% CI 70,05-70,77 %) a 47,76 % (95% CI 47,36-48,15 %). Stratifikovaná analýza podle věku (75-80 let a >80 let) nebo pohlaví je uvedena v doplňkovém materiálu.

Koxův model nesplňoval předpoklad proporcionálních rizik. Proto byly vypočteny míry incidence úmrtí a IRR. Pro 1, 2, 3, 5 a 8 let sledování byly IRR 2,5 (95% CI 1,95-3,39), 1,1 (95% CI 0,72-1,45), 1,08 (95% CI 0,75-1,39), 0,78 (95% CI 0,47-1,07) a 1,33 (95% CI 0,73-1,91). Obrázek 2 ukazuje IRR v průběhu času.

Pacienti, kteří přežili pooperační období

Po pooperačním období zemřelo v průběhu sledování 221 (38,24 %) pacientů, kteří podstoupili operaci. Příčiny úmrtí po pooperačním období jsou popsány v tabulce 4.

U chirurgických pacientů, kteří přežili pooperační období, byla očekávaná délka života nebo medián přežití 90,91 měsíce (95% CI 82,99-97,22). Pro referenční populaci, která nezemřela během prvních 30 dnů, byla očekávaná délka života 92,94 měsíce (95% CI 92,39-93,55).

Obrázek 3 ukazuje pozorované versus očekávané křivky přežití. Míra přežití po 1, 2, 3, 5 a 8 letech sledování u pacientů se SAVR, kteří byli propuštěni z nemocnice, byla 94,90 % (95% CI 92,74-96,43 %), 90 % (95% CI 87,20-92,21 %), 83,50 % (95% CI 80,19-86,46 %), 71,66 % (95% CI 67,37-75,5 %) a 44,48 % (95% CI 38,14-50,61 %). Míra přežití u celkové populace po 1, 2, 3, 5 a 8 letech sledování, která přežila prvních 30 dní, byla 95,8 % (95% CI 95,64-95,95 %), 91,26 % (95% CI 91,04-91,49 %), 85,23 % (95% CI 84,95-85,51 %), 70,64 % (95% CI 70,28-71 %) a 47,91 % (95% CI 47,52-48,31 %), v uvedeném pořadí.

Předpoklad proporcionálních rizik pro Coxův model byl splněn (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISKUSE

Symptomatická SAS, která vede k hypertrofii levé komory, je spojena s vysokou jednoletou úmrtností až 50 % . Po implantaci nové chlopně se tlakový gradient mezi levou komorou a vzestupnou aortou sníží a začne zpětná modelace levé komory, čímž se změní přirozený průběh tohoto onemocnění.

Předtím, než byla TAVI zavedena jako bezpečná a účinná alternativa chirurgického zákroku, jistota, že SAVR zlepšuje prognózu, rozmělnila význam znalosti, zda se pacientům plně obnoví očekávaná délka života. V současné době se nejdůležitějším faktorem při rozhodování o typu intervence stalo to, jaká je očekávaná délka života pacienta ve srovnání s očekávanou délkou života běžné zdravé populace. Střední délka života populace závisí na složitém systému socioekonomických a demografických charakteristik, které se vyskytují v dané geografické zóně. V rámci západních zemí existují významné rozdíly v délce života, přičemž velké rozdíly jsou i mezi jednotlivými regiony téže země .

Při porovnání dlouhodobého přežití skupiny pacientů, kteří podstoupili SAVR, s přežitím běžné populace ve stejné zeměpisné oblasti bylo naším hlavním zjištěním, že u pacientů starších 75 let se po SAVR plně obnovuje očekávaná délka života nebo medián přežití. Míra přežití byla lepší u referenční skupiny během prvních 4 let, ale po uplynutí této doby se stala podobnou. U přeživších po operaci však byly křivky přežití téměř totožné. To naznačuje, že šance na přežití během prvních let jsou plně podmíněny pooperační mortalitou. V nedávné analýze švédského národního registru Glaser a kol. pozorovali kratší očekávanou délku života u pacientů, kteří podstoupili SAVR, ve srovnání s běžnou populací. Rozdíly ve výsledcích jejich studie a naší studie mohou být způsobeny existujícími rozdíly v délce života mezi jednotlivými regiony téže země. Pacienti z registru SWEDEHEART pocházeli z různých regionů země, ale jejich očekávaná délka života byla srovnávána s průměrnou délkou života celkové populace celé země. Všichni pacienti z naší studie však pocházeli ze stejného regionu téže země a jejich střední délka života byla porovnávána s celkovou populací stejného zeměpisného regionu. Kromě toho bylo více než 90 % našich pacientů s ischemickou chorobou srdeční léčeno souběžnou koronární operací, což mohlo zlepšit jejich dlouhodobé přežití. Glaserova studie tyto informace neposkytla.

V našem souboru byla pooperační mortalita vyšší než 5 %. Zařazení pacientů, kteří podstoupili operaci před více než 10 lety, kdy byla pooperační mortalita mnohem vyšší než nyní, a také nemožnost odeslat vysoce rizikové pacienty k TAVI, vysvětluje tuto vysokou mortalitu z dnešního pohledu.

V současné době, kdy se pooperační mortalita pohybuje kolem 1 % , naše studie poprvé ukazuje, že SAVR je kurativní léčbou pro pacienty se SAS starší 75 let, která obnovuje jejich šance na přežití v čase. Pokud je známa trvanlivost transkatetrových protéz, lze o nejvhodnější léčbě rozhodnout po porovnání očekávané délky života pacienta s délkou života zdravé běžné populace, kterou lze předpovědět na základě konzultace s národním statistickým úřadem.

Omezení

Tato práce má několik omezení. Národní statistický úřad poskytl podrobné informace o pozdním přežití osob, stratifikované podle věku a pohlaví. To nám umožnilo provést párování pomocí těchto proměnných. Některé důležité komorbidity však nemohly být analyzovány. Navíc pacienti v terminálním stádiu nebo pacienti s vysokým rizikem chirurgického zákroku nemuseli být kandidáty na operaci. Jedná se o retrospektivní studii založenou na pacientech, kteří podstoupili operaci v jedné instituci. Všichni pacienti byli léčeni a sledováni určitým způsobem během sledování, což ztěžuje extrapolaci výsledků. Nicméně se ukazuje, že přinejmenším za určitých okolností se pacientům podstupujícím SAVR plně obnovuje očekávaná délka života.

ZÁVĚRY

Očekávaná délka života pacientů starších 75 let, kteří podstoupí operaci z důvodu SAS, se plně obnovuje. Míra přežití pacientů, kteří přežijí pooperační období, je podobná jako u běžné populace stejného věku, pohlaví a regionu.

Konflikt zájmů: Cesar Moris je zástupcem společnosti Medtronic. Všichni ostatní autoři nemají nic, co by mohli zveřejnit.

Příspěvky autorů

Daniel Hernandez-Vaquero: Konceptualizace; Formální analýza; Šetření; Metodika. Rocio Diaz: Konceptualizace; Metodologie; Psaní-původní návrh. Alberto Alperi: Konceptualizace; Šetření. Marcel G. Almendarez: Kurátorství dat; Šetření. Alain Escalera: A. Escalera: Data curation; Investigation. Hector Cubero-Gallego: Hegalle-Gallego: Kurátor dat; Formální analýza; Šetření. Pablo Avanzas: Konceptualizace; dohled; psaní původního návrhu. Cesar Moris: konceptualizace; dohled; psaní – původní návrh. Isaac Pascual: Conceptualization; Supervision; Writing-Review & Editing.

ABBREVIATIONS

ABBREVIATIONS
• CI

  Interval spolehlivosti

  .

• HR

  Poměr ohrožení

• IRR

  Poměr četnosti výskytu

  .

• SAS

  Těžká aortální stenóza

• SAVR

  Chirurgická aortální chlopeň náhrada

• TAVI

  Transkatetrová náhrada aortální chlopně

.