K odmítnutí může dojít, když tělo rozpozná, že srdce „není mou součástí, je to vetřelec“, a snaží se ho zbavit. Tělo srdce „odmítá“. K odmítnutí může dojít kdykoli po transplantaci, ale nejčastěji v prvních několika týdnech. Sledování rejekce bude ve skutečnosti vyžadovat celoživotní sledování. Během pobytu vašeho dítěte na jednotce intenzivní péče však bude zahrnovat každodenní fyzikální vyšetření a EKG, stejně jako časté krevní testy a rentgenové snímky hrudníku a alespoň jeden echokardiogram. Před propuštěním z nemocnice může být vašemu dítěti také provedena srdeční katetrizace s biopsií myokardu za účelem zjištění rejekce. Při tomto vyšetření se do žíly v třísle nebo na krku zavede katétr s malým zařízením na konci a odebere se několik malých kousků srdečního svalu, které se prohlédnou pod mikroskopem. Odmítnutí se léčí velmi vysokými dávkami léků na potlačení imunity po krátkou dobu.
Akutní odmítnutí
Akutní odmítnutí je zánětlivá reakce zahrnující srdeční sval. Příznaky mírné rejekční epizody jsou často nejasné nebo chybí. Mohou zahrnovat letargii, zadržování vody, přibývání na váze a horečku. Tyto příznaky jsou však přítomny i při infekcích a jako vedlejší účinky léků, což často ztěžuje stanovení diagnózy. Středně těžká nebo těžká akutní rejekce obecně způsobuje více příznaků. Běžně se objevuje nepravidelný srdeční tep, změny krevního tlaku, závratě a dušnost. Pokud se u Vašeho dítěte vyskytne některý z těchto příznaků, oznamte to prosím transplantačnímu oddělení, aby mohla být stanovena správná diagnóza a neprodleně zahájena léčba.
Jelikož příznaky časné akutní rejekce jsou často nejasné a nejsou vždy přítomny, provádí se rutinní screening. EKG, rentgen hrudníku, krevní testy a biopsie srdce a/nebo echokardiogram se provádějí často bezprostředně po transplantaci a jejich četnost se časem snižuje. Z těchto vyšetření je biopsie srdce nebo echokardiogram jediným přesným způsobem kontroly rejekce (viz „Biopsie srdce“). Někdy může EKG nebo rentgenový snímek hrudníku naznačovat rejekci, ale biopsie srdce nebo echokardiogram jsou v této době jediným definitivním způsobem kontroly rejekce.
Ačkoli k akutní rejekci může dojít kdykoli po transplantaci, nejčastěji se vyskytuje během prvních tří až šesti měsíců. Během této doby jsou dávky imunosupresivních léků záměrně vysoké. Jakmile se tělo přizpůsobí novému srdci, dávky se sníží. Jeden rok po transplantaci bude pacient užívat stabilní dávky těchto léků. Akutní rejekce po této době je neobvyklá, ale může k ní dojít a dochází k ní kdykoli po transplantaci.
Pro snížení rizika akutní rejekce je nutné užívat všechny léky podle předpisu. Pokud se léky po transplantaci neužívají, ať už je to po jednom týdnu nebo po deseti letech, tělo srdce odmítne.
Pokud dojde ke středně závažné nebo závažné akutní rejekci, bude Vaše dítě přijato do nemocnice. Léčba probíhá pomocí intravenózních (IV) steroidů (Prednison). Biopsie/echokardiogramy se provádějí často, dokud rejekce neustoupí. Pokud steroidy odmítnutí účinně neléčí, mohou být podány jiné, silnější léky. Odmítnutí je velmi závažné a MUSÍ být léčeno co nejdříve.
Chronická vaskulární rejekce
Chronická vaskulární rejekce se od akutní formy liší tím, že se týká koronárních tepen (cév srdce). Chronickou rejekci můžete slyšet označovat jako „akcelerovanou aterosklerózu štěpu“. Jednoduché vysvětlení spočívá v tom, že se koronární tepny zužují nahromaděním cholesterolu, krevních destiček a krevních sraženin. Zúžené tepny umožňují menší přísun kyslíku do srdce, což zvyšuje pravděpodobnost srdečního infarktu. Příznaky mohou zahrnovat otoky a dušnost při aktivitě a může dojít k postupnému poklesu tolerance námahy.
Pacient po transplantaci bohužel nepocítí nejčastější příznak srdečního infarktu – anginu pectoris nebo bolest. Kvůli absenci bolesti je nutné rutinně kontrolovat přítomnost chronické cévní rejekce.
Chronickou cévní rejekci lze zjistit pomocí angiogramu. Chronická vaskulární rejekce se obvykle neobjeví dříve než šest měsíců po transplantaci a častěji se objevuje po dvou až třech letech.
Pro snížení rizika chronické vaskulární rejekce je důležité dodržovat dietu s nízkým obsahem tuku a cholesterolu. Dodržování této diety může snížit hladinu cholesterolu a triglyceridů v krevním řečišti, čímž se sníží jejich dostupné množství, které se může ukládat ve věnčitých tepnách. Persantin nebo aspirin, oba mírné léky na ředění krve, jsou také předepisovány, aby umožnily hladký průtok krve koronárními tepnami.
Biopsie srdce
Biopsie srdce bude zpočátku prováděna každé dva týdny po dobu prvních dvanácti týdnů, měsíčně po dobu následujících tří měsíců po devíti měsících a jeden rok po transplantaci, aby se zkontrolovala rejekce. Zákrok se provádí ambulantně a trvá asi hodinu.
Vaše dítě bude převezeno do srdeční katetrizační laboratoře a bude mu podána celková anestezie. Katetr neboli hadička se zavede velkou žílou na krku nebo v třísle do pravé srdeční komory. Touto trubičkou je do srdce zaveden drát s kleštěmi na konci, který odebere šest až osm kousků srdečního svalu, z nichž každý není větší než špendlíková hlavička. Odstranění těchto kousků nepoškodí srdce. Příležitostně se během tohoto zákroku objeví nepravidelné údery srdce, které však obvykle zmizí poté, co srdeční sval přestane být dráždivý pro kleště. Po získání vzorků se katétr odstraní, 20 minut se na místě drží tlak pro kontrolu případného krvácení a místo zavedení se přelepí náplastí. Vzorky z biopsie jsou odeslány patologovi, který je vyšetří pod mikroskopem a určí, zda je transplantované srdce v rejekci.
Biopsie srdce neboli endomyokardiální biopsie (EMB) je uznávána jako nejúčinnější opatření pro diagnostiku rejekce u pacienta po transplantaci srdce a také pro následnou léčbu rejekce.
Vývoj techniky EMB pro sledování rejekce přispěl k současnému úspěchu transplantace srdce. Hodnocení rejekce pomocí EMB má zásadní význam pro klinický management. EMB se provádí rutinně v častých intervalech v časném pooperačním období, kdy se nejčastěji projevuje akutní rejekce, a poté v méně častých, ale pravidelných intervalech.
Škála hodnocení biopsie srdce
Stupeň O (bez akutní rejekce)
Stupeň 0 se používá v případě, že na bioptických vzorcích nejsou žádné známky akutní rejekce nebo poškození buněk. Není nutná změna medikace.
Stupeň 1R (fokální, mírná akutní rejekce)
Stupeň 1R představuje větší reakci imunitního systému bez poškození buněk. Může být postižen jeden nebo více kousků bioptické tkáně. Není nutná změna léků.
Stupeň 2R (mírná akutní rejekce)
Stupeň 2 představuje ještě větší reakci imunitního systému s možným poškozením buněk. Může se jednat o jeden nebo více kousků bioptické tkáně. K léčbě této rejekce se použije nejméně třídenní hospitalizace a intravenózní steroidy.
Stupeň 3R (difúzní, hraniční těžká akutní rejekce)
Stupeň 3R představuje větší reakci imunitního systému a zánětlivý proces v rámci několika kusů bioptické tkáně. Je přítomno poškození buněk. Mohou být také přítomny otoky, krvácení a vaskulitida. Opět se použije hospitalizace s intravenózním podáváním steroidů. Pokud je rejekce rezistentní na steroidy, použijí se další antirejekční látky.
Pokud je diagnostikována středně těžká nebo těžká rejekce, je léčena intravenózní terapií steroidy s použitím přípravku Solumedrol a následným použitím perorálních steroidů k účinnému snížení dávky.
Pokud je zjištěna rejekce 2. nebo 3. stupně, vaše dítě bude muset za 2 týdny podstoupit další biopsii, abychom mohli určit, že rejekce odezněla. Většině dětí je nasazeno perorální snižování dávky prednisonu, které bude ukončeno krátce před další biopsií.
