Diskuse
Ruptura bránice může být důsledkem traumatického poranění, obvykle torakoabdominálního, s incidencí 0,8-5 %.1 Odhaduje se, že až 30 % tupých ruptur bránice se může objevit jako pozdní prezentace a < 2,7 % je zjištěno během prvních 4 měsíců po úrazu.2,3 Ruptura bránice je častější na levé straně, protože játra chrání pravou hemidiafragmu. Pouze 13 % traumatických bráničních kýl je pravostranných.4 Oboustranná poranění nejsou obvyklá (2-6 % všech případů). Ruptury se obvykle nacházejí v posterolaterální části hemidiafragmy, protože tato oblast je embryologicky slabší.5
Mechanismem poranění bránice je náhlé zvýšení intrathorakálního a intraabdominálního tlaku proti bránici (obvykle jako důsledek úrazu břicha a hrudníku vysokou rychlostí) a penetrace bránice úlomky zlomenin žeber. Tupé poranění břicha zvyšuje transdiafragmatický tlakový gradient mezi břišním oddílem a hrudníkem.6 Traumatická brániční kýla je často opomíjenou diagnózou. Mezi úrazem a stanovením diagnózy často existuje časový odstup.7 Uvádí se, že toto zpoždění činí > 10 let po úrazové události.8 To lze vysvětlit různými hypotézami. Nejpravděpodobnějším vysvětlením je, že defekt bránice vzniklý při úrazu se projeví až při herniaci.9 K opožděné ruptuře může dojít několik dní po prvním úrazu jako proces zánětu a nekrózy devitalizovaného bráničního svalu.10,11 Malé trhliny bránice se mohou časem zvětšovat a umožnit herniaci břišních orgánů do hrudní dutiny, což může být další vysvětlení pozdní diagnózy. Konečně u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci s PEEP, pozitivní nitrohrudní tlak působí proti nitrobřišnímu tlaku a teprve extubace sráží fenomén brániční kýly.9
Grimes12 popsal 3 fáze brániční ruptury. Akutní fáze začíná původním traumatem a končí zotavením z dalších poranění. Během této fáze může být poranění bránice maskováno. Šedesát procent pacientů má nespecifickou bolest na hrudi a v levém horním kvadrantu. U ostatních se mohou objevit akutní příznaky dušnosti, hypotenze a cyanózy. Opožděná (latentní) fáze je spojena s přechodnou herniací vnitřností a příznaky CHOPN. Pacienti mají často nespecifické příznaky a mohou si stěžovat na bolesti na hrudi a břicha, dušnost, tachypnoe, kašel a zvracení. Konečně obstrukční fáze může nastat kdykoli, když dojde k obstrukci střev. Převažujícími projevy jsou obstrukce a zaškrcení, které mohou vést k nekróze a ruptuře, pokud se diagnóza a léčba dále odkládají.12
Zobrazení hraje v diagnostice zásadní roli. Rentgenový snímek hrudníku může prokázat zvýšenou hemidiafragmu, distorzi bráničního okraje, viscerální obsah v hrudníku, lokalizovaný levý pneumotorax, mediastinální posun a zlomeninu levých dolních žeber, a pokud je zavedena nazogastrická sonda, může být vidět v hrudníku. Senzitivita rentgenového snímku hrudníku je 46 % pro levostranné ruptury a 17 % pro pravostranné ruptury.13
CT vyšetření hrudníku má 61-71% senzitivitu a 87-100% specificitu pro akutní traumatické ruptury bránice.14 Spirální CT vyšetření s použitím více detektorů (4 a 16 detektorů) se ukázalo jako lepší ve srovnání s konvenčním CT vyšetřením. Doporučují se koronální a sagitální reformátované snímky, zejména pro rozpoznání trhliny bránice.15 Rupturu bránice lze pomocí CT diagnostikovat na základě přítomnosti: přímé vizualizace poranění, nevizualizace segmentů bránice, intrathorakální herniace vnitřností, peridiafragmatické aktivní extravazace kontrastu, příznaku límce (pasovité zúžení bránice herniovanými orgány) a pozitivního příznaku závislých vnitřností (herniované vnitřnosti již nejsou vzadu podepřeny poraněnou bránicí a při CT vyšetření padají do závislé polohy proti zadním žebrům).14,16 Uvádí se, že CT znamení límce má nízkou senzitivitu (67 % u levostranných ruptur a 50 % u pravostranných poranění), ale specifičnost 100 %.
Chirurgický přístup k nápravě akutního poranění nebo ruptury bránice závisí na mechanismu poranění a době vzniku. Transabdominální přístup je indikován v akutních situacích, kdy je známo nebo je možné současné poranění břicha. Pokud se však pacienti s rupturou bránice dostaví se zpožděním, je vhodnějším přístupem posterolaterální torakotomie. Ten poskytuje vynikající expozici a výhodu usnadnění chirurgického uvolnění adhezí mezi herniovaným orgánem a plicním parenchymem. Torakotomie se upřednostňuje u všech pravostranných defektů bránice bez ohledu na načasování počátečního poranění.17,18
