OT Potential – Occupational Therapy Resources

Praktici OT věnují dokumentaci spoustu času.

Naše poznámky nám pomáhají sledovat pokroky pacientů, komunikovat s ostatními poskytovateli zdravotní péče a obhajovat naše důvody pro volbu léčby. Dokumentace je klíčovým faktorem pro blaho našich pacientů během kontinuální péče o ně.

Ale jak všichni víme, psaní záznamů může trvat NĚKDY – a my nemusíme mít čas, který potřebujeme, abychom to udělali spravedlivě.

Neustále se potýkáme s tím, že chceme napsat dokonalý záznam OT – takový, který stručně říká, co jsme udělali a proč jsme to udělali – a skončit co nejrychleji.

Mou vizí (a přiznávám, že je velkolepá) je pomoci vám vytvořit takový typ poznámek, které jasně sdělí vaše hodnocení a plány, aniž byste při tom přišli o rozum.

Začneme několika základními zásadami, co dělat a co nedělat pro efektivní dokumentaci. Na konci článku pak najdete vzorové hodnocení OT a další zdroje, které vám pomohou zlepšit vaši hru na psaní poznámek.

Krátké upozornění: Děkuji The Note Ninjas, Brittany Ferri (klinická recenzentka OT) a Hoangyen Tran (CHT) za pomoc při tvorbě tohoto zdroje!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (Vezmeme si postupně jednu část poznámky SOAP)

DOKÁŽETE použít subjektivní část poznámky k otevření vašeho příběhu

Každá poznámka by měla vyprávět příběh o vašem pacientovi a vaše subjektivní část by měla připravit scénu.

Snažte se otevřít poznámku zpětnou vazbou od pacienta o tom, co funguje a nefunguje na jeho terapeutických sezeních a domácím cvičebním programu. Na začátek poznámky můžete uvést například některou z následujících vět:

• „Pacientka uvádí, že byla nadšená z ____.“

• „Pacient uvádí, že je frustrovaný, že stále nemůže dělat ____.“

• „Pacientka měla minulý víkend neúspěch, protože ____.“

U první věty jste již začali zdůvodňovat, proč tam jste!“

Nepřehánějte to se zbytečnými detaily

Přiznejme si to: jsme vypravěči a rádi přidáváme detaily. Ale musíme přiznat, že všichni jsme viděli poznámky s příliš mnoha zbytečnými informacemi. Zde je několik věcí, které můžete ze svých poznámek obecně vynechat:

• „Pacientka při příchodu seděla v křesle.“

• „Pacientka mě pustila do svého domu.“

• „Pacientka požádala, aby sestra uklidila jeho pokoj.“

Podrobnosti jsou skvělé, protože pomáhají zachovat lidskost našich pacientů, ale opravdu není nutné ztrácet svůj drahocenný čas vypisováním takovýchto detailů.

Mějte na paměti, že výjimkou z výše uvedeného pravidla je, že pokud je k vám pacient jakkoli nedůvěřivý, může být přidání klíčových detailů o tom, že byl vpuštěn do svého domova, velmi relevantní!“

Napojte svého vnitřního angličtináře. Pokud nějaký detail nepřispívá k příběhu, který vyprávíte – nebo, řečeno terminologií OT, nepřispívá ke zlepšení pacientovy funkce -, pravděpodobně ho nemusíte uvádět 🙂

Objektivní (O)

DOKÁŽETE podrobně popsat svá pozorování a intervence

Objektivní část vašeho hodnocení a/nebo poznámky SOAP je často nejdelší. V případě hodnocení je to téměř jisté.

Tato část by měla obsahovat objektivní měření, pozorování a výsledky testů. Zde je několik příkladů toho, co byste měli zahrnout:

• Manuální svalové testy (MMT)

• Měření rozsahu pohybu (AAROM, AROM, PROM atd.)

• Úroveň nezávislosti (CGA, MIN A atd.)

• Měření funkčních zpráv (DASH screen atd.).)

• Podrobnosti o hojení ran (u pacientů po operaci)

• Objektivní míry z hodnocení související s diagnózou

Úplný seznam objektivních měr, které můžete zahrnout do této části, najdete v našem příspěvku na blogu o hodnocení OT. Sestavili jsme více než 100 hodnocení, z nichž můžete vybírat, abyste získali co nejvíce užitečných údajů.

Posouzení (A)

DOKÁŽETE ukázat klinické uvažování a odborné znalosti

Část poznámky OT věnovaná hodnocení je tím, co odůvodňuje vaši účast v péči o tohoto pacienta.

To, co v této části děláte, je syntéza toho, jak se příběh, který pacient vypráví, spojuje s objektivními měřeními, která jste provedli (a celkovými pozorováními, která jste učinili) během dnešního terapeutického sezení.

Vyhodnocení odpovídá na otázky:

• Jak do sebe všechny tyto informace zapadají?

• Kam by se (podle vašeho odborného názoru) měl pacient posunout?

• Kam do plánu pacienta zapadá OT?“

Nešetřete na hodnotící části

V hodnotící části můžete zazářit! Veškeré vaše vzdělání a zkušenosti by měly být skutečně hnacím motorem tohoto jediného odstavce.

A přesto…

Máme tendenci jen psát: „Pacient snášel terapii dobře.“ Nebo zkopírujeme a vložíme obecnou větu, jako je tato: „Pacientka nadále vyžaduje verbální nápovědu a bude mít prospěch z pokračování terapie.“

Pokud pomineme nedostatek šmrncu, nestačí to na to, aby to reprezentovalo všechno to vzdělání, které máte, ani všechno to přemýšlení na vysoké úrovni, které během léčby děláte.

Zvažte něco jako:

„Pacientkou uváděné zlepšení tolerance toaletních činností ukazuje účinnost technik šetření energie, které se naučila během OT sezení. Zlepšení rozsahu pohybu a stability pravé ruky potvrzuje, že používání domácího cvičebního plánu pro rameno zlepšuje její schopnost používat pravou horní končetinu k získání samostatnosti při sebeobsluze.“

Plán (P)

NECHTE SE ZLENIVĚT

Jednou jsem byl na kurzu CEU o psaní poznámek a kurz byl zaměřen na PT.

Přišlo mi, že většinu hodiny se mluvilo o tom, jak je důležité, aby cíle byly funkční. Ale to my OT už víme, funkce je náš denní chleba.

Proč tedy mnoho OT trvá na psaní věcí jako např: „

Nejenže hodnotitelé využití nesnášejí tento typ obecného jazyka, ale navíc nás to okrádá o možnost prokázat naše klinické uvažování a zdůvodnění léčby!

DOKÁŽETE správné strategické plánování péče o pacienty

Tato část není žádná raketová věda. Nemusíte psát román. Musíte ale ukázat, že myslíte dopředu a zvažujete, jak se budou plány péče o pacienty měnit v průběhu léčby.

Přemýšlejte třeba takto:

„Pokračujte s pacientem v práci na toaletě, přičemž postupně snižujte slovní a hmatové nápovědy, což pacientovi umožní získat větší jistotu a samostatnost. Do domácího cvičebního programu přidejte stabilizační cviky, abyste stabilizovali pacientovu pravou horní končetinu v novém rozsahu. Snižte frekvenci OT z 3x/týden na 2x/týden podle tolerance.“

Krátké, milé a smysluplné.

Obecné DOPORUČENÍ a NEDOPORUČENÍ pro dokumentaci

Váš pacient je hrdina – a vy jste průvodce. V každém dobrém příběhu je hrdina a průvodce. Pacient je Luke Skywalker a vy jste Yoda.

Myslím si, že jako terapeuti máme tendenci dokumentovat pouze jednu část příběhu.

Například se zaměřujeme na roli hrdiny: „Pacient udělal to a to.“

Nebo se soustředíme na to, co my, průvodce, přinášíme svými kvalifikovanými zásahy: „Terapeut snížil úroveň, opravil, poskytl slovní pokyny.“

Ale opravdu dobrý zápis – troufám si říct, že dokonalý zápis – ukazuje, jak se oba vzájemně ovlivňují.

Pokud vám pacient v subjektivní části řekne, že nepostupuje tak rychle, jak by si přál, co jste jako terapeut udělali, abyste vylepšili jeho intervenci? Z vašich poznámek by mělo být patrné, že spolupracujete jako tým.

Podívejme se na několik příkladů:

• „Pacientka o víkendu hlásila nemoc, proto byly dnes aktivity a cvičení sníženy. Plánujeme zvýšit intenzitu, až se pacient bude cítit zcela zotavený.“

• „Pacient dělá dobré pokroky směrem k cílům a touží po dalším domácím cvičení. Při příští návštěvě plánujte přidat další stabilizační cvičení.“

DOBŘE si dejte pozor na zkratky

Když jsem vytvářel tento příspěvek na blogu, pročetl jsem všechny rady, které jsem o dokumentaci našel – a musel jsem se pousmát, protože na zkratkách prostě nepanuje shoda.

Zkratky jsou samozřejmě skvělé, protože šetří čas – ale mohou způsobit, že naše poznámky budou pro ostatní kryptické (nepoužitelné).

V ideálním světě zadáme zkratku a náš chytrý počítač za nás doplní celé slovo nebo frázi. A těm z nás, kteří používají EMR v prohlížeči Google Chrome, se přesně tohle může stát. Vím také, že WebPT tuto integraci umožňuje.

Pokud ještě nepoužíváte klávesové zkratky, obraťte se na své IT oddělení a zjistěte, zda v rámci vašeho EMR existují nějaké možnosti. Pokud neexistují způsoby, jak tyto zkratky implementovat, vřele doporučuji, abyste si je vyžádali!“

Mám článek o hackování OT dokumentace, který se více zabývá tématy expandérů textu a zkratek!“

Po tom všem se vsadím, že jste připraveni vidět hodnocení OT v akci. Máte štěstí, protože níže pro vás mám příklad!

Příklad ambulantního ergoterapeutického hodnocení

Název: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOBA NAROZENÍ: 07.05.1976

Datum hodnocení: 10.12.2018

Diagnózy: Postižení: G56.01, M19.041

Léčebné diagnózy: M62.81, R27, M79.641

Odkazující lékař: Balsamic

Platitel: MUDr: Anthem

Vyšetření použitá v tomto roce: 0

Frekvence: 1x/týden

Příjemce

Pacient je pravák, softwarový inženýr, který uvádí, že se u něj výrazně zvýšila bolest a brnění pravé ruky, což vedlo k operaci uvolnění pravého karpálního tunelu 30. 11. 2018. Na OT se dostavil se stížnostmi na bolest a zbytkovou ztuhlost při provádění pohybů při psaní na klávesnici a uvádí: „Za tři týdny se mám vrátit do práce a nevím, jak budu schopen s touto bolestí fungovat.“

Po operaci si pacient stěžuje na bolest 2/10 v klidu a 7/10 vystřelující bolest v dlaňové oblasti zasahující do druhého a třetího prstu pravé ruky při delší práci na počítači a také při základních domácích pracích, které zahrnují nošení těžkých předmětů, jako je praní prádla a nákup. Necitlivost a brnění, které pociťoval před operací, dramaticky ustoupily.

Předchozí lékařská/chirurgická anamnéza: anémie, diabetes, otevřená operace uvolnění karpálního tunelu vpravo dne 30. 11. 18

Dominance ruky: pravá dominantní

IADL: samostatný, od operace uvádí potíže s psaním na telefonu a notebooku a s otevíráním a zavíráním notebooku

ADL: otevírání zásuvek v práci, otevírání klik dveří v kancelářské budově

Životní prostředí: žije sám v jednopodlažním bytě

Předchozí úroveň funkčnosti: samostatný v pracovních povinnostech, činnostech denního života a instrumentálních činnostech denního života.

Pracovní funkce: pracuje v zaměstnání jako softwarový inženýr; 20. 12. začíná s lehkou prací bez psaní na klávesnici, MD má povolení na 4 úvodní týdny

Objektivní

Rozsah pohybu a síla:

Levá horní končetina: Rozsah pohybu v rámci funkčních limitů ve všech kloubech a ve všech rovinách.

Pravá horní končetina: Rozsah pohybu pravého ramene, lokte, předloktí a číslic je v normálních mezích ve všech rovinách.

Pravé zápěstí:

Flexe/extenze – síla: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radiální/ulnární deviace – síla: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardizované hodnocení:

Dynamometr

Levá ruka: 65/60/70

Pravá ruka: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Skóre příznaků = 2.7

Funkční skóre = 2,4

Byly odstraněny stehy a rána se hojí dobře, zůstává po ní otok, chirurgické lepidlo a strupy.

Pacientovi byla poskytnuta edukace týkající se ergonomického nastavení v práci a doma spolu s domácím cvičebním programem zahrnujícím aktivní klouzání šlach digitálního flexoru, aktivní rozsah pohybu flexe a extenze zápěstí, aktivní opozici palce, aktivní izolované klouzání flexoru pollicis longus a pasivní extenzi zápěstí k dokončení 4-6x/den každý den po 5-10 opakováních.

Pacient byl schopen slovně zopakovat domácí cvičební program a předvést jej terapeutovi a dostal k dispozici leták.

Pacient byl ústně i písemně poučen o technikách ošetření jizvy a mobilizační masáži jizvy (3x/den po dobu 3-5 minut). Byl mu také vydán polštářek na jizvu k nošení přes noc spolu s trubicovým kompresním návlekem.

Hodnocení

Pan Peppercorn je 46letý muž, který po operaci uvolnění karpálního tunelu udává sníženou sílu a rozsah pohybu pravého úchopu a přetrvávající bolest. Tyto deficity mají negativní dopad na jeho schopnost psát, psát na klávesnici a otevírat notebook a kliky dveří. Předpokládejte, že pacient může v prvních týdnech postupovat pomaleji kvůli diabetu, ale BCTOQ odráží, že pacient nepostupuje tak rychle jako obvykle a hrozí mu, že spadne do předpokládaných 10-30 % pacientů, kteří nemají pozitivní výsledky po uvolnění karpálního tunelu. Pacient bude mít prospěch z kvalifikované OT, aby mohl řešit tyto deficity, dodržovat pooperační léčebný protokol a vrátit se do práce na lehkou práci po dobu prvních čtyř týdnů.

Plán péče

Doporučujeme kvalifikované OT služby 1x týdně sestávající z terapeutických cvičení, terapeutických aktivit, ultrazvuku, fonoforézy, e-stimulace, terapie horkem/studenem a manuálních technik. Služby budou zaměřeny na deficity v oblasti síly úchopu a rozsahu pohybu a také na bolest pravé ruky. Plán péče se bude zabývat pacientovými obtížemi při psaní, psaní na klávesnici a otevírání a zavírání notebooku a dveřních klik.

Krátkodobé cíle (2 týdny)

• Pacient zvýší skóre dynamometru v obou rukou na 75 lb, aby mohl prát prádlo.

• Pacient zvýší sílu pravého zápěstí na 3+/5, aby mohl otevírat kliky dveří bez použití levé ruky k opoře.

Dlouhodobé cíle (6 týdnů)

• Pacient zvýší sílu pravého zápěstí na 5/5, aby mohl nosit nákup do svého bytu.

• Pacient zvýší aktivní rozsah pohybu v zápěstí do normálních mezí, aby mohl otevírat a zavírat notebook a používat kliky dveří bez zvýšené bolesti.

• Pacient zvýší skóre dynamometru v obou rukou na 90 lb, aby se mohl vrátit k rekreačním aktivitám.

• Pacientovo skóre v Bostonském dotazníku výsledků karpálního tunelu se sníží na méně než 1,7 v oblasti symptomů a funkcí, aby se mohl vrátit k práci a společenským aktivitám bez omezení.

Podepsáno,

O. Terapeut, OTR/L

97165 – ergoterapeutické hodnocení – 1 jednotka

97530 – terapeutické aktivity – 1 jednotka (15 min)

97110 – terapeutická cvičení – 2 jednotky (30 min)

Dobře! Tohle bylo jistě zapojeno, ale odborníci mi říkají, že výše uvedené hodnocení představuje to, co je třeba doložit, aby byly pojišťovny spokojené. Vypsal jsem spoustu oblastí, kde byste normálně mohli používat zkratky, ale chtěl jsem, aby ostatní zdravotníci a pacienti měli jasnou představu o tom, co jsou naše procedury a proč je používáme.

Mějte na paměti, že ve skutečnosti neexistuje nic takového jako „dokonalý“ OT záznam, navzdory tomu, co říkám v tomto článku. Každá prezentace pacienta si vyžádá vlastní léčebný přístup a to nejlepší, co můžeme udělat, je zdokumentovat naše klinické zdůvodnění na podporu našich intervencí.

Další zdroje pro zlepšení vaší dokumentace

Uvědomuji si, že obhajitelná dokumentace je stále se vyvíjející umění a věda, a narazil jsem na mnoho užitečných zdrojů, které vám pomohou, aby vaše poznámky byly úplné, ale zároveň stručné. Vřele doporučuji následující:

• The Seniors Flourish Podcast: Zjednodušte si dokumentaci (pětidílný seriál)

• WebPT: (nutné stáhnout)

• The Note Ninjas: Viz jejich webové stránky

• Důvtipný PT: Lékařská nutnost v rehabilitaci

V Klubu potenciálních OT, což je náš klub OT pro praxi založenou na důkazech, máte také přístup do naší knihovny příkladů dokumentace (každý měsíc přidáváme jeden). Mají sloužit jako podněty k diskusi, které nám pomohou zlepšit naše dokumentační dovednosti.

Tady jsou příklady, které zatím máme:

• OP Tx Note (diagnóza: po cévní mozkové příhodě, vlastnímanagement tx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent se sebevražednými myšlenkami)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent with suicidal ideation)

• Pediatrické telezdravotní hodnocení-soukromě placené

• Telezdravotní hodnocení vývoje EI

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatrické telezdravotní Tx Note-soukromě placené

• Školní-OT Eval Report: (diagnóza: autismus)

• EI Eval (diagnóza: Downův syndrom)

• Akutní dětská Tx Poznámka (diagnóza: akutní myeloidní leukémie)

• Telehealth School OT Eval Příklad (diagnóza: (diagnóza: trisomie 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnosis: trisomy 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnosis: akutní myeloidní leukemie)

• OP Pediatric OT Eval (diagnóza: autismus)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Instatient Rehabilitation Eval (diagnóza: ischemická cévní mozková příhoda)

• EI Tx Note (diagnóza: Downův syndrom)

• OP OT Eval (diagnóza: uvolnění karpálního tunelu)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnosis: Downův syndrom)

• ALF Treatment Note (s/p pád)

• OP OT Evaluation (s/p otřes mozku)

• ALF OT Eval (s/p pád)

Závěr

Dokumentace může mít špatnou pověst, ale domnívám se, že lékaři OT mají jedinečnou možnost psát poznámky, které jsou smysluplné jak pro ostatní zdravotníky, tak pro pacienty.

Zdá se nevyhnutelné, že naši pacienti získají v příštím desetiletí snazší přístup ke svým poznámkám, a až se tak stane, chci, aby naše dokumentace vynikla jako relevantní a užitečná.