Třída II divize 1Edit
Včasná intervenceEdit
Načasování odeslání dětí třídy II divize 1 je nesmírně důležité, protože pozdní odeslání může omezit dostupné možnosti léčby, zejména pokusy o úpravu růstu. Na druhou stranu nedávné důkazy silně naznačují, že časná léčba (prováděná jako první fáze léčby v časném smíšeném chrupu) malokluze II. třídy rozdělení 1 má jen málo výhod a že příliš časné zahájení léčby může ve skutečnosti snížit úspěšnost a dlouhodobý výsledek. Proto se nyní doporučuje provést jednu fázi léčby, jakmile je pacient v pozdním smíšeném chrupu nebo v raném stálém chrupu. To je ideální doba pro odeslání k ortodoncii pro většinu rostoucích pacientů třídy II. Výjimkou jsou případy, kdy hrozí výrazné riziko úrazu řezáků v důsledku značně zvýšeného overjetu, nebo pokud je dítě ve škole škádleno nebo šikanováno. U těchto pacientů může být indikována včasná léčba a mělo by být provedeno dřívější odeslání k ortodontickému vyšetření. Před zahájením léčby musí být zcela zastaveny veškeré návyky, jinak je pravděpodobné, že léčba bude neúspěšná nebo po jejím dokončení dojde k recidivě. Časná léčba je definována jako léčba poskytovaná v raném smíšeném chrupu, obvykle ve věku 7-9 let. Tato léčba se také nazývá dvoufázová, kdy se provádí druhá samostatná definitivní fáze léčby, když pacient dosáhne stálého chrupu. Pozdní léčba neboli jednofázová léčba je jediné komplexní ošetření prováděné ve stálém chrupu ve věku kolem 12-14 let. Včasná léčba se doporučuje z důvodu snížení rizika řezákového traumatu, zlepšení psychosociální pohody a snížení šikany. Tvrdí se také, že časné ošetření může vést k lepším výsledkům z hlediska efektivity, která usnadňuje definitivní ošetření, a účinnosti, protože konečný výsledek je lepší. Další tvrzení o včasné léčbě se týkala zlepšení skeletálního vzoru a snížení potřeby extrakcí a ortognátních operací; tato tvrzení však byla vyvrácena v nedávných vysoce kvalitních klinických studiích. Jedna vysoce kvalitní randomizovaná kontrolovaná studie srovnávala časnou a pozdní léčbu malokluze II. třídy divize 1 pomocí funkčních aparátů. Ačkoli po počáteční fázi byly zjištěny rozdíly mezi léčenými pacienty a neléčenými kontrolami, po druhé fázi léčby nebyl zjištěn žádný trvalý rozdíl, pokud jde o skeletální vzor, extrakční vzor nebo sebehodnocení. Škodlivé účinky byly pozorovány u těch, kteří podstoupili časnou léčbu; více návštěv, delší celková doba léčby a s ní spojené náklady a horší konečný výsledek okluze, jak ukazuje hodnocení peer assessment (PAR).
Funkční aparátyEdit
Funkční aparáty jsou řadou fixních a snímatelných aparátů, které vyvolávají svůj účinek ovlivněním svalových skupin, které ovládají polohu a funkci dolní čelisti a přenášejí síly na chrup a bazální kost. Výsledkem je snížení overjetu a korekce vztahu bukálního segmentu, způsobené jak skeletálními, tak dentálními změnami. Nedávná studie kvantifikovala změny pozorované po první fázi funkční léčby. Skeletální změny byly přisuzovány omezení růstu horní čelisti dopředu a dolů a zvýšenému růstu a předsunutí dolní čelisti, což přispělo k 27% snížení overjetu a 41% korekci bukálního segmentu. Zubní změny zahrnovaly retroklinaci maxilárních řezáků, proklinaci mandibulárních řezáků a mesiální erupci mandibulárních molárů. Většina redukce overjetu a korekce bukálního segmentu je dentální, 73 %, resp. 59 %. Změny měkkých tkání zahrnují odstranění pasti rtů a zlepšení kompetence rtů. Předpokládá se také, že může dojít ke změně aktivity jazyka a tlaku na měkké tkáně ze strany rtů a tváří, čímž se zlepší prostředí měkkých tkání.
Přístroje Twin BlockEdit
Přístroj Twin Block byl použit ve většině studií hodnotících funkční léčbu přístroji, protože je považován za „zlatý standard“, podle kterého by měly být testovány ostatní přístroje. Při srovnání s ostatními funkčními aparáty bylo zjištěno, že aparát Twin Block přináší statisticky významné snížení diskrepance skeletální báze (ANB = -0,68 stupně; 95% CI -1,32 až -0,04) ve srovnání s ostatními funkčními aparáty, ačkoli nebyl zjištěn žádný významný vliv typu aparátu na konečný overjet. Bylo také prokázáno, že Twin Block způsobuje klinicky významné příznivé změny na měkkých tkáních.
S Twin Block jsou spojeny problémy, včetně nadměrné proklainace dolních řezáků, významné míry neúspěšného dokončení (25%) a míry zlomení (až 35%). Proklinace dolních řezáků se vyskytuje u většiny funkčních aparátů a je třeba ji zohlednit při plánování léčby a sledovat ji v průběhu léčby. Aparáty Twin Block mohou také způsobit zvětšení vertikálního rozměru, což může být v některých případech žádoucí, ale nemusí být prospěšné u pacientů se zvětšenou výškou dolního předního obličeje. U těchto pacientů je třeba plánovat pečlivou kontrolu vertikálního rozměru.
Herbstův aparátEdit
Úspěšnost Herbstova aparátu, který je často považován za aparát „bez kompliance“, byla v jedné studii zjištěna mnohem vyšší než u Twin Block, přičemž míra neúspěšnosti byla 12,9 %. To je přibližně poloviční hodnota oproti Twin Block, takže ji lze zvážit u pacientů, u nichž se předpokládá obtížná compliance. Nicméně Herbst je podstatně dražší a prokázal vyšší míru zlomení, takže je třeba vyvážit výhody snížených požadavků na compliance.
HeadgearEdit
Headgear působí silou na chrup a bazální kosti prostřednictvím extraorální trakce připojené přímo k páskům na zubech nebo k čelistní dlaze či funkčnímu aparátu. Účinky jsou převážně dentoalveolární s určitým skeletálním účinkem prostřednictvím omezení růstu horní čelisti směrem dolů a dopředu. Několik studií zjistilo další malý účinek na růst dolní čelisti, pokud se headgear používá ve spojení s přední rovinou skusu.
Účinek léčby headgearem, jako časné léčby, byl porovnáván s jednofázovou léčbou, prováděnou později, ve studii dvou studií. V obou bylo zjištěno významné snížení overjetu a zlepšení skeletálního vztahu po léčbě headgearem. Nebyl zjištěn rozdíl v žádných výsledcích, které by bylo možné připsat načasování léčby, s výjimkou rizika traumatu, kdy skupina s pozdější léčbou vykazovala dvakrát vyšší riziko incizálního traumatu. Cochraneův přehled shrnuje, že „nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o konečný overjet, ANB nebo změnu ANB, mezi účinky časné léčby pomocí headgear a funkčních aparátů“. Použití headgearů je však velmi závislé na dobré compliance pacienta, přičemž k dosažení popsaných účinků je zapotřebí 12-14 hodin nošení denně.
Fixní aparátyEdit
Fixní aparáty lze použít samostatně nebo v kombinaci s extrakcemi nebo dočasnými kotevními zařízeními k retrakci čelistních zubů za účelem korekce malokluze II. třídy rozdělení 1 pouze stomatologickými prostředky. Intermaxilární gumičky II. třídy se používají k retrakci čelistních zubů proti zubům dolní čelisti s reciproční mesializací a proklinací zubů dolní čelisti.
Pozdní intervenceEdit
Cochraneův přehled ukázal, že na konci veškeré léčby nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v overjetu, skeletálním vztahu nebo PAR skóre mezi dětmi, které podstoupily časnou léčbu, a to buď pomocí hlavových nebo funkčních aparátů, a těmi, které časnou léčbu nepodstoupily. Jediným výsledkem, který byl ovlivněn načasováním léčby, byl výskyt nového řezákového traumatu, který byl významně snížen při včasné léčbě buď funkčním aparátem, nebo náhlavním aparátem (poměr šancí 0,59, resp. 0,47). Cochraneův přehled dochází k závěru, že „důkazy naznačují, že poskytnutí časné ortodontické léčby dětem s prominujícími horními předními zuby je účinnější při snižování výskytu incizálního traumatu než poskytnutí jednoho kurzu v časném dospívání“. Zdá se, že poskytnutí časné léčby nepřináší žádnou jinou výhodu“.
.
