DISCUSSION
Syndrom ulnárního impaktu je degenerativní onemocnění zápěstí způsobené nárazem hlavice loketní kosti na loketní kosti zápěstí. Tento náraz má za následek zvýšené zatížení přes loketní hlavici, komplex trojúhelníkových fibrochrupavek (TFCC) a loketní záprstní kůstky a následnou degeneraci TFCC, chondromalacii dotčených kostních struktur (loketní a záprstní kůstky, zejména lunát) a narušení trojkloubního vazu.1
Tento stav je také znám jako ulnární abutment nebo ulnokarpální zatížení.
Nejčastějším predisponujícím faktorem je pozitivní ulnární variance, zvýšená délka loketní kosti vzhledem k vřetenní kosti. U zápěstí s pozitivní loketní odchylkou je TFCC natažená a tenká a na kloub působí větší biomechanické síly, zejména rotační síly. Tato pozitivní variance může být vrozená1 nebo získaná2 zkrácením radia sekundárně v důsledku traumatu – například malunion radia po zlomenině distálního radia, Essex-Loprestiho poranění, proximální migrace radia po excizi hlavice radia nebo předčasný fyziologický uzávěr radia.1-3 Zápěstí bez pozitivní ulnární variance nebo „ulnárně neutrální“ či „ulnárně negativní“ mohou také získat UIS, protože variance se může zvyšovat během funkčních aktivit, zejména pronace předloktí a úchopu.3,4 Když se ulnární variance zvyšuje u zápěstí, která jsou ulnárně negativní nebo neutrální (a mají tedy silnější TFCC), zvyšuje se i ulnokarpální zátěž.5 Ačkoli se tedy UIS nejčastěji vyskytuje u osob s ulnárně pozitivním zápěstím, může se vyskytnout i u zápěstí s negativní nebo neutrální variantou.4 Syndrom ulnární impakce je zákeřný a progresivní, takže pacienti mohou být asymptomatičtí a mít tento syndrom nebo těžce symptomatičtí. Běžnými obtížemi jsou bolest, občasný otok, snížený rozsah pohybu zápěstí, snížená rotace předloktí a citlivost při palpaci dorzálně těsně distálně od hlavice loketního kloubu a těsně volárně od ulnárního styloidního výběžku. Zhoršuje se silový úchop, pronace předloktí a ulnární deviace.5
Konzervativní metody by měly být zkuseny jako první linie léčby a zahrnují imobilizaci po dobu 6 až 12 týdnů, nesteroidní protizánětlivé léky, injekce kortikosteroidů a omezení zhoršujících pohybů, jako je pronace, úchop a ulnární deviace.5 Operační možnosti se skládají z (A) osteotomie zkrácení loketní kosti,2,6 kdy je loketní kost zkrácena s odstraněním 2 až 3 mm dříku a fixována kompresní destičkou (tubulární nebo standardní); (B) artroskopický waferový zákrok,7 při němž se artroskopicky odstraní 2 až 4 mm chrupavky a kosti zpod TFCC a který je indikován, pokud není přítomna lunotriquetrální nestabilita s minimální loketní variantou, cystické změny karpu na rentgenových snímcích a důkaz degenerace TFCC na magnetické rezonanci; (C) Bowersův postup,8 který zahrnuje resekci loketní kloubní hlavice, přičemž dřík a styloidní vztah zůstávají neporušené; (D) Darrachův postup,8 při kterém se exciduje loketní hlavice, pokud není možné rekonstruovat TFCC; (E) Sauve-Kapandjiho postup,8 při kterém se provádí resekce distální loketní kosti a fúze loketní hlavice a radia pomocí šroubů a/nebo čepů. To je dobrá možnost pro manuálně pracující; a (F) náhrada hlavice loketní kosti speciálně pro těžkou ulnokarpální artrózu a jako záchrana při neúspěšné Darrachově operaci.
Několik studií uvádí vysoké procento úspěšnosti zkrácení loketní kosti osteotomií. Baek et al2 prokázali významné zlepšení u idiopatické UIS, kde se pooperační modifikované Gartlandovo a Werleyho skóre (v literatuře nejčastěji popisovaný nástroj pro hodnocení výsledků po operaci zápěstí) výrazně zlepšilo oproti předoperačnímu skóre. Došlo také ke snížení subluxace distálního radioulnárního kloubu, vyřešení degenerativních cystických změn loketních kostí zápěstí a také ke snížení průměrné loketní odchylky z +4,6 předoperačně na -0,07 pooperačně. Chun et al6 prokázali 100% spojení za 6 až 8 týdnů, 72 % vynikající výsledky v Gartlandově a Werleyho skóre. Při artroskopickém zákroku pomocí destiček7 vykazovalo 85 % až 100 % pacientů dobré až vynikající výsledky s téměř plným rozsahem pohybu. Síla stisku se však nezlepšila a pacienti s anamnézou zlomeniny distálního radia měli po operaci zvýšenou bolestivost. Feldon et al uvádějí u otevřeného waferového zákroku 69 % výborných a 31 % dobrých výsledků, ačkoli vyžadoval delší pooperační imobilizaci a rekonvalescenci. Tomanino et al,4 kteří použili kombinovaný artroskopický debridement TFCC a resekci destičky, zaznamenali úplné zmírnění bolesti u 67 % pacientů spolu s 36% zvýšením síly stisku.
.
