I přes významný pokrok ve farmakoterapii a změně životního stylu prevalence hypertenze (HTN) neustále stoupá. Odhaduje se, že 20-30 % pacientů s hypertenzí má rezistentní HTN (rHTN), definovanou jako krevní tlak (TK) ≥ 140/90 mm Hg při užívání ≥ 3 antihypertenziv různých tříd včetně jednoho diuretika v optimálních dávkách nebo <140/90 při užívání ≥ 4 léků . Pacienti s rHTN mají zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod (např. ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a srdečního selhání) . Nové antihypertenzní léky a intervenční postupy (např. renální sympatická denervace, imunizace proti angiotenzinu II a aktivace baroreflexu) byly intenzivně zkoumány s cílem řešit neuspokojenou potřebu kontroly TK u této populace pacientů; rHTN však zůstává pro poskytovatele zdravotní péče náročným úkolem. Uvádíme případ vlivu tří antibiotik na TK u pacienta s rHTN, který nesouvisí s reakcemi přecitlivělosti a nebyl dosud v literatuře popsán.
U 69leté ženy s dlouhou anamnézou HTN (44 let), ischemické choroby srdeční, artritidy, astmatu, obstrukční spánkové apnoe, hyperlipidemie a diabetu mellitu byla před 3 lety diagnostikována rHTN. Její krevní tlak byl vždy nekontrolovaný (>140/90 mm Hg, obr. 1). Při první návštěvě kardiologa byl její TK 160/90 mm Hg, když užívala amlodipin-benazepril (5-20 mg denně), verapamil (240 mg denně) a valsartan-hydrochlorothiazid (320/12,5 mg denně). Její antihypertenzní medikace byla poté upravena na spironolakton (50 mg denně), valsartan-hydrochlorothiazid (320/25 mg denně) a verapamil (360 mg denně) a její systolický tlak byl před operací kolena pro chronickou bolest levého kolena 150 s mm Hg. Dvacet jedna dní po operaci se u ní objevily příznaky časné infekce rány a podstoupila irigaci a debridement a antibiotickou léčbu . Třicet dní po zahájení antibiotické léčby byl její tlak 130 s/60 s mm Hg doma s hydralazinem (25 mg BID) a verapamilem (360 mg denně). Dva dny po ukončení antibiotické léčby se u ní objevily příznaky hypotenze a její TK byl 70 s/40 s mm Hg bez antihypertenzní medikace. Následující 2 týdny se její TK pohyboval v rozmezí 110 s/50 s-60 s bez antihypertenziv. Čtrnáct dní po ukončení podávání antibiotik byl její TK v kanceláři 154/60 vleže, 160/60 vsedě a 140/60 ve stoje bez antihypertenzní medikace a byla zahájena léčba verapamilem (360 mg denně). Sedmnáct dní po ukončení podávání antibiotik byl její tlak doma 70-80/46-55 mm Hg po dobu asi 3 dnů, kdy neužívala antihypertenziva. Při kontrole za 1 týden se však probudila s palpitacemi a její TK byl 200/101 mm Hg a začala užívat antihypertenziva a její TK doma byl poté relativně stabilní, se systolickým TK 140 s mm Hg pouze s verapamilem 180 mg denně po dobu 4 týdnů. Po 6 měsících od ukončení podávání antibiotik se její TK postupně zvyšoval a nebyl kontrolován verapamilem. V ordinaci měla tlak 160/88 mm Hg a k verapamilu (180 mg denně) byl přidán lisinopril (20 mg denně). I nadále však měla zvýšený krevní tlak, v ordinaci naměřili 184/91 mm Hg. Vzhledem k jejímu neustálému zvyšování TK a anamnéze rHTN byl k jejímu antihypertenznímu režimu (verapamil 180 mg denně a lisinopril 20 mg denně) přidán spironolakton (25 mg denně).
Systolický krevní tlak (SBP) během antibiotické a postantibiotické léčby po dobu 12 měsíců. (d: den; m: měsíc).
Tento případ je jedinečný, protože BP byl kontrolován bez antihypertenzní medikace po dobu 2 týdnů, kdy pacient užíval antibiotika, a po dobu 6 měsíců s jednou kategorií antihypertenziv po ukončení antibiotické léčby. Účinky snižující TK přetrvávaly několik měsíců po ukončení antibiotické léčby, což naznačuje, že antibiotika iniciují základní mechanismy regulace TK. Přímé účinky antibiotik na střevní mikrobiotu (GM) by mohly přispívat k jejich základním terapeutickým účinkům u rHTN. Křehká rovnováha ve složení GM je rozhodující pro udržení střevní imunity a homeostázy celého organismu. Jakékoli narušení této rovnováhy může mít devastující patofyziologické důsledky a souvisí s mnoha onemocněními. Zejména se předpokládá, že GM hrají roli při kardiovaskulárních onemocněních , a dysbióza je spojena s HTN . Bylo prokázáno, že vankomycin snižuje bohatost slizničních a luminálních společenstev, což způsobuje velký pokles Firmicutes a Bacteroidetes a odpovídající dramatický nárůst Proteobacteria . Ciprofloxacin změnil složení během 3-4 dnů po podání a mikrobiální populace se vrátily k původnímu složení do 4 týdnů po expozici; konečné složení však bylo trvale změněno . Léčba širokospektrým antibiotikem tedy vede k významné modifikaci GM a tyto změny ve složení GM jsou dlouhodobé a přetrvávají i po vysazení antibiotika, což možná přispělo k trvalým účinkům na TK pozorovaným u tohoto pacienta.
Stále více důkazů naznačuje, že rHTN je doprovázena chronickým zánětem, který usnadňuje poškození koncových orgánů a udržuje hypertenzní stav . Bylo také prokázáno, že GM moduluje imunitní systém . Chronický zánět vyvolaný endotoxinem z dysbiotických GM přispívá k rozvoji několika rizikových faktorů HTN, jako je obezita a diabetes, a ke zvýšenému výskytu cévních komplikací . Kromě toho mají antibiotika protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti . Vankomycin ovlivňuje dráhy tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α) a regulační T buňky . Rifampin inhibuje interleukinem-1β (IL1-β) indukované uvolňování kyseliny arachidonové a produkci prostaglandinu E2 . Ciprofloxacin zvyšuje produkci IL-3 a GM-CSF a snižuje zánět zprostředkovaný prozánětlivými cytokiny (IL-1, IL-6 a TNF-α). Pozorovali jsme také, že minocyklin inhibuje neurozánět stimulovaný angiotenzinem II a významně snižuje krevní tlak na zvířecích modelech HTN , a minocyklin postupně snižoval krevní tlak u devíti pacientů s rHTN po dobu 36 týdnů .
Souhrnně se ukazuje, že imunomodulační a s GM související účinky většiny běžně používaných antibiotik spolu s naším stále rostoucím povědomím o zdraví podporujících rolích specifických populací mikrobů by měly být zváženy při léčbě rHTN. To může ovlivnit rozhodování o tom, které léky předepsat nebo jaké strategie zavést pro zvýšení příznivých výsledků u pacientů s rHTN.
