Diskuse
Tato studie zkoumala vnímanou účinnost dlahování rukou a způsob předepisování dlah po cévní mozkové příhodě mezi lůžkovými OT v Irsku. Bylo zjištěno, že značná část terapeutů vnímá dlahy na ruce jako účinné a nadále pravidelně předepisuje dlahy svým klientům i přes její nedostatečné důkazy. Podobná praxe předepisování dlah byla zdokumentována v literatuře o cévních mozkových příhodách a také v jiné literatuře týkající se dysfunkcí ruky, jako je artritida a tetraplegie. Toto pozitivní vnímání a pokračující praxe v rehabilitaci po cévní mozkové příhodě skutečně neodráží současné důkazy, které užitečnost praxe dlahování po cévní mozkové příhodě ani nepodporují, ani nevyvracejí. Omezené množství hlášených komplikací při dlahování spolu s nedostatečnými důkazy o jeho neúčinnosti mohly podnítit terapeuty k tomu, aby dávali předepisování dlah za pravdu. Takové tvrzení však potřebuje vědecké potvrzení, zejména pokud vezmeme v úvahu náklady na zdravotní péči. Je zajímavé, že malý počet osob, které uvedly, že dlahy při rehabilitaci po cévní mozkové příhodě nepoužívají, označil za důvod jejich nepředepisování nedostatek důkazů pro takovou intervenci. Tato rozporuplná praxe mezi terapeuty jasně vykresluje kontroverzi, která kolem dlahování v praxi panuje.
Dostupnost různých dlah na ruce spolu s řadou klinických zdůvodnění pro dlahování neusnadňuje terapeutům ani výzkumníkům hodnocení účinnosti dlahování u cévní mozkové příhody, což objektivní a kvantitativní klinické hodnocení téměř znemožňuje. Účastníci však prokázali silnou preferenci dlah na zápěstí a ruce založených na volárním předloktí – funkční polohovací dlahy, a menší preferenci dlah na zápěstí a extenzi prstů. Bylo také zjištěno, že tyto typy dlah významně souvisejí s vnímáním účinnosti dlah ze strany terapeutů. Toto vnímání a praxe dlah se odráží i v literatuře, neboť většina článků se zaměřuje na účinnost dlah zápěstí-ruka na bázi volárního předloktí – funkční polohovací a/nebo klidové polohovací dlahy. Jak je patrné z literatury, i v této studii se terapeuti zabývali „dlahami zápěstí-ruka na bázi volárního předloktí“ s různými názvy (dlahy ve funkční poloze a dlahy v klidové poloze). Tyto rozdíly v terminologii poměrně ztěžují komunikaci ohledně dlah a jejich účinnosti při cévní mozkové příhodě, a proto je nutné vhodně používat univerzálněji přijímanou terminologii dlah jak v klinickém prostředí, tak ve výzkumné literatuře.
Všichni účastníci také upřednostňovali používání volárních dlah buď samostatně, nebo v kombinaci s dorzálními dlahami, nikoli však výhradně dorzální dlahy. Ačkoli je používání volárních dlah v přímém rozporu s názory některých teoretiků rehabilitace po cévní mozkové příhodě (teoretici se domnívají, že palmární stimulace jakýmkoli způsobem, včetně dlah, může pravděpodobně způsobit zvýšení spasticity flexorů UL), běžná praxe používání volárních dlah naznačuje, že je třeba vykonat další práci pro hlubší pochopení zotavení pohybového aparátu po cévní mozkové příhodě. Ta musí zahrnovat kontroverze týkající se palmární stimulace a jejich vztahu ke spasticitě UL z fyziologického hlediska. Účastníky uváděné preference volárních dlah se týkaly převážně snadného zhotovení a pohodlí pacienta, na rozdíl od jejich klinického výsledku. Toto zjištění nepřímo, ale jasně popisuje zájem terapeutů o zvýšení adherence pacientů k předepsanému protokolu dlahování a roli pohodlí pacientů při určování adherence. Ačkoli odhad různých faktorů souvisejících s adherencí k dlahování přesahuje rámec tohoto výzkumu, toto zjištění jistě podporuje potřebu dalšího výzkumu v této oblasti, který je v současné době omezený. Ze studie je také zřejmé, že jakákoli forma dynamické dlahy k rehabilitaci postižené ruky po cévní mozkové příhodě je velmi málo využívána. Dynamické dlahování je často jednou z preferovaných forem léčebných technik pro zlepšení ROM a/nebo snížení kontraktur měkkých tkání sekundárně vzniklých v důsledku neurologických/ortopedických/muskuloskeletálních dysfunkcí. To může být pravděpodobně spojeno s problémy souvisejícími s použitelností vzhledem ke komplexní povaze těchto dlah v UL. To je třeba prozkoumat v budoucích studiích.
Z řady popsaných klinických důvodů bylo s terapeuty vnímanou účinností dlah významně spojeno snížení spasticity ruky, snížení stávajících kontraktur měkkých tkání a zvýšení kloubního ROM. To jsou obecně primární cíle většiny vědeckých výzkumů určených k hodnocení účinnosti dlahování ruky po cévní mozkové příhodě. Je zajímavé, že v literatuře se zejména u těchto tří cílů objevují rozporuplné a nepřesvědčivé důkazy o účinnosti. Na druhou stranu některé z vedlejších cílů, jako je zvýšení funkční nezávislosti a snížení bolesti, které v literatuře prezentovaly některá pozitivní zjištění, nebyly významně spojeny s vnímáním účinnosti dlah ze strany terapeutů. Toto zaměření terapeutů na snížení poruch a nikoli na zlepšení tolik ceněné funkční nezávislosti klientů zpochybňuje praxi OT zaměřenou na klienta. Pokud jsou důkazy o účinnosti dlah nedostatečné, může takové vnucování dlah do života těchto klientů potenciálně vést ke zbytečné zátěži jak pro klienty, tak pro jejich pečovatele. Časté omezení spočívající v nezískání hloubkových informací v metodice kvantitativního průzkumu však vyžaduje vhodný budoucí výzkum, který by takové tvrzení potvrdil.
Ukázalo se, že většina terapeutů důvěřovala svým klinickým zkušenostem a při odhadu účinnosti dlah z různých klinických důvodů závisela na klinickém pozorování. Vzhledem k omezené dostupnosti dobře zavedených objektivních nástrojů hodnocení v rehabilitaci je spoléhání se na subjektivní hodnocení běžnou praxí terapeutů po cévní mozkové příhodě. Převaha subjektivity v klinické praxi spolu s nedostatečnými vědeckými důkazy však terapeuty často mate a oslabuje jejich základní přesvědčení o účinnosti léčby. Proto je v současné dlahové praxi nezbytné zavést mezi terapeuty kulturu objektivity. Pro zavedení klinické objektivity a zajištění účinné praxe založené na důkazech je tedy zásadní vývoj vhodných, terapeuticky smysluplných, objektivních a citlivých metod hodnocení, které lze snadno aplikovat v běžném klinickém prostředí.
Bez ohledu na vzdělání byl zjištěn vliv ergoterapeutického výcviku (na pregraduální i postgraduální úrovni) jako jediný faktor související s terapeutem, který skupina spojovala se svým pozitivním vnímáním účinnosti dlahování. Vzhledem k omezeným informacím shromážděným v tomto výzkumu týkajícím se vzdělání terapeutů a omezením daným výzkumným designem (průřezový průzkum) však výzkumníci nebyli schopni stanovit žádné kauzální vztahy mezi aktuálními znalostmi terapeutů a jejich vzděláním o dlahování. Přesto tato studie jasně odráží význam vzdělávání v praxi a potřebu specifického dalšího vzdělávání pro adekvátní odborné znalosti a zdravou klinickou praxi. Toto zjištění vysokoškolského vzdělání jako dalšího faktoru souvisejícího s vnímáním účinnosti dlah terapeuty naznačuje důležitost role ergoterapeutických pedagogů při formování klinické praxe terapeutů. Vyhodnocení pohledu pedagogů na dlahování rukou u cévní mozkové příhody prostřednictvím výzkumu v budoucnu proto může v tomto ohledu přinést více užitečných informací.
Ze studie je také patrné, že vnímání účinnosti terapeuty je jedním z hlavních faktorů spojených se vzorci předepisování dlah terapeuty po cévní mozkové příhodě. Proto je opodstatněná potřeba vzdělávat terapeuty v oblasti současných důkazů a vhodného přenosu poznatků z výzkumu s cílem ovlivnit jejich vnímání a praxi dlahování po cévní mozkové příhodě. Je však třeba postupovat opatrně a až po pečlivém prozkoumání účinnosti dlah v různých oblastech, zejména v těch, kde terapeuti vnímají dlahy na ruce jako nejúčinnější. Bohužel současné nedostatečné porozumění účinnosti dlah v důsledku nedostatku kvalitních studií v této oblasti ztěžuje v současné době vytvoření vědecky podložené znalostní základny pro adekvátní a vhodnou edukaci. Proto je rozvoj vědeckých důkazů při prokazování účinnosti dlah na ruce po cévní mozkové příhodě zásadní a klíčový.
Dodržování dostupných pokynů pro dlahování bylo dalším faktorem, který významně souvisel s modelem předepisování dlah terapeuty. V současnosti dostupné klinické pokyny však nejsou ani specifické, ani komplexní, a proto nejsou zdaleka úplné. To nutí terapeuty vyvíjet individualizované, pro nemocnici specifické pokyny a spoléhat se na ně, což je ve studii také patrné. Tyto pokyny se pravděpodobně mezi jednotlivými terapeuty a/nebo nemocnicemi vzhledem k jejich povaze výrazně liší, a je tak obtížné zavést jednotnost v péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou i v regionálním nebo celostátním měřítku v tak malé zemi, jako je Irsko. Pozitivní však je, že díky preferenci terapeutů řídit se pokyny by bylo relativně snadné poskytovat přijatelnou úroveň péče, pokud by byly vypracovány vhodné a komplexní pokyny pro dlahování založené na vědeckých důkazech pro dlahování u cévní mozkové příhody.
Nedostatek zavedených pokynů pro dlahování zřejmě hraje roli nejen při rozhodování o předpisu dlahy, ale také při stanovení režimu nošení. I když se většina terapeutů shoduje v přesvědčení o účinnosti dlahování, nepanuje mezi nimi shoda v tom, jak a kdy dlahy předepisovat. Mezi terapeuty panuje zmatek zejména při stanovení protokolu nošení dlah, protože někteří dávají přednost nočnímu nošení dlah, jiní dennímu nošení dlah a další dávají přednost kombinaci obojího. Shoda nepanuje ani ohledně optimální doby, po kterou by měl klient dlahu nosit. Tento nedostatek shody je patrný i v literatuře. Režim nošení při terapii dlahou by se dal do jisté míry přirovnat k dávkování při farmakoterapii. Proto je nezbytné stanovit režim nošení dlahy na základě podobné vědecké přísnosti. Nedostatek vědecké literatury zaměřené na tento prvek dlahové rehabilitace činí strukturovanou dlahovou terapii terapeutům potíže. To nakonec vede k vypracování individuálního protokolu založeného na osobních zkušenostech, a nikoli na důkazech, což se může ukázat jako dosti škodlivé pro zdraví a pohodu některých pacientů po cévní mozkové příhodě, pokud se s tím náležitě nepracuje. Tato studie tedy identifikuje různorodou praxi dlahování mezi lůžkovými OT v Irsku, což zdůrazňuje potřebu zavedení jednotnosti péče v rehabilitaci po cévní mozkové příhodě a také nutnost provést v budoucnu podobnou studii zahrnující více účastníků po celém světě.
