3. Diskuse
AFE zůstává jednou z nejničivějších situací v porodnické praxi s vysokou mortalitou 20-60 %. Nedávná studie ukázala, že odhadovaná incidence AFE se pohybuje od 0,8 do 1,8 na 100 000 porodů a podíl žen s AFE, které zemřely nebo měly trvalé neurologické poškození, se pohybuje od 30 do 41 %. Analýza národního registru zjistila, že 70 % případů AFE se vyskytlo během porodu, 11 % po porodu císařským řezem a 19 % po vaginálním porodu. Studie týkající se AFE postupují již několik desetiletí. Studie se většinou týkaly experimentálních zvířecích modelů a klinické praxe. Většina studií ukázala, že během porodu, porodu nebo bezprostředně po porodu byly do mateřského oběhu nějakým způsobem vytlačeny složky plodové vody a buněčné zbytky plodové vody byly filtrovány plicními kapilárami, což vedlo k obstrukci plicních tepen. Tato obstrukce vede k hypoxii, selhání pravé srdeční komory a smrti. Bylo zjištěno, že plodová voda indukuje agregaci krevních destiček a uvolňování destičkového faktoru III i aktivaci faktoru X a faktorů komplementu in vitro, což vede k prodloužení koagulačních časů, hypofibrinogenemii, fibrinolytické aktivaci a trombocytopenii a následně k DIC v důsledku velkého množství koagulačního faktoru a deplece krevních destiček. Uvádí se, že DIC se vyskytuje přibližně u 80 % pacientek se syndromem embolie plodovou vodou a může být v konečném důsledku hlavní příčinou úmrtí.
Jak všichni víme, těhotenství je stavem relativní hyperkoagulace se zvýšenou hladinou fibrinogenu, faktorů VIII, IX a X a von Willebrandova faktoru. Ačkoli patofyziologie AFE a přesný mechanismus prokoagulační aktivity nejsou dosud dobře známy, akutní koagulopatické peripartální kalamity mohou být vyvolány TF, uvolněným z placenty a plodové vody. Vysoké hladiny TFPI v plodové vodě během normálního těhotenství mohou být spojeny s prokoagulační aktivitou. Aktivace koagulačních faktorů a spotřeba trombocytů přispívají k DIC, syndromu, který je rovněž sekundárním projevem řady klinických stavů spojených s vysokou mortalitou a morbiditou. I přes rychlou diagnózu a intenzivní kritickou léčbu se pacienti z exacerbovaných stavů často nezotaví.
Rizikové faktory AFE jsou nekonzistentní a rozporuplné a nebyl identifikován žádný předpokládaný rizikový faktor. Mezi tyto uváděné rizikové faktory AFE patří situace, kdy dochází k výměně tekutin mezi mateřským a fetálním kompartmentem, porod císařským řezem, placenta previa, instrumentální porod, trauma děložního hrdla a abrupce, indukce porodu. Mezi další uváděné rizikové faktory patří pokročilý věk a parita matky, plod mužského pohlaví, eklampsie, polyhydramnion a vícečetné těhotenství. Doposud neexistuje jednotný konsenzus pro prevenci AFE. Kliničtí lékaři by měli plně posoudit rizika a přínosy indukovaného porodu a císařského řezu, aby minimalizovali rizika potenciálně fatálního AFE. Při podezření na AFE může být pro zlepšení výsledků matky důležitá přítomnost porodníka a/nebo anesteziologa v době příhody AFE a použití intervence ke korekci koagulopatie. Počáteční vysoce kvalitní podpůrná porodnická péče je rovněž spojena s lepší prognózou AFE. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na včasnou detekci koagulačních nedostatků a strategie léčby koagulopatie u AFE.
Naším případem byla 37letá žena ve 39. týdnu těhotenství s nepravidelnými kontrakcemi, která byla přijata na porodnické oddělení. Brzy po spontánním protržení plodových obalů si stěžovala na dušnost a vykazovala pokles krevního tlaku a zvýšení srdeční frekvence, což svědčí o aktivaci koagulační kaskády v důsledku přítomnosti plodové vody v krvi. Následná ztráta krve po porodu placenty zhoršila její nízký krevní tlak a zvýšenou srdeční frekvenci, což vedlo ke stavu bezvědomí. Na základě jejích příznaků a výsledků testů jí byla diagnostikována AFE komplikovaná DIC.
Neexistují žádné zavedené pokyny pro diagnostické testy s prokázanou přesností pro AFE a žádná osvědčená terapie. V důsledku toho jsou mnohá terapeutická rozhodnutí kontroverzní a nemají dostatečnou validitu. Ačkoli rychlé zahájení podpůrné péče může snížit riziko úmrtí, zásadní je blokáda koagulační kaskády a obnovení antikoagulačních drah. Existuje několik zpráv o různém použití heparinu nebo warfarinu, s určitým efektem, u některých pacientů s AFE a DIC. Jedna studie uvádí, že žena s AEF byla úspěšně léčena pomocí veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace. Neexistuje však shoda v tom, jak zvolit vhodnou antikoagulační látku. U naší pacientky byla přítomna závažná trombocytopenie: počet trombocytů klesl ze 198 × 10-9/l (referenční rozmezí 125-350 × 10-9/l) na 21 × 10-9/l. V případě, že se jednalo o trombocytopenii, došlo k poklesu počtu trombocytů. Abychom se vyhnuli dalšímu zhoršování této situace heparinem (heparin indukuje trombocytopenii), rozhodli jsme se pro podání perorálního rivaroxabanu, který úspěšně vyřešil abnormální testové ukazatele i symptomy pacienta.
Rivaroxaban je nové perorální antikoagulans a selektivní, přímý inhibitor faktoru Xa. Používá se k prevenci a léčbě žilní tromboembolie, k prevenci cévní mozkové příhody nebo systémové embolie při fibrilaci síní a vede k lepším kardiovaskulárním výsledkům u pacientů se stabilním aterosklerotickým cévním onemocněním. Má předvídatelný antikoagulační účinek, což eliminuje potřebu rutinního monitorování koagulace. Ve srovnání s antagonisty vitaminu K má také lepší poměr účinnosti a bezpečnosti, méně potravinových a lékových interakcí, rychlejší nástup účinku a nižší riziko fatálního krvácení. Na základě těchto skutečností a pozitivních výsledků velkých studií a současných doporučení by měl být rivaroxaban považován za první preferovanou antikoagulační léčbu pro většinu pacientů. S ohledem na renální dysfunkci u pacienta prezentovaného v této kazuistice nebyla provedena počítačová tomografie plic k potvrzení plicní embolie. AFE však stejně jako plicní embolie vede k sekundární systémové tromboembolii, která vyžaduje okamžitou antikoagulační léčbu. Pacientovi byla na základě studií EINSTEIN-PE a pokynů pro léčbu plicní embolie předepsána perorální léčba rivaroxabanem, což vedlo k uspokojivému výsledku.
V souhrnu se jedná o první popsaný případ úspěšné léčby AFE rivaroxabanem. Ve srovnání s tradičními antikoagulancii je klinické použití rivaroxabanu krátké, ale má dobrou účinnost v prevenci a léčbě žilní tromboembolie a prevenci cévní mozkové příhody nebo systémové embolie u AF. Popsaný případ poskytuje klinikům nové informace o léčbě. Další zprávy o léčbě podobných případů poskytnou další podporu pro takto prospěšnou léčbu AFE s DIC
.
