Anémie, kterou Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje jako koncentraci hemoglobinu <13 g/dl u mužů a <12 g/dl u žen1, je velmi častou komplikací v bezprostředním pooperačním období a vyskytuje se až u 90 % pacientů po velkém chirurgickém zákroku2. Pooperační anémie může mít multifaktoriální původ, přičemž svou roli může hrát již existující anémie, perioperační ztráta krve, časté odběry krve a nedostatečný příjem potravy po operaci3. U pacientů s nádorovým onemocněním, kteří podstupují chirurgickou resekci nádoru, je pooperační anémie téměř neměnným nálezem, který kromě výše uvedených příčin souvisí s chronickými krevními ztrátami, zejména u pacientů s kolorektálním karcinomem, a s předchozí nebo souběžnou chemoterapií a/nebo radioterapií4 . Kromě toho zvýšená hladina hepcidinu související se zánětem inhibuje střevní absorpci železa a uvolňování železa ze zásob, čímž zhoršuje již přítomnou anémii z nedostatku železa5. Perioperační anémie má škodlivé účinky na zdravotní stav pacientů, neboť je spojena s prodloužením hospitalizace, zvýšeným výskytem pooperačních komplikací (zejména infekcí) a v neposlední řadě se zhoršením přežití6.
Řešení perioperační anémie je základním pilířem programů řízení krevního obrazu pacienta (PBM), které jsou postupně, i když nepravidelně, zaváděny po celém světě. PBM je multidisciplinární multimodální strategie zaměřená na pacienta, jejímž cílem je minimalizovat používání krevních přípravků a zlepšit výsledky pacientů7-9. V rámci programu PBM by měla být léčba anémie v ideálním případě zahájena několik týdnů před operací, ale měl by být využit jakýkoli dostupný čas10. V pooperačním období podporuje přístup k anémii po operaci založený na PBM individualizovanou péči zaměřenou na dosažení takových hladin hemoglobinu, aby se zabránilo podávání alogenních krevních transfuzí nebo aby se toto podávání snížilo. Poté by měla následovat korekce pooperační anémie v co nejkratší době, aby se usnadnilo funkční zotavení pacientů a zlepšila se kvalita jejich života. Pro pooperační období byla v rámci programu PBM navržena transfuzní i netransfuzní opatření2. K prvním patří restriktivní transfuzní opatření, jako je snížení transfuzních prahů pro červené krvinky (např. 7-8 g/dl) a politika podávání transfuzí po jedné jednotce11-13 , k druhým patří nefarmakologické strategie (např, snížení frekvence a objemu diagnostických flebotomií, používání in-line uzavřených zařízení pro uchování krve, záchrana krvinek během chirurgických zákroků) a farmakologické prostředky ke kontrole koagulopatie a stimulaci erytropoézy9.
Jelikož je nedostatek železa téměř neměnnou charakteristikou pooperační anémie, je suplementace železa hlavním cílem přístupu založeného na PBM. Léčba nedostatku železa perorálním železem v bezprostředním pooperačním období má vzhledem ke špatné absorpci, době působení a značným vedlejším účinkům velmi omezenou úlohu a v současné době se nedoporučuje14. Naproti tomu bylo zjištěno, že pooperační podávání intravenózního železa s látkami stimulujícími erytropoézu nebo bez nich je bezpečným a účinným způsobem korekce anémie po různých velkých operacích15-17 . V současné době je v Evropě a/nebo USA k dispozici šest intravenózních přípravků železa (tj. glukonát železa, sacharóza železa, nízkomolekulární dextran železa, karboxymaltóza železa, isomaltosid železa a ferumoxytol): tyto přípravky byly velmi zřídka spojeny se závažnými nežádoucími účinky18. Jak uvádí nedávná metaanalýza 103 studií zahrnujících téměř 20 000 pacientů, intravenózní léčba železem nebyla spojena se zvýšeným rizikem závažných nežádoucích příhod (poměr rizik 1,04; 95% interval spolehlivosti 0,93-1,17) nebo infekcí (RR 0,96; 95% CI 0,63-1,46) ve srovnání s perorálním nebo intramuskulárním železem, bez železa nebo placebem19. Ve velkých observačních studiích nemělo perioperační intravenózní železo negativní vliv na výskyt infekcí nebo 30denní úmrtnost u chirurgických pacientů14.
V nedávné prospektivní randomizované studii Khalafallah a spol.20 uvedli, že jednorázová pooperační intravenózní infuze karboxymaltózy železa (800-1 000 mg) po velkých ortopedických, břišních nebo genitourinárních operacích významně zlepšila koncentrace hemoglobinu a feritinu, snížila počet transfuzí a zkrátila délku hospitalizace u léčených pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou. Podobné výsledky byly pozorovány v retrospektivní studii provedené v jednom centru Laso-Moralesem a spolupracovníky u 159 pacientů podstupujících operaci kolorektálního karcinomu a publikované v tomto čísle časopisu Blood Transfusion21. Ve srovnání se standardní péčí urychlilo pooperační intravenózní podávání sacharózy železa (200 mg až třikrát týdně) anemickým pacientům obnovení hladiny hemoglobinu bez nežádoucích účinků. Ačkoli jsou tyto výsledky předběžné, jsou velmi důležité a otevírají cestu k provedení randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících přínos a bezpečnost intravenózního podávání železa k léčbě pooperační anémie v tomto konkrétním chirurgickém prostředí.
Závěrem lze říci, že pro většinu pacientů je vhodné užívání suplementace železa nezbytnou součástí správné léčby pooperační anémie. Od národních i mezinárodních zdravotnických orgánů a lékařských společností se očekává větší úsilí, aby upozornily lékaře na skutečnost, že lepší pooperační výsledky jejich pacientů částečně závisí na včasné pooperační suplementaci železa ve správné dávce a správném složení.
.
