Diskuse
K dispozici je jen málo údajů o stárnutí vaječníků u subfertilní a zdravé populace a o roli sonografických biomarkerů (AFC, objem vaječníků) ovariální rezervy. Většina dostupných údajů vychází ze studií mimo indický kontext. Tato studie proto hodnotí vztah AFC s věkem a hormonálními parametry u subfertilních případů a u zdravých (plodnost prokázaných) kontrol. Hodnotí se také úloha objemu vaječníků a porovnává se s dalšími markery ovariální rezervy.
Naše pozorování ukazuje, že počet antrálních folikulů je nižší u subfertilních pacientek ve srovnání s fertilní skupinou (ve všech věkových skupinách), a to s ohledem na významně nižší medián AFC u žen z první skupiny (P < 0,001). Rozmezí AFC u žen prezentujících stížnosti na neplodnost bylo 5-20 (mediánová hodnota 9), zatímco u zdravých žen (s prokázanou přirozenou plodností) bylo 5-17 (mediánová hodnota 13). Podobný trend byl zaznamenán předchozími pracovníky ve světě, ale ten se stále liší v rozsahu, který byl zaznamenán v naší studii (medián hodnot AFC u subfertilní a fertilní skupiny byl 16, resp. 20 u žen ve věkové skupině 25-30 let). V jiné studii byla mediánová hodnota AFC u fertilních žen stejné věkové skupiny 15; nebylo však provedeno srovnání mezi subfertilní a fertilní skupinou. Ovariální rezerva znázorněná pomocí AFC se tedy dobře shoduje s trendy pozorovanými ve světě. Je však třeba poznamenat, že hraniční hodnota u indických žen je stanovena na nižší základní hodnotě, než jaká je uváděna v západní literatuře. Tato variabilita v hodnotě AFC je pravděpodobně způsobena rozdíly v rasovém, socioekonomickém a geografickém původu indické a západní populace. Ačkoli jsme v této studii výše uvedené proměnné systematicky nezaznamenávali, údaje z mezinárodní databáze tuto představu jasně podporují. Dále by každodenní klinická zkušenost v našem centru i v ostatních indických centrech s vysokým počtem pacientů měla být dostatečným podkladem pro potencionalizaci této skutečnosti.
Reprodukční schopnost (plodnost) ženy přímo souvisí se zbývajícím fondem primordiálních folikulů v určitém časovém okamžiku. Tato zásoba se s postupujícím věkem vyčerpává a zcela se vyčerpá v menopauze. Proto lze důvodně předpokládat, že počet antrálních folikulů odráží ovariální zásobu a nepřímo reprodukční věk. Naše údaje ukazují, že existuje inverzní vztah mezi AFC a věkem samice (záporná hodnota korelace; r = -0,528 s hodnotou P 0,03). Podobná zjištění zaznamenali již dřívější pracovníci, ale s menší silou korelace (r = -0,298) ve srovnání s naším souborem subfertilních pacientek. To může být způsobeno tím, že medián věku ve výše citované studii byl vyšší (32,5 roku) na rozdíl od věku v této studii (26,5 roku). Stejně jako v případě AFC se trend poklesu folikulárního poolu dobře shoduje s většinou předchozích studií. Také v této studii byla zaznamenána podobná korelační křivka mezi věkem a AFC kontrolní skupiny (r = -0,427). Srovnatelné údaje v jiné podobné studii však ukazují silnější korelaci (r = -0,68) u zdravých žen ve srovnání s naší studií. Tento rozdíl vyplývá ze skutečnosti, že zmíněná studie měla větší počet rekrutů a vyšší průměrný věk (38 let) než náš studovaný soubor (27 let). Ačkoli byla v této studii vyloučena většina ovlivňujících faktorů, na které lze upozornit, a to jak u případů, tak u kontrol, lze poznamenat, že kontrolní skupinu v naší studijní populaci tvořily ženy odeslané na USG břicha pro nesouvisející onemocnění. Proto složka výše uvedených rozdílů mezi naší studií a citovanými srovnatelnými studiemi může být způsobena vzdáleným systematickým vlivem různých „nesouvisejících“ patologií v kontrolní skupině. V budoucích studiích by možná stálo za to získat jako kontrolní skupinu zdravé dobrovolnice.
Při experimentálním hodnocení různých prediktorů stárnutí vaječníků (jako jsou E2, inhibin B a FSH a objem vaječníků) byla zjištěna nadřazenost AFC nad všemi těmito faktory dohromady. Mezi těmito parametry však byla zjištěna silná korelace. Tato studie rovněž hodnotila vzájemný vztah mezi AFC a dalšími biofyzikálními, USG a hormonálními parametry a prokázala silnou korelaci v obou skupinách (pro věk, TOV a FSH 3. dne) i v samotných případech (s FSH 3. dne). Citlivost AFC k identifikaci „špatně reagujících“ pacientek před indukcí ovulace exogenními gonadotropiny byla v předchozích studiích zjištěna kolem 89 %. My jsme se však nesnažili takovou korelaci v naší populaci zjistit, protože to bylo mimo rozsah této studie. Předesíláme však, že námi prokázaná dobrá korelace mezi výše uvedenými parametry může být v budoucnu využita dalšími indickými skupinami hodnotícími metriky pro výběr pacientek při plánování indukce ovulace. Dále, stejně jako v několika nedávných studiích, byl při hodnocení antrálních folikulů do průměru 10 mm zaznamenán významný rozdíl v počtu (10,1 ± 3,0 u kontrol vs. 5,7 ± 1,0 u případů) v našem studovaném souboru (9,60 ± 4,0 u případů vs. 12,53 ± 6,2 u kontrol; hodnota P 0,002). Za standard pro úspěšný výsledek těhotenství lze považovat hraniční hodnotu 10 folikulů (souhrn z obou vaječníků). Meziskupinové srovnání mediánů hodnot TOV neprokázalo v našich studovaných skupinách žádný významný rozdíl. Tento parametr však lze rutinně měřit bez dalšího úsilí spolu s AFC. Ačkoli naše data odrážejí, že TOV nemá roli biomarkeru ovariální rezervy, navrhujeme rutinní zaznamenávání a další hodnocení role tohoto parametru v populačních souborech dat.
Hlavním omezením naší studie je její průřezový charakter. Proto jsme nemohli jednoznačně prokázat skutečnost, že nižší AFC skutečně vede k neplodnosti. To však prima facie nebylo zahrnuto do rozsahu studie. Kromě toho, i když se nižší AFC vyskytuje u subfertilních žen v době prezentace, z našich údajů nebylo možné zjistit, zda je to důsledek menšího počátečního fondu oocytů nebo zrychlené rychlosti jejich ztráty. Ke stanovení prediktivní hodnoty AFC pro budoucí plodnost bude nutné provést longitudinální studie AFC u plodných i subfertilních žen. Mohou být identifikovány prahové hodnoty, které předpovídají velmi nízkou pravděpodobnost spontánního početí, a tak by nespecifický termín „snížená ovariální rezerva“, který je v současné době v literatuře o neplodnosti nadužíván, mohl získat klinický význam u běžné populace. Bylo prokázáno, že ultrasonografické vyšetření AFC před zahájením umělé reprodukce je vynikajícím prediktorem ovariální rezervy a odpovědi, s významnou převahou ve vztahu k ostatním markerům. Zdá se, že výsledky z literatury se shodují v uznání významu AFC jako prediktoru ovariální odpovědi. AFC může být užitečný při určování stimulačního protokolu, protože je nejspolehlivějším determinantem získatelných oocytů Nomogramy AFC by tedy měly být navrženy podle věku, etnické příslušnosti a socioekonomického statusu a také pro individualizaci protokolu.
