DEAR EDITOR
Onychogryfóza je extrémní forma nepravidelných, deformovaných, ztluštělých, tvrdých a odbarvených, žlutých až hnědých nehtů na hyperkeratotickém, hyperplastickém a onycholytickém nehtovém lůžku obvykle na nehtech velkých prstů u starších a kojících osob. Hypertrofická, zkroucená a odbarvená nehtová ploténka má tvar beraního rohu. Onychogryfóza se může vzácně vyskytnout jako vývojová abnormalita u mladého a středního věku a přenáší se jako autozomálně dominantní znak. Další příčiny jsou: ichtyóza, psoriáza, onychomykóza, anomálie chodidla, jako je hallux valgus. Léčba onychogryfózy je buď radikální, nebo paliativní.1,2
Konzervativní léčba je vhodná zejména u nohou, u vysoce rizikových pacientů s periferním cévním onemocněním a diabetem. Radikální léčba spočívá v chirurgickém odstranění nehtu a v matricektomii fenolýzou, Co2 laserem apod.3 Rozhodli jsme se napravit onychogryptický nehet na noze do téměř normálního tvaru unikátní léčbou kombinací částečné fenolýzy nehtové matrice, rozšíření nehtového lůžka podélnými řezy v nehtovém lůžku, léčbou onycholýzou a posunutím nehtové matrice a nehtového lůžka do opačného směru odchylky nehtu.
Fáze operace nehtu byly následující: Pacient byl připraven pomocí antibakteriálních a antiseptických roztoků a 1% jodu povidonu. Poté byla provedena anestezie kombinací lidokainu a prelokainu. Velký palec byl exsangvinován a na bázi velkého palce byl umístěn plochý Penroseův drén jako škrtidlo. Nehtová ploténka byla pomocí dláta oddělena od dorzální nehtové řasy a laterálních stěn nehtu a nehtového lůžka. K odstranění nehtové ploténky z nehtové matrix byl použit hemostat, a to tahem distálně a oboustranným posunem. Byly provedeny dva paralelní podélné řezy na laterálních nehtových záhybech a jeden příčný na špičce prstu, což pomohlo zhodnotit horní a dolní povrch nehtového lůžka.
Drobné částečky fibrotických tkání na spodní části nehtového lůžka a hyperplastické, hyperkratotické a onycholytické tkáně byly odstraněny ve formě tenkého filmu. Za účelem rozšíření nehtového lůžka byly provedeny 3-4 podélné řezy. Pro vytvoření hladkého povrchu dorzální části distálního nehtového valu byl kurýrován. Hyperplastická nehtová matrice byla fenolizována (88,5 %) pomocí vatového tamponu po dobu 15 sekund. Nehtové lůžko bylo sešito k laterálním stěnám nehtu a špičce prstu pomocí vstřebatelného stehu (Polyglaktin 910=Vicryl 06). V případě vychýlení nehtu vpravo nebo vlevo byl řez ve spodní části nehtového lůžka (fáze 6) prodloužen směrem pod nehtovou matrix. Nehtová matrix i zarovnání nehtového lůžka byly sešity v opačném směru odchylky.
Proto byla rychlost růstu proximální nehtové matrix vyšší než distální nehtové matrix. Z tohoto důvodu dorzální plocha nehtové ploténky zakrývala okraj spodní plochy nehtové ploténky a tlačila ji směrem dolů a v některých případech i laterálně (podobně jako dvojice kovů s různým koeficientem tepelné roztažnosti, které jsou spojeny stejnou délkou). K úpravě rozdílu této rychlosti růstu byla provedena fenolizace po dobu 15 sekund a také v odchylných případech byla s uspokojivým výsledkem aplikována další 5sekundová doba fenolizace do opačného směru odchylky. Nakonec byl z nosní rourky zhotoven umělý nehet, který byl umístěn na nehtovou matrici a nehtové lůžko a přišit na obě strany. Po dvou týdnech byl tento umělý nehet a stehy odstraněny a 2-3krát denně promazávány změkčovadlem, dokud nehet nedosáhl na špičku prstu.
Onychogryfóza byla pozorována u případů, které měly náchylnost buněk nehtové matrix k opakovaným mikrotraumatům, zejména ve vyšším věku. Jejím výsledkem byla ztluštělá, žlutá až hnědá nehtová ploténka a distálně vychýlená doprava nebo doleva. Při tomto procesu se nehtová ploténka oddělila od nehtového lůžka (onycholýza). Onycholýza (hypertrofie nehtů) byla vyvolána opakovaným mikrotraumatem nehtové matrix, která byla hyperplastická bez rozdílů v rychlosti růstu. Nedošlo tedy k žádné odchylce ve ztluštělé nehtové ploténce, když dosáhla na špičku prstu nebo na špičku nohy. U onychogryfózy vedl tento rozdíl v rychlosti růstu k odchylce doleva nebo doprava. Rychlost růstu proximální nehtové ploténky byla vyšší než distální nehtové ploténky. V důsledku toho dorzální povrch nehtové ploténky přecházel přes spodní povrch a tlačil distální konec dolů. Bylo to podobné jako u dvojice kovů s různým koeficientem tepelné roztažnosti, které byly spojeny stejnou délkou.
Pro úpravu jevu onychogryfózy se rychlost růstu proximální nehtové matrix snížila. Proto byla provedena fenolizace (88,5-90 %) po dobu 15 sekund, která pomohla vytvrdit dystrofický nehet v několika následujících aspektech: (i) denervace nervových zakončení v bázi nehtové jednotky, což vedlo k velmi slabé nebo žádné pooperační bolesti, (ii) v bázi nehtové jednotky bylo zajištěno sterilní prostředí. V důsledku toho bylo zapotřebí méně profylaktického užívání antibiotik a (iii) byla zničena část matrix proximálního nehtu. To vedlo ke ztenčení nehtové ploténky.3
V případech s odchylkou nehtu byl rozdíl v rychlosti růstu nejen v proximální a distální nehtové matrix, ale také po stranách proximální nehtové matrix. Například pokud byl nehet vychýlen na pravou stranu, byla rychlost růstu levé strany vyšší než pravé strany. Na levou stranu byla aplikována dodatečná doba fenolizace 5 s, aby se kontrolovala rychlost růstu této části. S ohledem na odchylku a výsledky byla tato doba upravena. U onycholýzy vyvolané onychogryfózou se vlastnosti nehtového lůžka změnily na epidermální strukturu. Pro změnu epidermizace nehtového lůžka na přirozený slizniční stav bylo nehtové lůžko odděleno od dorzální plochy distálního článku. Poté byly odstraněny fibrotizující části horního a dolního povrchu nehtového lůžka. Byla odstraněna tenká vrstva hypertrofického, hyperplastického a hyperkeratotického dorzálního povrchu nehtového lůžka.
V případech deformace nehtového lůžka na menší velikost, než je normální, byly provedeny 3-4 podélné řezy ke zvětšení šířky nehtového lůžka. Laterální a distální části rozšířeného nehtového lůžka byly přišity k laterálním stěnám nehtu a distálnímu hrotu. Pod proximální záhyb nehtu a na nehtové lůžko byl umístěn rozštěp z nasogastrické sondy, aby se zabránilo krvácení a napomohlo nehtovému lůžku k normálnímu tvaru a utváření a aby se zabránilo působení vzduchu. Naše zjištění ukázala, že pokud se připraví vhodné podmínky pro a poškozené nehtové lůžko, lze je změnit na nehtovou matrix a vytvořit normální nehtovou ploténku. Ve více než 90 % případů byla tato metoda provedena s uspokojivými výsledky.
