DISKUZE
Systematicky jsme zkoumali, do jaké míry lékaři oddělení urgentního příjmu v akademickém zdravotnickém centru terciární péče dodržují pokyny IDSA pro léčbu SSTI. Na základě 4 důležitých kritérií, a to rozhodnutí o hospitalizaci, výběru antibiotika, použití I&D a předložení vzorků k bakteriologickému vyšetření, jsme zjistili, že management plně odpovídá pokynům pouze ve 20,1 % případů. Dřívější studie zkoumaly některé z těchto faktorů jednotlivě , Marwick a kol. studovali hospitalizované pacienty, ale žádná se nezabývala dodržováním pokynů pro léčbu u pacientů, kteří byli vyšetřeni na ED pro SSTI, jako jsme to udělali my v této studii. Nedostatečná shoda může naznačovat špatnou praxi nebo nedostatečné povědomí o pokynech, ale může také naznačovat, že přinejmenším v některých ohledech kompetentní lékaři ED nesouhlasí s pokyny nebo je považují za obtížné je dodržovat, což je problém, kterému se v lékařské literatuře věnuje příliš málo pozornosti .
Pokyny IDSA navrhují, aby pacienti s infekcí mírné závažnosti, ať už hnisavou nebo nehnisavou, byli léčeni ambulantně a pacienti se závažnou infekcí byli hospitalizováni. Mezi pacienty s celulitidou byl hospitalizován stejný počet pacientů s mírnou, středně těžkou a těžkou infekcí. Hospitalizace pacientů s purulentní infekcí více souvisela se závažností infekce. Nicméně celkově v 38 z 221 (18,0 %) případů nebylo rozhodnutí o hospitalizaci nebo propuštění z ED v souladu s pokyny.
Předchozí studie navrhly specifická kritéria, která předpovídají potřebu hospitalizace pro zvládnutí SSTI . V prospektivní studii Talan et al. zjistili, že vnímaná potřeba intravenózních antibiotik byla hlavním důvodem hospitalizace pacientů s celulitidou. Dodržování pokynů mohlo zabránit podávání parenterálních antibiotik, a umožnit tak ambulantní péči u podstatné části našich pacientů. U ostatních však přijetí pro mírné onemocnění mohlo odrážet obavy ze sociálního prostředí nebo compliance pacientů nebo obavy z komorbidních onemocnění, což jsou faktory, které se v retrospektivním přehledu obtížně hodnotí .
Nedostatek shody mezi pokyny a léčbou byl výraznější v případě výběru antibiotik než při rozhodování o hospitalizaci. V případě celulitidy nebo erysipelu, které jsou považovány za streptokokové, doporučují pokyny léčbu zaměřenou na streptokoky (silné doporučení) a dodávají, že lze zvážit léčbu S. aureus (slabé doporučení, důkazy nízké kvality). Zatímco doporučení léčit streptokokovou infekci se zdá být dobře podložené , stojí za zmínku, že mnohá z doporučených antibiotik jsou účinná i proti MSSA. Široké použití TMP/SMX v naší studii pravděpodobně odráželo obavy z MRSA. Ve srovnávacích studiích klindamycin vs TMP/SMX u nekomplikovaných kožních infekcí Hyman et al. nezjistili žádné rozdíly ve výsledcích, ačkoli Miller et al. zaznamenali trendy k lepší odpovědi celulitidy na klindamycin a abscesů na TMP/SMX.
U hnisavých infekcí doporučují směrnice SSTI, aby byla léčba zaměřena proti S. aureus. Pokyny IDSA, které se specificky zabývají léčbou infekcí vyvolaných MRSA, doporučují u purulentních infekcí jako vhodné TMP/SMX . Téměř třem čtvrtinám pacientů s hnisavými infekcemi předepsali lékaři ED nedoporučená antibiotika. Tato tendence byla výraznější u pacientů, kteří byli hospitalizováni, než u pacientů, kteří byli propuštěni domů, což naznačuje, že u pacientů s onemocněním dostatečně závažným na to, aby byli hospitalizováni, se lékaři ED snažili spíše široce „pokrýt“ grampozitivní a gramnegativní organismy, než směřovat léčbu proti nejpravděpodobnějším patogenům. Tento přístup by mohl mít místo při léčbě pacientů s těžkou sepsí, ale ne u pacientů s méně závažnou infekcí, a byl by vhodný pouze u několika pacientů v této sérii. Takovéto širokospektré používání antibiotik je obzvláště důležité při současném důrazu na správné užívání antibiotik a rychle se vyvíjejícím vzorcům antibiotické rezistence.
Podle pokynů by abscesy mírné závažnosti měly být léčeny I&D bez antibiotika. Většina pacientů v této kategorii podstoupila I&D, ale téměř všichni dostali také antibiotikum, obvykle TMP/SMX, což je postup, který dříve popsali Pallin et al. . Ačkoli je taková léčba v rozporu s pokyny, nedávno se ukázalo, že zvyšuje míru vyléčení , což podporuje tuto volbu lékařů ED. Tradičně byla I&D považována za nezbytnou pro léčbu abscesů. Je však stále jasnější, že malé abscesy, například v peritoneální dutině a mozku , lze vyléčit pouze antibiotickou léčbou. Závažnější abscesy byly léčeny I&D. Antibiotická léčba obvykle zahrnovala vankomycin pro MRSA (doporučený směrnicemi); často však byl přidán piperacilin/tazobaktam nebo jiný lék účinný proti gramnegativním bacilům bez zjevné indikace.
Podíl pacientů, kteří obdrželi doporučenou léčbu ve všech 4 námi sledovaných kategoriích – hospitalizace nebo propuštění domů, výběr antibiotik, I&D, pokud byl indikován, a vhodné použití mikrobiologie – činil pouze 20,1 %, což je velmi nízké číslo, ale podobné tomu, které zjistili Marwick et al . Při takto nízké míře dodržování pravidel by se dalo usuzovat, že standard péče je velmi špatný. Alternativním závěrem však je, že pokyny jsou obtížně interpretovatelné, neodpovídají individuálním okolnostem nebo nezahrnují jiné přístupy, které jsou založeny na důkazech nebo dobrém klinickém úsudku. Například pokyny IDSA zahrnují abscesy a infekce ran pod jedinou položku hnisavé infekce. FDA usnadnila interpretaci těchto doporučení tím, že rozdělila hnisavé infekce na infekce rány a abscesy, a této úpravy se držely i následné studie, včetně nedávné studie Talana a spol. Kromě toho mohou k hospitalizaci vést sociální faktory nebo obava lékaře na pohotovosti, že pacient nebude dodržovat perorální antibiotika, i když neexistuje žádná specifická lékařská indikace. A konečně, antibiotikum, jako je TMP/SMX, které není doporučeno, může být přesto považováno za vhodnou léčbu na základě publikovaných zpráv v lékařské literatuře.
Mezi silné stránky této studie patří úplnost elektronických zdravotních záznamů, zejména pokud jde o komorbidní stavy, a údaje o sledování, protože naši pacienti dostávají téměř veškerou péči v rámci zdravotnického systému VA. Dostupnost lékařských záznamů také umožňuje přesnější určení diagnózy než přehled kódů ICD . Naše studie se zaměřila na shodu s guidelines v ED, nikoli na výsledky. Nicméně řada studií prokázala u hospitalizovaných pacientů, že systematické uplatňování postupu péče založeného na důkazech snižuje spotřebu antibiotik, náklady a délku hospitalizace a že léčba SSTI v nemocničním prostředí poskytuje důležité příležitosti pro správné zacházení s antibiotiky . Pokyny IDSA naznačují, že tytéž zásady by měly platit i pro praxi na ORL. Jakmile lékaři ED zahájili u pacientů léčbu antibiotiky, ukázala se určitá neochota zúžit tuto léčbu v průběhu hospitalizace, přinejmenším v prvních 48-72 hodinách.
Zjevná jsou také některá omezení. Naše studie byla relativně malého rozsahu a vycházela z převážně mužských pacientů, kteří byli sledováni v jedné instituci během jednoho ročního období. Naše ED však nemá zavedený protokol SSTI a lékaři ED v našem zdravotnickém středisku se školili v geograficky odlišných programech; naše výsledky proto mohou odrážet spíše obecné chování než chování specifické pro danou instituci. A konečně, i když byly k dispozici všechny lékařské záznamy, odůvodnění, které vedlo k určitým rozhodnutím, zejména k hospitalizaci, nebylo v záznamech o pacientovi často uvedeno. Lékař na pohotovosti může zvažovat nespolehlivost pacienta a další sociální faktory; protože se nejednalo o prospektivní studii, nemáme v mnoha případech žádné další informace.
Závěrem lze říci, že výsledky této studie ukazují nápadný nedostatek dodržování publikovaných pokynů. Pacienti, kteří měli celulitidu mírné závažnosti, byli často hospitalizováni a někteří se závažným onemocněním byli posláni domů na antibiotickou léčbu. Volba antibiotik často nebyla v souladu s pokyny, a to především kvůli používání TMP/SMX, ačkoli některé novější publikace tuto praxi podporují. Abscesy často nebyly drénovány, ale ty s mírnou závažností reagovaly na antibiotickou terapii. Antibiotika byla pravidelně předepisována po I&D abscesů mírné závažnosti, což je v rozporu s doporučeními. Stratifikace případů na hnisavé a nehnisavé infekce mohla způsobit zmatek. Tyto výsledky naznačují, že diferencovaný přístup k revizi a aktualizaci doporučení, který zahrnuje definice závažnosti infekce, může překlenout nesoulad mezi doporučeními a klinickou praxí.
.
