DISKUZE
V této studii jsou tři důležitá zjištění. Za prvé, jedním z hlavních příznaků MTrPs v infraspinátním svalu je bolest lopatky. Za druhé, aktivní MTrPs byly téměř vždy spíše vícenásobné než jednotlivé v infraspinátním svalu na bolestivé straně. Zatřetí, inaktivace aktivních MTrPs v infraspinátním svalu významně snížila intenzitu bolesti.
Hlavním příznakem MTrPs v infraspinátním svalu byla v předchozích studiích bolest hluboko v přední části ramene, včetně přední deltové oblasti . Ačkoli bolest z MTrPs byla častá hluboko v přední části ramene, v této studii byla častější bolest v lopatkové oblasti. Tato zjištění mohou záviset na rozdílech v definici MTrPs, populaci pacientů a přesnosti otázek kladených pacientům během lékařského vyšetření.
Předně, MTrPs se mohou vyskytovat v tkáni kosterního svalu, aponeuróze (fascii) svalu nebo šlaše, ale tato studie se omezila na MTrPs v tkáni svalu infraspinatus a/nebo fascii svalu, což je nejčastější typ MTrPs . Za druhé jsme nevylučovali pacienty, kteří měli v anamnéze onemocnění krční páteře nebo lézi ramene, pokud pacienti splňovali kritéria MTrPs v infraspinátním svalu. Zatřetí, protože pacienti nemusí být schopni rozlišit bolest lopatky od bolesti ramene, fyzioterapeut kladl otázky, aby zjistil, zda se bolest během lékařského vyšetření projevovala právě v okolí lopatky. Pokud se fyziatr nezeptal konkrétně na lopatkovou bolest, mohl si pacient myslet, že se otázka týká bolesti ramene.
Referovaná bolest je bolest pociťovaná v jiném než skutečném místě vzniku . V této studii byly místy referované bolesti z MTrPs v infraspinátním svalu v pořadí podle četnosti anterolaterální aspekt paže (nad loktem), laterální předloktí, horní zadní část krku a radiální aspekt ruky (včetně prstu). Naše výsledky byly podobné výsledkům studie 193 pacientů, ve které byla nejčastějším místem referované bolesti anterolaterální strana paže (46 %), následovaná laterálním předloktím (21 %), zadním krčkem (14 %) a radiální stranou ruky (13 %) . Pokud se referovaná bolest nachází na radiální straně ruky, bylo obzvláště důležité odlišit ji od cervikální radikulopatie, především na úrovni C5 nebo C6 . Rozsah a místo referované bolesti může záviset na umístění a intenzitě MTrPs v infraspinátním svalu a je třeba provést další studie. MTrPs ve svalu infraspinatus a teres minor se často vyskytují společně a často jsou nesprávně hodnoceny jako léze rotátorové manžety nebo krční diskogenní bolest. Kromě toho jsou MTrPs ve svalu infraspinatus často nesprávně hodnoceny jako osteoartróza ramenního kloubu, zachycení supraskapulárního nervu nebo bicipitální tendinitida . Také MTrPs v infraspinátním svalu je třeba odlišit od MTrPs v teres major, supraspinátním svalu, předním deltovém svalu, podlopatkovém svalu a velkém prsním svalu .
Jedním z hlavních přínosů naší studie je zjištění, že v infraspinátním svalu na bolestivé straně bylo více aktivních MTrPs, nikoliv pouze jeden. Dále bylo zjištěno, že na jeden infraspinátní sval připadá mnoho LTRP a často byly pozorovány případy více než 10 LTRP (45,8 %). Pokud jsou LTRs vyvolány během injekce, zejména pokud byla použita technika fast-in-fast-out, mohlo být častěji dosaženo okamžité úlevy od bolesti . Pokud nejsou LTRs během injekce do spoušťového bodu vyvolány, mohou pacienti nedosáhnout okamžité a úplné úlevy od bolesti. Po injekci do jednoho reagujícího lokusu mohou být vyvolány další LTR. Tyto postupy by se měly opakovat, dokud nejsou vstříknuty všechny (nebo co nejvíce) reagující lokusy . Pokud je nám známo, počet LTR nebyl dříve uveden. Tyto výsledky proto zdůrazňují význam vyhledávání více aktivních oblastí MTrPs a LTR v rámci jednoho svalu u pacientů se syndromem myofasciální bolesti v infraspinátním svalu. Více MTrPs ve stejném svalu může každý z nich přispívat k celkovému obrazu referované bolesti.
Injekce do infraspinátního svalu do trigger-pointů vedla k vynikajícím výsledkům a skóre VAS se po léčbě snížilo. Navrhujeme, že u pacienta s MTrPs v infraspinátním svalu je injekce spoušťového bodu infraspinátu účinná jak pro diagnostiku, tak pro léčbu, pokud je podezření, že bolest lopatky pochází z infraspinátního svalu.
MTrPs v infraspinátu se obvykle aktivují akutní zátěží nebo vícenásobným přetížením. Tyto MTrPs se mohou aktivovat a vyvolávat bolest pod vlivem určitých přetrvávajících faktorů, jako jsou opakované a trvalé činnosti v rameni . To by mohlo být vysvětlením pro 17 pacientů bez léze ramene, kteří se starali o děti. Při abdukci a flexi ramene vykazuje sval infraspinatus menší aktivitu než sval supraspinatus . Při abdukci nad 140° však dochází k výraznému zvýšení aktivity infraspinátu. Pokud tedy pacient dlouhodobě nosí těžká břemena s ramenem abdukovaným nad úroveň akromionu, mohlo by dojít k poškození infraspinátního svalu. Tyto mechanismy by mohly vysvětlit případy MPS u žen bez základního onemocnění, které se aktivně věnovaly péči o dítě. Vzhledem k tomu, že sval infraspinatus je na rozdíl od svalu supraspinatus pravděpodobně silně aktivován při pohybech, které jsou neobvyklé a přechodné, akutní přetížení by mohlo být mnohem pravděpodobnější pro vznik MTrPs než úkoly, které představují trvalé přetížení .
Svalová nerovnováha může také udržovat MTrPs aktivní a vyvolávat opakované bolesti. Jelikož MTrPs mohou vyvolat změny v normálních vzorcích svalové aktivace a následnou motorickou dysfunkci, identifikace a inaktivace MTrPs by měla zlepšit motorickou funkci, uvolnit svalovou ztuhlost a obnovit normální biomechaniku ramene .
Je důležité znát běžná místa MTrPs v infraspinátním svalu, aby bylo možné poskytnout vodítko pro klinickou identifikaci MTrPs v tomto svalu. Pečlivá palpace často odhalí více citlivých míst v infraspinátním svalu, jak naznačují mnohočetné léze. V předchozích studiích byla nejčastější oblast MTrPs kaudálně od spojení nejmediálnější a přilehlé čtvrtiny délky lopatky (horní mediální léze) . Další nejčastější oblast MTrPs byla kaudálně od středu lopatkové páteře (laterální horní léze) . V této studii byla častá oblast MTrPs podobná té, kterou zjistil Travell, ale byla umístěna šířeji a častěji byl pozorován dolní úhel lopatky. Vzhledem k tomu, že sval infraspinatus je poměrně široký a palpace celého svalu během fyzikálního vyšetření by mohla být časově náročná, mohla by tato studie poskytnout užitečné vodítko pro identifikaci MTrPs v infraspinátním svalu.
Injekce pod US kontrolou je užitečná pro detekci LTR v hluboko uložených svalech a pro kontrolu hloubky při injekci i u méně přístupných svalů. US navádění může také omezit neúmyslná poranění, která by mohla být způsobena nesprávným umístěním jehly. Mohlo by se zdát, že je zbytečné používat injekci pod US kontrolou, protože infraspinátní sval je umístěn povrchově a je méně pravděpodobné, že jehla neúmyslně poraní okolní tkáně, například plíce. Použitím injekce pod US kontrolou bychom však mohli pozorovat více LTR, abychom zlepšili účinky injekce, rozlišit sousední svaly teres major, deltový a trapézový sval za účelem přesnější diagnostiky a poskytnout zpětnou vazbu pro léčbu záznamem pomocí zabudovaného videa. Tyto silné stránky by mohly být hodny pozornosti.
V naší studii je třeba vzít v úvahu některá omezení. Zaprvé, protože studie byla retrospektivní, mohly nám chybět informace potřebné pro přesnou analýzu.
Druhé, terapeutické účinky injekcí do spoušťových bodů jsme uzavřeli bez srovnání s kontrolní skupinou. Nicméně jsme nemohli ignorovat významné snížení škály VAS (o více než 3 body) po injekcích během krátkodobé léčby.
Zatřetí, zkoumali jsme pouze jeden vzorec referované bolesti na případ. Pokud existuje více citlivých bodů, mohlo by existovat mnoho různých vzorů odkazované bolesti v závislosti na umístění, počtu a intenzitě bolesti citlivých bodů. To je také omezení retrospektivní studie, která by mohla být doplněna dalšími prospektivními studiemi.
Za čtvrté, doba sledování terapeutického účinku injekcí do spoušťových bodů byla relativně krátká. Přestože nebylo provedeno dlouhodobé sledování, dlouhodobé účinky injekcí spoušťových bodů u MPS v infraspinátním svalu by se neměly lišit od účinků u jiných svalů. Pokud nelze odstranit základní etiologickou lézi, trvá účinek jedné injekce trigger-pointu obvykle asi 2 týdny . Inaktivace aktivních MTrPs je však v některých situacích nezbytná, včetně přítomnosti silné a nesnesitelné bolesti, bolesti nebo nepohodlí, které narušují funkční aktivity, a přetrvávající bolesti a napětí. Stejný princip lze aplikovat i na sval infraspinatus.
Za páté, vybraná skupina pacientů nebyla homogenní. Do studie byli zařazeni zejména někteří pacienti s lézí ramene nebo krční páteře. MTrPs mohly být sekundární v důsledku patologických stavů, jako je chronická opakovaná drobná svalová zátěž, špatné držení těla, systémová onemocnění a muskuloskeletální léze (např. přetížení, podvrtnutí, entezopatie, burzitida, artritida a léze páteřního disku) . U pacientů s anamnézou léze ramene nebo krční páteře v naší studii však jejich léze nebyly hlavním důvodem návštěvy kliniky. Jejich příznaky navíc splňovaly kritéria MTrPs a paradoxně se u nich MTrPs vyskytovaly méně často než u pacientů bez anamnézy léze ramene nebo krční páteře .
Závěrem lze říci, že naše zjištění MTrPs v infraspinátním svalu a terapeutický účinek injekcí trigger-point do tohoto svalu mohou klinickým lékařům poskytnout užitečné informace při diagnostice a léčbě myofasciálního bolestivého syndromu infraspinátního svalu.
.
