Podávání tiaminu u pacientů závislých na alkoholu

(Přijato 28. srpna 2004; první recenze oznámena 12. září 2004; v revidované podobě 28. září 2004; přijato 7. října 2004)

Thiamin (vitamin B1) je ve vodě rozpustný vitamin, který se podílí na metabolismu glukózy a lipidů a také na produkci neurotransmiterů odvozených od glukózy (viz Cook et al., 1998). Jeho nedostatek vede k řadě neurologických a kardiovaskulárních příznaků a projevů. Časné příznaky mohou zahrnovat únavu, slabost a emoční poruchy, zatímco dlouhodobý postupný nedostatek může vést k formě polyneuritidy (známé jako suché beriberi), srdečnímu selhání nebo periferním otokům (vlhké beriberi) (Thomson, 2000).

Těžký nedostatek thiaminu (TD) může vést k rozvoji Wernickeho encefalopatie (WE). Klasickými příznaky WE jsou poruchy oční motility (nystagmus, oftalmoplegie), ataxie a mentální změny (zmatenost, ospalost, obturace, zákal vědomí, prekomoce a kóma), i když jsou časté i menší epizody „subklinických“ encefalopatií (Reuler et al., 1985). Vhodná léčba může většinu těchto abnormalit korigovat; naproti tomu absence diagnózy WE může mít vážné následky (Reuler et al., 1985). Když byli pacienti s WE nevhodně léčeni nízkými dávkami thiaminu, úmrtnost byla v průměru ∼20 % a Korsakoffova psychóza (KP) se rozvinula u ∼85 % přeživších (Thomson et al.,

KP je charakterizována anterográdní a retrográdní amnézií, dezorientací, špatným vybavováním a poruchou recentní paměti spojenou s konfabulací: přibližně 25 % pacientů postižených KP vyžaduje dlouhodobou institucionalizaci (Reuler et al., 1985). Vzhledem k úzkému vztahu mezi WE a KP se tyto dvě poruchy obvykle označují jako Wernickeho-Korsakoffův syndrom (WKS) a považují se za jedno onemocnění (Thomson, 2000).

Alkoholismus je nejčastější příčinou TD v západních zemích a prevalence WKS je u alkoholiků 8-10krát vyšší než v běžné populaci (12,5 a 0,8 %) (Reuler et al., 1985). WKS je klinicky naléhavým stavem, který vyžaduje rychlé podání vysokých dávek thiaminu; jasná vodítka, pokud jde o požadované dávkování a délku léčby u pacientů s alkoholem, však dosud nebyla stanovena (Day et al., 2004). Cílem tohoto dopisu je poskytnout určitý prvek diskuse o dávkování thiaminu, způsobu podání a délce léčby u alkoholiků.

Denní potřeba thiaminu je ∼1,5 mg; při jeho nedostatku dochází k TD během 2-3 týdnů (Thomson, 2000). U normálních osob nepřesahuje absorpce thiaminu 4,5 mg ani při perorálním podávání velkých dávek thiaminu (Thomson, 2000). U alkoholiků je perorální absorpce thiaminu velmi variabilní, u některých pacientů je absorpce malá nebo dokonce žádná (Thomson, 2000). Přibližně u 80 % alkoholiků vzniká TD jako pravděpodobný důsledek nedostatečného nutričního příjmu, snížené absorpce a zhoršené utilizace thiaminu (Singleton a Martin, 2001). U podvyživených alkoholiků je maximální absorpce thiaminu po jednorázové perorální dávce pouze 0,8 mg nebo méně, pokud byl krátce předtím konzumován alkohol (Cook et al., 1998).

Parenterální podání thiaminu je jednomyslně považováno za cestu volby k co nejrychlejšímu doplnění zásob thiaminu (Reuler et al., 1985). Lékaři však zřejmě jen zřídka předepisují parenterální podání thiaminu. Jako příklad lze uvést nedávnou retrospektivní studii, která zjistila, že pouze jedna pětina pacientů, kteří byli hospitalizováni pro poranění hlavy a u kterých hrozilo riziko TD, dostala thiamin (Ferguson et al., 2000). Z nich 75 % dostávalo thiamin perorálně po krátkou dobu a v nízkých dávkách. Lékaři mají tendenci se obávat možných nežádoucích reakcí, jako je anafylaxe, dyspnoe/bronchospasmus a vyrážka/zčervenání (Cook et al., 1998) po parenterálním podání. Nicméně je třeba poznamenat, že tyto reakce jsou 10-100krát méně časté než reakce sekundární při podávání penicilinu (Cook et al., 1998). Navíc se zdá, že pomalá infuze thiaminu (tj. po dobu 30 minut) snižuje možný výskyt nežádoucích reakcí (Thomson et al., 2002).

Některé nedávné práce Cooka, Thomsona a kolegů (Cook a Thomson, 1997, Thomson a Cook, 1997, Cook et al., 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) podrobně popisují jak profylaxi, tak léčebný režim WKS z hlediska dávkování thiaminu a délky léčby. Konkrétně se profylaktická léčba u rizikových pacientů skládá z intramuskulárního podávání 250 mg thiaminu (plus další vitaminy skupiny B a kyselina askorbová) jednou denně po dobu 3-5 po sobě jdoucích dnů. Případy prokázaného WE by měly být léčeny empiricky minimálně 500 mg thiaminu (plus další vitaminy skupiny B a kyselina askorbová), i.v. nebo i.m., třikrát denně, po dobu nejméně 2 dnů. U pacientů s ataxií, polyneuritidou, zmateností nebo poruchou paměti by léčba měla pokračovat, dokud nebude zaznamenáno klinické zlepšení.

Podle výše uvedených doporučení je třeba použít vhodné farmaceutické přípravky. V Itálii se obsah thiaminu v parenterálních přípravcích, které jsou v současné době k dispozici, pohybuje od 2 do 100 mg v jedné ampulce. Podle výše uvedených indikací pro léčbu WKS by měl italský pacient dostávat minimálně nepravděpodobné množství 15 ampulí denně.

Je velmi pravděpodobné, že nedostatek odpovídajícího přípravku spolu s absencí jasných pokynů pro dávkování a délku léčby bude mít i nadále za následek předepisování množství thiaminu, které se neshoduje s množstvím považovaným za účinné.

.