Potraty v pozdějším stadiu těhotenství

Klíčové závěry

• Potraty v 21. týdnu nebo po něm jsou neobvyklé a představují 1 % všech potratů v USA. Obvykle tyto zákroky stojí hodně přes 1 000 USD, nepočítaje v to náklady na cestu a ušlou mzdu. Obvykle vyžadují ošetření v průběhu několika dnů a provádí je pouze část všech poskytovatelů potratů.
• Důvody, proč jednotlivci vyhledávají potraty v pozdějším stadiu těhotenství, zahrnují zdravotní problémy, jako jsou anomálie plodu nebo ohrožení života matky, a také překážky v péči, které způsobují prodlevy při získání potratu.
• Roe v. Wade učinil koncept životaschopnosti klíčovým pro regulaci potratů, zejména pokud jde o potraty v pozdějším stadiu těhotenství. Životaschopnost není stanovena k určitému datu v těhotenství, při určování životaschopnosti hraje roli spíše více faktorů, včetně gestačního stáří, hmotnosti a pohlaví plodu a dostupných lékařských zákroků.
• Mnoho států přijalo řadu zákonů, které omezují přístup k interrupcím v pozdějším stadiu těhotenství, a to buď stanovením limitů pro gestační věk a/nebo zákazem provádění určitých zákroků lékaři.

Úvod

Potraty, ke kterým dochází v 21. týdnu těhotenství nebo po něm, jsou vzácné. Jejich získání je často obtížné, protože jsou obvykle nákladné, časově náročné a provádí je pouze malá část poskytovatelů interrupcí. Přesto je těmto potratům věnována neúměrná pozornost ve zpravodajství, politice a právu a diskuse na toto téma jsou často plné dezinformací; například intenzivní veřejné diskuse se rozpoutaly poté, co několik politiků teoretizovalo o potratech, ke kterým dochází „chvíli před porodem“ nebo dokonce „po porodu“. Ve skutečnosti k těmto scénářům v USA nedochází a nejsou ani legální. diskuse na toto téma je dále znejasňována kvůli termínům, které se někdy používají k popisu potratů v pozdější fázi těhotenství – včetně „pozdních“, „po porodu“, „částečného porodu“, „rozčtvrcení“ a „potratů při narození“ – navzdory tomu, že mnoho lékařů jejich používání kritizuje a staví se proti nim. Tento informační list vysvětluje, proč mohou jednotlivci vyhledávat interrupce v pozdějším stadiu těhotenství, jak často k těmto zákrokům dochází, jakou roli v tomto tématu hrají pojmy životaschopnost a bolest plodu a různé zákony, které upravují přístup k interrupcím v pozdějším stadiu těhotenství.

Co je to takzvaný „pozdní“ potrat?

„Pozdní“ potrat se obvykle vztahuje na potraty provedené v 21. týdnu nebo po něm, nicméně to není přijatý lékařský termín, ani neexistuje shoda ohledně toho, k jakému gestačnímu věku se vztahuje. Členové lékařské komunity kritizují termín „pozdní“ potrat, protože naznačuje, že potraty probíhají poté, co těhotenství dosáhlo „termínu“ (37 týdnů) nebo „pozdního termínu“ (>41 týdnů), což je nepravdivé. Ve skutečnosti American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) napsala, že „pozdní potrat“ nemá žádný lékařský význam a neměl by se používat v klinickém ani právním prostředí. Proto budeme o potratech, k nimž došlo v ≥ 21. týdnu těhotenství, hovořit jako o potratech v pozdějším stadiu těhotenství, ale je třeba poznamenat, že 21. týden je do značné míry arbitrární hranice, která vychází ze způsobu, jakým CDC shromažďuje údaje o potratech. Potraty v této fázi těhotenství jsou někdy lékařskou komunitou označovány také jako „pozdější potraty“.

Co je to životaschopnost? Proč na ní záleží u potratů v pozdějším stadiu těhotenství?“

Potraty v pozdějším stadiu těhotenství jsou velmi diskutované, částečně proto, že někteří lidé se domnívají, že toto stadium těhotenství překračuje dobu kolem životaschopnosti. V roce 1973 byl v USA rozsudkem Roe v. Wade legalizován potrat, a tím učinila „životaschopnost“ určujícím faktorem v debatě o potratech; před životaschopností má osoba právo na potrat, zatímco po životaschopnosti může stát omezit přístup k potratu v zájmu ochrany potenciálu lidského života, s výjimkou případů ohrožení zdraví nebo života těhotné osoby.

V rozsudku Roe v. Wade Nejvyšší soud jasně uvedl, že soudy nejsou schopny posoudit, kdy začíná život a kdy bylo dosaženo životaschopnosti, a napsal: „Nemusíme řešit obtížnou otázku, kdy začíná život. Když lidé vzdělaní v příslušných oborech medicíny, filozofie a teologie nejsou schopni dospět k žádnému konsensu, není soudní moc v této fázi vývoje lidského poznání v pozici, aby spekulovala o odpovědi“. (Roe v. Wade) Vzhledem k tomu, že životaschopnost závisí na konkrétním případu a je pouze možností nebo pravděpodobností přežití, nikoliv zárukou přežití, rozhodnutí ve věci Roe v. Wade ponechalo právo na interrupci po dosažení životaschopnosti na rozhodnutí jednotlivých států.

V pozdějším případu Nejvyššího soudu týkajícím se potratů soud definoval životaschopnost takto:

„Životaschopnosti je dosaženo, když podle úsudku ošetřujícího lékaře na základě konkrétních skutečností projednávaného případu existuje přiměřená pravděpodobnost trvalého přežití plodu mimo dělohu, ať už s umělou podporou nebo bez ní. Protože se tento okamžik může u každého těhotenství lišit, nemůže zákonodárce ani soud prohlásit jeden z prvků vstupujících do zjišťování životaschopnosti – ať už jde o týdny těhotenství nebo hmotnost plodu či jakýkoli jiný jednotlivý faktor – za určující pro to, kdy má stát naléhavý zájem na životě nebo zdraví plodu.“ Colautti v. Franklin (1979)

Životaschopnost závisí na mnoha faktorech, včetně gestačního stáří, hmotnosti a pohlaví plodu a dostupných lékařských zákroků. Ačkoli se životaschopnost nevztahuje na konkrétní gestační stáří, často se předpokládá ve 24. týdnu těhotenství, přičemž „periviabilita“ se vztahuje na dobu kolem životaschopnosti (20. až 26. týden těhotenství). U periviabilních porodů může mít na životaschopnost velký vliv nemocnice, ve které je dítě porozeno, a pojišťovna pacienta může určovat, kde může vyhledat péči. Děti narozené v prostředí bohatém na zdroje mají vyšší pravděpodobnost přežití než děti narozené v prostředí chudém na zdroje. Částečně je to dáno přístupem k neonatologům a lékařům zabývajícím se mateřskou a fetální medicínou, ale také politikou jednotlivých nemocnic; ve studii 24 fakultních nemocnic se aktivní léčba dětí narozených ve 22. týdnu pohybovala v závislosti na nemocnici od 0 % do 100 %, což ukazuje, že kritéria používaná k určení životaschopnosti v jedné nemocnici nemusí být stejná v jiné. Pokud to čas dovolí a pokud je těhotná osoba klinicky stabilní, může být před porodem převezena do zařízení lépe vybaveného pro resuscitaci novorozenců, ne vždy je to však možné. Dále se pojistné krytí a úhrada za přeložení v péči liší podle státu a pojistného plánu.

V době rozsudku Roe v. Wade Nejvyšší soud napsal, že životaschopnost „se obvykle klade přibližně do sedmi měsíců (28 týdnů), ale může nastat dříve, dokonce i ve 24. týdnu“. Díky pokroku v medicíně mohou nyní extrémně předčasně narozené děti přežívat v nižším gestačním věku, než se dříve považovalo za možné, zejména v nemocnicích s jednotkami intenzivní péče o novorozence IV. stupně (NICU). Otázka, se kterou se setkáváme, zní: Vzhledem k tomu, že životaschopnost je možná i v nižším gestačním věku, budou zakázány potraty i v nižším gestačním věku? Mnozí jsou pro ponechání tohoto rozhodnutí na pacientce a jejím poskytovateli, vzhledem k tomu, že životaschopnost závisí na konkrétním těhotenství. Jiní, včetně některých politiků, si přejí omezení potratů v raném gestačním věku, tedy mnohem dříve, než je možné dosáhnout životaschopnosti. V následujících částech uvádíme politiky, které upravují poskytování interrupcí v pozdějším stadiu těhotenství, včetně omezení gestačního věku.

Jak časté jsou interrupce v pozdějším stadiu těhotenství?

Potraty, ke kterým dochází v 21. týdnu těhotenství nebo po něm, jsou vzácné. Podle údajů CDC o sledování potratů dochází k naprosté většině potratů (91 %) ve 13. týdnu těhotenství nebo dříve, 7,7 % potratů se provádí od 14. do 20. týdne těhotenství a pouze 1,2 % potratů se provádí ve 21. týdnu těhotenství nebo později (obrázek 1). To představuje přibližně 5 200 potratů ročně, ke kterým dochází ve 21. týdnu těhotenství nebo po něm, nicméně jde o podhodnocený údaj, protože pouze 33 ohlašujících oblastí hlásí CDC potraty podle gestačního stáří. Procento potratů, k nimž dochází ve 13. týdnu těhotenství nebo dříve, zůstává v posledních desetiletích stabilní a pohybuje se na úrovni 91-92 %, nicméně v tomto časovém rozmezí přibývá potratů v časnější fázi těhotenství, v 8. týdnu nebo dříve. To je pravděpodobně částečně způsobeno větší dostupností interrupcí prováděných medikamentózně v posledních dvou desetiletích.

Obrázek 1: Drtivá většina interrupcí se vyskytuje na počátku těhotenství

CCDC neupřesňuje rozdělení podle stáří těhotenství u interrupcí, ke kterým dochází po 21. týdnu, ale je pravděpodobné, že k naprosté většině dochází spíše brzy po 21. týdnu než v pozdějším období těhotenství. Ačkoli k této problematice existuje jen velmi omezené množství údajů, studie z roku 1992 odhaduje, že 0,02 % všech potratů nastalo po 26. týdnu těhotenství (320 až 600 případů ročně). Tento údaj může být nadhodnocený vzhledem k tomu, že počet potratů je v současné době na historickém minimu a omezení týkající se potratů v pozdějším stadiu těhotenství se zvýšila.

Proč lidé podstupují potraty v pozdějším stadiu těhotenství?

Nemedicínské důvody: Jednotlivci vyhledávají potraty v pozdějším stadiu těhotenství z řady důvodů. V rámci studie Turnaway z Kalifornské univerzity v San Franciscu bylo v letech 2008-2010 více než 440 žen dotázáno na důvody, proč u nich došlo k případnému zpoždění při získání potratové péče (obrázek 2). Téměř polovina osob, které podstoupily interrupci po 20. týdnu těhotenství, tušila, že je těhotná, až v pozdějším stadiu těhotenství a mezi další překážky, které bránily poskytnutí péče, patřily nedostatek informací o tom, kde se k interrupci dostat, potíže s dopravou, nedostatečné pojištění a neschopnost zákrok zaplatit. To není překvapivé, vzhledem k tomu, že interrupce může být pro mnohé finančně neúnosná; ve studii z let 2011-2012 činil medián nákladů na chirurgický potrat v 10. týdnu 495 USD a ve 20. týdnu vyskočil na 1 350 USD (rozmezí 750-5 000 USD) bez započtení nákladů na cestu a ušlé mzdy. Přesto podle zjištění Federální rezervní banky nemá 40 % dospělých Američanů dostatečné úspory na zaplacení pohotovostního výdaje ve výši 400 dolarů, což znamená, že mnoho jedinců bude možná muset podstoupení interrupce odložit, dokud neseženou potřebné finanční prostředky.

Obrázek 2: Mnoho faktorů přispívá k prodlevám při získávání interrupční péče

Ze všech zařízení poskytujících interrupce v USA, pouze 34 % nabízí potraty ve 20. týdnu a pouze 16 % ve 24. týdnu, což znamená, že jednotlivci mohou být nuceni překonat značnou vzdálenost, aby našli dostupného a vyškoleného poskytovatele. Potraty v této fázi také obvykle vyžadují dva dny na dokončení s ústavní péčí, na rozdíl od ambulantního nebo domácího vedení, které je možné v dřívějších fázích těhotenství.1 V letech, které uplynuly od shromáždění těchto údajů, byly v celém okrese přijaty desítky omezení potratů, včetně povinných čekacích lhůt; je proto možné, že osoby, které dnes žádají o potrat, mohou čelit ještě větším zpožděním v péči, než odrážejí tyto údaje.

Fetální anomálie: Jednotlivci vyhledávají potraty také v pozdějším stádiu těhotenství ze zdravotních důvodů. Díky pokroku v medicíně lze mnoho genetických anomálií plodu odhalit již v raném stádiu těhotenství; například pomocí odběru vzorků choriových klků lze diagnostikovat Downův syndrom nebo cystickou fibrózu již v 10. týdnu těhotenství. Strukturální anomálie plodu se však často zjistí mnohem později v těhotenství. V rámci běžné péče se kolem 20. týdne provádí vyšetření anatomie plodu, které zahrnuje ultrazvukové zobrazení všech vyvíjejících se orgánů. V této době se odhalí mnoho strukturálních anomálií, které by dříve nebyly patrné. Část z nich jsou letální anomálie plodu, což znamená, že plod téměř jistě zemře před narozením nebo krátce po něm, což znamená, že plod může být neživotaschopný.2 V těchto případech si mnoho jedinců přeje těhotenství raději ukončit, než aby těhotenství přenášeli až do doby, kdy plod nebo novorozenec zemře. Velmi často jsou tato těhotenství chtěná, což činí toto rozhodnutí pro rodiče nesmírně obtížným. Neexistují dostatečné údaje, abychom věděli, kolik potratů v pozdějším stadiu těhotenství se uskuteční kvůli anomáliím plodu, ale studie provedená Washingtonskou univerzitní nemocnicí ukázala, že téměř všechny ženy, jejichž plody měly letální anomálie plodu, se rozhodly pro ukončení těhotenství.

Studie lékařů zabývajících se mateřskou fetální medicínou (MFM) – specialistů, kteří vedou těhotenství s anomáliemi plodu – zjistila, že většina z nich souhlasí s tím, že ukončení těhotenství kvůli letální anomálii plodu by mělo být povoleno za všech okolností (76 %). Většina (75 %) diskutuje o interrupci jako možnosti řešení brzy po diagnostikování letální anomálie plodu, ale služby pro ukončení těhotenství v těchto případech jsou omezené. Pouze 40 % MZP pracovalo ve zdravotnických zařízeních nabízejících interrupci po 24. týdnu pro letální anomálie plodu. Dalších 12 % vědělo o dostupných službách <ve vzdálenosti 50 mil.

Zdravotní riziko pro těhotnou osobu: Život ohrožující stavy se mohou objevit i v pozdější fázi těhotenství. Patří mezi ně stavy jako časná těžká preeklampsie, nově diagnostikovaná rakovina vyžadující rychlou léčbu a nitroděložní infekce (chorioamnionitida) často ve spojení s předčasným prasknutím plodového vaku (PPROM). Pokud tyto stavy nastanou dříve, než je plod životaschopný, může těhotná osoba usilovat o ukončení těhotenství, aby si zachovala vlastní zdraví. Pokud tyto stavy vzniknou poté, co je plod považován za životaschopný, zákon Roe v. Wade stále chrání právo těchto osob na interrupci v případě ohrožení zdraví nebo života, nicméně může být obtížné najít poskytovatele této služby, jak již bylo zmíněno. Obvykle se vynakládá veškeré úsilí na záchranu života těhotné osoby i plodu a usiluje se spíše o porod než o potrat.

Jak státy regulují potraty v pozdějším stadiu těhotenství?

Několik států se snaží rozšířit přístup k potratům v pozdějším stadiu těhotenství. Newyorský zákon o reprodukčním zdraví přijatý v lednu 2019 rozšiřuje ochranu poskytovatelů potratů a těhotných osob, které podstoupí potrat po 24. týdnu v případě ohrožení zdraví nebo života nebo smrtelných anomálií plodu. Podobně Virginie navrhla uvolnění omezení pro interrupce v pozdějším stadiu těhotenství, a to snížením počtu lékařů, kteří by museli schválit interrupci po 28. týdnu těhotenství, ze tří na jednoho a rozšířením výjimek pro matky tak, aby zahrnovaly obecnější ohrožení duševního a fyzického zdraví. Tento návrh zákona sice neprošel, ale vyvolal celonárodní diskusi o regulaci potratů v pozdějším stadiu těhotenství.

Mnoho států zaměřilo své úsilí opačným směrem a usilovalo o zvýšení omezení potratů v pozdějším stadiu těhotenství. Státy tak nejčastěji činí tím, že (1) zavádějí omezení gestačního věku pro potraty a/nebo (2) omezují metody, které mohou poskytovatelé používat k provádění potratů v pozdějším stadiu těhotenství. Při diskusi o těchto zákonech je důležité si uvědomit, že většina tvůrců politiky nejsou lékaři, a proto mnoho termínů používaných při diskusi o potratech v pozdějším stadiu těhotenství má za cíl sdělit politické poselství, nikoliv přesný lékařský koncept. V příloze uvádíme několik termínů vepsaných do politiky a zákonů, aby se čtenáři mohli seznámit s jejich významem, ale nejedná se o lékařské termíny.

Zákazy potratů podle gestačního stáří

43 států zakazuje potraty po určitém okamžiku těhotenství, přičemž téměř polovina států zakazuje potraty při „životaschopnosti“ nebo v době, kdy se životaschopnost často předpokládá, ve 24. týdnu. Další státy usilují o dřívější omezení potratů podle gestačního věku. Například takzvané zákazy „srdečního tepu“ navrhují zakázat potrat po zjištění přítomnosti srdeční činnosti již v 6. týdnu těhotenství, tedy několik měsíců před životaschopností. K dnešnímu dni všechny tyto zákazy „srdečního tepu“ spolu s dalšími, které usilují o zákaz potratů před 20. týdnem, nejsou v platnosti z důvodu probíhajících nebo vyřešených soudních sporů. Některé státy však uzákonily zákazy potratů od 20. do 22. týdne těhotenství s odůvodněním bolesti plodu.

Bolest plodu

Mnoho států omezuje potraty ve 22. týdnu těhotenství nebo 20 týdnů po oplodnění s odůvodněním, že plod má v tomto stádiu vývoje schopnost cítit bolest, což je v rozporu s lékařskými důkazy. Systematický přehled literatury o fetální bolesti zjistil, že vnímání bolesti je nepravděpodobné před 29. nebo 30. gestačním týdnem. ACOG nenašla „žádné legitimní vědecké údaje nebo informace“, které by podporovaly tvrzení, že plod cítí bolest ve 20. týdnu po oplodnění, a Royal College of Obstetricians and Gynecologists rovněž dospěla k závěru, že bolest plodu není možná před 24. týdnem vzhledem k nezralému vývoji mozku a nervových sítí.

Navzdory lékařským důkazům tvůrci politik uzákonili gestační limity s odůvodněním, že plod může cítit bolest v dřívějších fázích těhotenství. Mississippi zakazuje potrat ve 20. týdnu těhotenství, zatímco potrat ve 22. týdnu těhotenství zakazuje 17 dalších států (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Kromě toho 13 států poskytuje ústní nebo písemné poradenství o bolesti plodu jako součást poradenství před potratem (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (obrázek 3). Některé státy nařizují poskytnout tyto informace těm, kdo žádají o potrat v pozdější fázi těhotenství, zatímco v jiných je toto poradenství vyžadováno v kterékoli fázi těhotenství. V Utahu byla předložena, ale nebyla přijata legislativa, která by vyžadovala, aby poskytovatelé podávali „anestezii plodu“ při potratech v pozdějším stadiu těhotenství. Neexistuje však žádný standardní postup, jak poskytovat anestezii plodu během interrupcí, ani dostatečné údaje o bezpečnosti, jak by to ovlivnilo těhotné osoby.

Obrázek 3: Koncept bolesti plodu hraje roli v mnoha předpisech týkajících se potratů

Zákazy potratových metod používaných v pozdějším stadiu těhotenství

Téměř všechny potraty prováděné v ≥21. týdnu jsou prováděny postupem dilatace a evakuace (D&E) (93-95 % podle údajů CDC). Ten zahrnuje rozšíření děložního hrdla a evakuaci těhotenské tkáně pomocí kleští s odsáváním nebo bez něj. D&E lze bezpečně provádět nejméně do 28. týdne těhotenství a ve srovnání s jejich alternativou, kterou je vyvolání porodu, bylo zjištěno, že jsou rychlejší a vedou k menšímu počtu komplikací; navíc mnoho žen dává přednost chirurgickému řešení, protože budou pod sedativy a nebudou muset podstoupit porod a porod plodu.

Několik států usilovalo o zákaz postupů D&E, což by výrazně omezilo způsob, jakým mohou poskytovatelé provádět potraty v pozdějších fázích těhotenství. V současné době uzákonily zákazy D&E Mississippi a Západní Virginie, zatímco v 6 státech jsou zákazy dočasně zakázány a více než 25 států se pokusilo takovou legislativu přijmout. Ve 20 státech je zakázána dilatace a extrakce (D&X), zřídka používaný potratový zákrok, který politici označují také jako neporušenou D&E nebo „potrat částečným porodem“ (Dodatek). Celkem 21 států přijalo zákazy potratových metod používaných v pozdějším stadiu těhotenství (obrázek 4).

Obrázek 4: Mnoho států zakazuje některé potratové postupy používané v pozdějším stadiu těhotenství

Kromě omezení gestačního věku a zákazů metod používaných pro potraty v pozdějším stadiu těhotenství je důležité si uvědomit, že tyto potraty podléhají stejným předpisům, které platí pro potraty v dřívějším stadiu těhotenství, včetně povinných čekacích dob a požadavků na lékaře a nemocnice.

Autoři by rádi poděkovali doktorce Jennifer Karlinové (University of California, San Francisco) za recenzi dřívějšího návrhu tohoto informačního listu.

Příloha

.