Věděli jste, že pro zachování souladu zdravotnických organizací s federálními programy, jako jsou Medicare, Medicaid, CHIP a další, je třeba křížově propojit více seznamů vyloučených poskytovatelů? Někdy může být zdrcující rozpoznat, které zdroje je třeba zkontrolovat z hlediska vyloučení, a pochopit, jak na jednotlivé seznamy odkazovat. Pokud jde o federální seznamy vyloučených osob, je třeba prověřit dva zdroje: HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE) a SAM.gov, který nyní zahrnuje i GSA Excluded Parties List System (EPLS).
Kromě federálních údajů o vyloučeních je třeba prověřit poskytovatele, prodejce a třetí strany podle všech státních seznamů vyloučených, sankcionovaných nebo ukončených poskytovatelů Medicaid. Pro účely tohoto článku se podívejme na některé hlavní rozdíly mezi seznamem LEIE HHS OIG a seznamem vyloučených poskytovatelů SAM.gov / GSA.
- Vymáhání práva HHS OIG v oblasti podvodů, plýtvání a zneužívání zdravotní péče
- Seznam vyloučených osob a subjektů (LEIE)
- General Services Administration (GSA) a EPLS
- Co je to System for Award Management (SAM)?
- Co dělat, pokud je v systému SAM.gov Exclusion List?
- Oprávnění SAM.gov
- Oprávnění HHS OIG k vyloučení
- Důkladnější sledování vyloučení pro zdravotnictví
Vymáhání práva HHS OIG v oblasti podvodů, plýtvání a zneužívání zdravotní péče
Úřad generálního inspektora HHS (OIG) vymáhá důsledky pro zdravotnické organizace, poskytovatele, prodejce, vlastníky třetích stran, kteří nedodržují předpisy, a další.
OIG nařizuje zdravotnickým organizacím, aby nezaměstnávaly a neobchodovaly s „vyloučenými nebo sankcionovanými“ osobami nebo subjekty. Pokud je fyzická nebo právnická osoba vyloučena, nesmí se podílet na úhradách za zdravotnické programy financované z federálních zdrojů nebo z nich.“
– Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
Níže uvádíme několik příkladů, jak OIG pracuje na odstranění podvodů, plýtvání a zneužívání z federálních a státních zdravotnických programů.
- Občanskoprávní pokuty a peněžité sankce
- Podnikové dohody o integritě
- Doporučení ke zrušení oprávnění k fakturaci CMS
V posledních šesti letech udělil úřad HHS OIG občanskoprávní pokuty a peněžité sankce ve výši přesahující 27 milionů dolarů více než 250 zdravotnickým organizacím za to, že najímaly nebo požadovaly dolarové úhrady z federální zdravotní péče jménem vyloučených osob nebo subjektů.
Seznam vyloučených osob a subjektů (LEIE)
Seznam LEIE HHS OIG tvoří osoby a subjekty, které byly vyloučeny z účasti na federálních programech zdravotní péče. Federální úhrada, ať už přímá nebo nepřímá, za zboží poskytnuté nebo služby poskytnuté vyloučenou osobou nebo subjektem je zakázána. To zahrnuje úhradu platů, dávek nebo položek nárokovaných/vyúčtovaných licencovanými poskytovateli zdravotní péče nebo administrativními pracovníky. Zdravotnická organizace rovněž nesmí nakupovat zboží nebo služby od vyloučeného subjektu nebo dodavatele.
Seznam vyloučených osob/subjektů OIG v současné době obsahuje více než 60 000 vyloučených osob a subjektů. Dále podle výkonnostního standardu 8 jsou všechny státní jednotky pro kontrolu podvodů v oblasti Medicaid (Medicaid Fraud Control Units, MFCU), povinny hlásit všechna přijatá opatření zahrnující ukončení a/nebo vyloučení do třiceti (30) dnů od jejich přijetí OIG.
General Services Administration (GSA) a EPLS
GSA spravuje všechny databáze veřejných zakázek prostřednictvím systému pro správu zakázek (SAM.gov). V určitém období GSA spravovala systém EPLS (Excluded Parties List System), který je nyní součástí systému SAM (System for Award Management).
Co je to System for Award Management (SAM)?
Podle webových stránek SAM.gov databáze „spojuje federální systémy zadávání veřejných zakázek a Katalog federální domácí pomoci do jednoho nového systému…“. Účelem systému pro správu zadávání zakázek je zabránit společnostem, aby obchodovaly s osobou nebo subjektem, který byl federální agenturou vyloučen, sankcionován nebo vyloučen.
První fáze systému SAM.gov zahrnuje spojení následujících systémů:
- Centrální registr dodavatelů (CCR)
- Registrace federální agentury (Fedreg)
- Online aplikace pro prohlášení a osvědčení (ORCA)
- Systém seznamu vyloučených osob (EPLS)
Co dělat, pokud je v systému SAM.gov Exclusion List?
Jestliže je možný záznam nalezen v systému SAM.gov, jste poučeni, abyste se obrátili přímo na vládní agenturu a ověřili si to. Pokud je vyloučenou stranou subjekt, budete potřebovat znát číslo Dun & Bradstreet. Pokud se vyloučení týká fyzické osoby, je třeba provést asi čtyři další kroky k ověření pomocí identifikátorů, jako je SSN. Systém pro správu zadávání zakázek nedisponuje informacemi o licencích ani záznamy o NPI, jako je tomu u LEIE OIG.
Oprávnění SAM.gov
SAM.gov nemá pravomoc uložit organizaci pokutu, jako to má HHS OIG. Místo toho je SAM.gov úložištěm veřejných zakázek. Pokud je organizace vyloučena, nemusí to znamenat, že s ní nemůžete obchodovat. Pokud vaše organizace nevyžaduje, aby byl váš dodavatel schválen GSA, ani není hrazen prostřednictvím dolarů z federálních programů, nemusí mít vyloučení vliv na vaši smlouvu (to musí posoudit váš právní poradce).
Oprávnění HHS OIG k vyloučení
OIG je oprávněna vyloučit fyzické a právnické osoby z federálně financovaných programů zdravotní péče podle článku 1128 zákona o sociálním zabezpečení (dále jen „zákon“) (a z programů zdravotní péče Medicare a státních programů zdravotní péče podle článku 1156 zákona) a vede seznam všech aktuálně vyloučených fyzických a právnických osob nazvaný Seznam vyloučených osob/subjektů (LEIE). Každý, kdo zaměstná jednotlivce nebo subjekt uvedený na seznamu LEIE, může být vystaven občanskoprávním peněžitým sankcím (CMP).
Existují dva hlavní typy vyloučení – povinné a přípustné.
Povinné vyloučení je na dobu minimálně 5 let a v určitých případech bylo uloženo až na 50 let (může být časově neomezené, pokud to odůvodňují skutečnosti). Po uplynutí doby vyloučení MUSÍ fyzická nebo právnická osoba požádat o obnovení na federální a státní úrovni. Není to automatické.
Přípustné vyloučení může trvat až 5 let (obvykle 1-3 roky). Po skončení období vyloučení MUSÍ fyzická osoba nebo subjekt požádat o obnovení na federální a státní úrovni. Není to automatické.
Důkladnější sledování vyloučení pro zdravotnictví
Zdravotnické organizace musí mít komplexní přístup k prověřování svých poskytovatelů na různých seznamech vyloučených osob.
Nejlepším postupem je prohledávat kromě všech dostupných státních seznamů Medicaid také webové stránky OIG LEIE a SAM.gov. Tento postup zajistí, že nezaměstnáváte nebo neuzavíráte smlouvu s vyloučenou osobou nebo subjektem.
