Co je bipolární porucha?Bipolární porucha je závažné recidivující a někdy dlouhodobé psychiatrické onemocnění, které se vyznačuje poruchou regulace nálady a odpovídající impulzivitou, rizikovým chováním (např. zneužíváním alkoholu, sexuální nerozvážností, nadměrným utrácením) a mezilidskými obtížemi.1 Jedinci s bipolární poruchou jsou vystaveni zvýšenému riziku úmrtí v důsledku sebevraždy, tělesných onemocnění (např. kardiovaskulárních chorob), vražd a nehod.1 Nedávné údaje naznačují, že z prevalentních neuropsychiatrických poruch je bipolární porucha na druhém místě za depresí ve ztrátě let zdravého života z důvodu předčasného úmrtí nebo invalidity.2
Výzkum bipolární poruchy se zaměřuje především na bipolární poruchu I. K diagnóze bipolární poruchy I je zapotřebí alespoň 1 epizoda mánie, kterou Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání – revize textu (DSM-IV-TR) definuje jako týdenní nebo delší období abnormálně zvýšené nebo podrážděné nálady s přidruženými příznaky, jako je snížená potřeba spánku, větší hovornost než obvykle, závodivé myšlenky a nadměrné zapojení do rizikových činností.3 Manická epizoda způsobuje výrazné zhoršení sociálního nebo profesního fungování a často vyžaduje hospitalizaci.
Bipolární porucha II vyžaduje anamnézu alespoň 1 velké depresivní epizody, alespoň 1 hypomanické epizody a žádnou anamnézu mánie.3 Hypománie je charakterizována výrazným obdobím trvale zvýšené, expanzivní nebo podrážděné nálady trvajícím nejméně 4 dny, které se zřetelně liší od obvyklé nedepresivní nálady pacienta.3 Mnozí kliničtí lékaři se však domnívají, že „čtyřdenní pravidlo“ uvedené v kritériích DSM-IVTR pro hypománii je příliš restriktivní, protože nezachycuje ty pacienty s bipolární poruchou II, kteří mají hypomanické období trvající 1 až 3 dny.4
Mezi typické znaky hypománie patří zvýšené sebevědomí/velkolepost, snížená potřeba spánku, zvýšená hovornost, „útěk myšlenek“ nebo závodění s myšlenkami, roztržitost, zvýšená psychomotorická aktivita a zvýšená impulzivita, např. nákupní horečky nebo nevhodná sexuální aktivita. Na rozdíl od mánie nemá hypománie obvykle za následek závažné sociální nebo profesní postižení nebo hospitalizaci. Je zřejmé, že tyto následky se mohou lišit v závislosti na pacientovi a jeho klinických lékařích. Navíc na rozdíl od mánie nejsou u hypománie přítomny psychotické rysy, ačkoli během deprese se psychotické rysy vyskytnout mohou. Je důležité zdůraznit, že hypománie nemusí být euforická. Často se projevuje podrážděností.
Pacienti s bipolární poruchou II mají obvykle velké depresivní příznaky, včetně pocitu smutku nebo prázdnoty, beznaděje, apatie, nepřiměřených obav nebo podrážděnosti. Mohou být přítomny také sebevražedné myšlenky nebo plány. Hypománie u bipolární poruchy II se může poprvé projevit po léčbě antidepresivy. Hypománie však není diagnostikována, pokud jsou příznaky pacienta přímým fyziologickým důsledkem celkového zdravotního stavu (např. hypertyreózy) nebo drogy (např. zneužívání amfetaminu nebo kokainu).3
Cyklotymická porucha je charakterizována nejméně 2 roky trvajícími četnými obdobími hypomanických příznaků a četnými obdobími depresivních příznaků, které nesplňují kritéria velké depresivní epizody.3 Tabulka 1 shrnuje základní rysy těchto bipolárních podtypů.
Příznaky bipolární deprese se často liší od příznaků unipolární deprese. Bipolární deprese často zahrnuje zvýšenou spavost, hyperfagii, přibývání na váze a psychomotorické zpomalení. U bipolární (oproti unipolární) velké deprese se také mohou častěji vyskytovat psychotické rysy v průběhu deprese.4,5
Nejnovější údaje o bipolární poruše přinášejí celoživotní komunitní prevalenci 1,0 % pro bipolární poruchu I, 1,1 % pro bipolární poruchu II a 2,4 % pro podprahovou bipolární poruchu, celkem tedy 4,4 % pro toto spektrum bipolární poruchy.6 Věk nástupu je obvykle pozdní dospívání u bipolární poruchy I a o něco vyšší u bipolární poruchy II. Téměř všichni pacienti s bipolární poruchou trpí další psychiatrickou poruchou. Nejčastější komorbidní poruchou jsou úzkostné poruchy, které se vyskytují téměř u tří čtvrtin pacientů s bipolární poruchou. Následují poruchy kontroly impulzů a nakonec poruchy užívání návykových látek, které zahrnují asi 4 z 10 pacientů s bipolární poruchou.6
Identifikace bipolární poruchy v klinické populaciSnad nejdramatičtějším projevem bipolární poruchy je akutně manický pacient, který může mít bludy, že dokáže létat, překypuje energií, je agresivní a jeho chování je divoce nepřiměřené. Manické epizody jsou často lékařsky naléhavé a takoví pacienti jsou často přivezeni na pohotovost policií nebo sanitkou a následně hospitalizováni. Tento projev je však mnohem méně častý než projevy pozorované v ordinacích lékařů, a to jak primárních, tak psychiatrických. Bipolarita je v těchto situacích bohužel často přehlédnuta, protože manické nebo hypomanické příznaky mohou být nenápadnější nebo je pacient ve vzpomínkách na minulost jako takové neocení. Důležitost správné diagnózy Toto nedostatečné rozpoznání bipolární poruchy a nedostatečná pozornost k ní vede ke značnému zpoždění při stanovení přesné diagnózy u pacientů. Národní asociace pro depresivní a maniodepresivní poruchy (DMDA), svépomocná a advokační skupina pacientů, v průzkumu mezi svými členy provedeném počátkem 90. let 20. století zjistila, že téměř čtvrtina pacientů se do 6 měsíců od vzniku příznaků poradila s odborníkem.7 Nicméně 48 % pacientů se před stanovením správné diagnózy poradilo se 3 a více odborníky a 10 % se 7 a více odborníky. Třicet čtyři procent pacientů čekalo na první diagnózu bipolární poruchy 10 a více let.7 V jiném vzorku pacientů s bipolární poruchou, kteří vstoupili do Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network, byla průměrná doba první léčby bipolární poruchy 10 let.8 Při opakování celostátního průzkumu DMDA o deset let později byly výsledky velmi podobné: 35 % členů DMDA uvedlo, že na první přesnou diagnózu bipolární poruchy čekalo 10 let nebo déle.9
Toto zpoždění v diagnostice má často značné nepříznivé důsledky. Pacienti nedostanou vhodnou léčbu, která by zmírnila jejich příznaky. Mohou dokonce dostat léčbu, která jejich příznaky zhoršuje, například antidepresiva, která srážejí mánii a vyvolávají rychlé cykly. Chybná léčba bipolární poruchy jako unipolární deprese může vyvolat manické epizody nebo jinak destabilizovat onemocnění. Ve studii pacientů s bipolární poruchou, kteří byli předtím chybně léčeni jako unipolární deprese, se u 55 % rozvinula mánie nebo hypománie a u 23 % se objevilo nové nebo zrychlené rychlé cyklování.10
Prezentace pro bipolární poruchu v ordinacích lékařů se značně liší (tabulka 2). Pacient si může stěžovat na nespavost, podrážděnost, nízkou energii, potíže se soustředěním a potíže ve vztazích. Velmi častá prezentace zahrnuje problémy s kontrolou pití nebo zneužívání drog. Nejčastější prezentací je deprese. V zařízeních primární péče má více než 1 z 5 pacientů s depresí ve skutečnosti bipolární poruchu. Například v nedávné studii pacientů léčených antidepresivy na klinice rodinné medicíny v Galvestonu bylo 21 % z nich pozitivních na bipolární poruchu.11 U dvou třetin těchto pacientů nebyla bipolární porucha diagnostikována. Ve studii 108 po sobě jdoucích ambulantních pacientů s diagnózou deprese a úzkosti v soukromé rodinné ordinaci mělo 26 % z nich bipolární poruchu, z nichž většina měla bipolární poruchu II.12 Ve studii depresivních pacientů na městské klinice všeobecného lékařství sloužící populaci s nízkými příjmy bylo více než 23 % pacientů s aktuální těžkou depresí pozitivních na bipolární poruchu.13
Míra bipolární poruchy u depresivních pacientů, které navštěvují psychiatři, je ještě vyšší. Ve vzorku 203 pacientů s velkou depresí v soukromé praxi v Itálii mělo 49 % bipolární poruchu, z nichž většina byla bipolární II.14 Ve vzorku pacientů s velkou depresivní epizodou ve Francii mělo 28 % bipolární poruchu.15 Pečlivé přehodnocení pomocí výzkumného rozhovoru zjistilo ve stejném vzorku ještě vyšší míru.
Tyto údaje silně podporují vysokou frekvenci bipolární poruchy u pacientů s depresí, převážně podtypu bipolární II. Bohužel většině těchto pacientů není stanovena přesná a správná diagnóza bipolární poruchy. To může vést k nevhodné léčbě, která může nemoc ještě zhoršit. Proto je nezbytné, aby lékaři pečlivě posuzovali pacienty na bipolární poruchu, zejména ty, kteří se dostaví s depresí.
Jak rozpoznat pacienty s bipolární poruchouPacienti s bipolární poruchou, zejména ti, kteří jsou v současné době v depresi, se dostaví k odborníkům na duševní zdraví a k poskytovatelům primární péče s různými klinickými obrazy. Proto může snadno dojít k přehlédnutí diagnózy tohoto onemocnění. Rozpoznání lze podstatně zlepšit pátráním po bipolární poruše a položením několika dobře mířených otázek.
U pacientů s depresí je velmi důležité, aby se lékař zeptal, zda se v minulosti vyskytla mánie nebo hypománie (tabulka 3). Je také užitečné zeptat se pacientů, zda měli výkyvy nálady nebo epizody „sjetí“, které jsou charakterizovány zvýšenou energií, sníženou potřebou spánku a změněnou náladou. Informativní je zeptat se na rodinnou anamnézu bipolární poruchy. I když pacienti nemusí vědět, zda jejich příbuzný trpěl bipolární poruchou, mohli slyšet výraz „maniodepresivní onemocnění“ nebo znát příbuzného, který byl hospitalizován na psychiatrii. Anamnéza sebevraždy nebo zneužívání návykových látek rovněž svědčí o bipolárním onemocnění.
Je užitečné zapojit do procesu hodnocení rodinné příslušníky nebo významné osoby, protože pacientům s bipolární poruchou často chybí náhled, zejména vzpomínky na „vysoká“ období. Zprávy z těchto vedlejších zdrojů mohou být neocenitelné.
Nakonec, administrace screeningového nástroje může být velmi užitečná při identifikaci pacientů, kteří pravděpodobně trpí bipolární poruchou. Nejpoužívanějším screeningovým nástrojem pro bipolární poruchu je Dotazník poruchy nálady (Mood Disorder Questionnaire, MDQ).16
Dotazník poruchy náladyDotazník poruchy nálady (MDQ) je sebeposuzovací jednostránkový inventář na papíře a tužce, který může rychle a snadno vyhodnotit lékař, zdravotní sestra nebo jakýkoli vyškolený asistent zdravotnického personálu. Dotazník MDQ zjišťuje celoživotní anamnézu manického nebo hypomanického syndromu pomocí 13 položek s odpovědí „ano“ nebo „ne“ odvozených z kritérií DSM-IV a z klinických zkušeností (tabulka 4).16 Další otázka zjišťuje, zda se současně vyskytlo několik uváděných manických nebo hypomanických příznaků nebo chování. Nakonec se hodnotí také míra funkčního postižení vyplývající z těchto příznaků.
Pozitivní screening bipolární poruchy zahrnuje kladné odpovědi na nejméně 7 otázek typu „ano“ nebo „ne“, skóre „středně závažné“ nebo „závažné“ pro postižení a „ano“ pro souběžný výskyt příznaků. Dotazník MDQ byl použit v několika studiích a ukázal se jako vynikající nástroj pro identifikaci pacientů, kteří pravděpodobně trpí bipolární poruchou.11,17-23
Dotazník MDQ na klinice
Dotazník MDQ byl testován jako screening bipolární poruchy v běžné komunitě a rozeslán 100 000 demograficky reprezentativních domácností v USA.23 Doplňková korespondence byla zaslána 27 800 osobám, které byly vybrány pro zlepšení reprezentativnosti kombinovaných vzorků pro odpovídající dospělé osoby ve věku 18 let a starší. Téměř 72 % (71 836) dotazníků bylo vráceno do 6 týdnů a 64,7 % (17 973) individuálních dotazníků bylo vráceno do 5 týdnů. Konečný analyzovaný soubor dat zahrnoval 85 358 (66,8 %) použitelných návratek. Prevalence bipolární poruchy měřená dotazníkem MDQ byla 3,7 %.23
Screening bipolární poruchy u dospívajících Nedávno byla vyvinuta verze dotazníku MDQ, která má zlepšit identifikaci bipolární poruchy u dospívajících (tabulka 5).24 MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) slouží ke screeningu bipolární poruchy u adolescentů (ve věku 12-17 let).24 MDQ-A má stejných 13 otázek typu ano-ne a dotazy na psychosociální postižení (např. školní, sociální, právní problémy) a souběžný výskyt. Rozdíl je v tom, že jej vyplňuje rodič, nikoli dospívající. Zapojení rodiče přineslo vynikající výsledky – senzitivita 72 % a specificita 81 %. Užitečnost nástroje prudce klesla, když jej vyplňovali sami adolescenti, což možná odráží nedostatek vhledu, který je pro tuto nemoc tak charakteristický.
Pozitivní screening neznamená, že pacient skutečně trpí bipolární poruchou. Je nutné důkladné vyšetření, které zhodnotí celkový zdravotní stav, komplexní psychiatrické vyšetření a užívání léků a jiných látek.
Závěr
Korespondenci zasílejte na adresu: Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Zveřejnění: Dr. Hirschfeld působí jako konzultant nebo je členem poradního sboru následujících společností: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma a Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Rozpoznání a diagnostika bipolární poruchy. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. Americká psychiatrická asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání, revize textu.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. Klinické rysy bipolární deprese: srovnání s odpovídajícími pacienty s velkou depresivní poruchou. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Vnímání a dopad bipolární poruchy: jak daleko jsme skutečně došli? Výsledky průzkumu National Depressive and Manic- Depressive Association 2000 mezi jedinci s bipolární poruchou. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Screening bipolární poruchy u pacientů léčených pro depresi na klinice rodinné medicíny. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolar depression in a low-income primary care clinic. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematická klinická metodika pro validaci bipolární poruchy-II: data v polovině toku z francouzské národní studie s více pracovišti (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validity of the Mood Disorder Questionnaire: a general population study. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. Hodnocení komunitní prevalence symptomů bipolárního spektra pomocí dotazníku Mood Disorder Questionnaire. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Senzitivita a specificita Dotazníku poruchy nálady pro detekci bipolární poruchy. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Screening bipolární poruchy v komunitě. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
