Traumatický subdurální hygrom: pět případů se změněnou hustotou a spontánním řešením
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IINeurology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIIRadiology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
U 34 po sobě jdoucích dospělých pacientů se subdurálním traumatickým hygromem byl analyzován klinický vývoj, sériové vyšetření počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MRI) po dobu několika měsíců. U pěti pacientů byly předloženy údaje o vývoji CT a MRI, které vykazovaly zvyšující se hustotu v období od 11 dnů do 6 měsíců po úrazu. U těchto pěti pacientů byly konečné klinické údaje a údaje z CT vyšetření benigní, s úplným spontánním vymizením. Popisy vyvíjejícího se traumatického subdurálního hygromu v literatuře prezentovaly modifikace hustoty na CT skenu měnící se v chronický subdurální hematom. Naši pacienti ukazují další možnost, přeměnu hustoty, která se někdy na CT a MRI zobrazí jako subdurální hematom, ale s konečným vývojem, kdy se klinický stav a CT vyšetření vrátí k normálu.
Klíčová slova: traumatický subdurální hygrom, vývoj, poranění hlavy, CT vyšetření .
RESUMO
U 34 dospělých pacientů s traumatickým subdurálním hygromem jsme analyzovali klinický vývoj, sériová CT vyšetření a MRI. U pěti pacientů byla pozorována zvýšená hustota subdurálního hygromu v období od 11 dnů do 6 měsíců po úrazu. U těchto pěti pacientů byl klinický vývoj příznivý a hygromy spontánně vymizely. V literatuře existuje několik zpráv o změnách hustoty subdurálních hygromů, které se mění v chronické subdurální hematomy. Tato kazuistika představuje další možnost, a to změnu hustoty, která může být na CT nebo MRI snímcích prezentována jako subdurální hematom, ale s konečným výsledkem návratu klinického a zobrazovacího stavu k normálu.
Klíčová slova: traumatický subdurální hygrom, traumatické poranění mozku, vývoj, počítačová tomografie.
Posttraumatický subdurální hygrom je častý, ale jeho přirozený průběh není dobře definován, protože existuje jen málo zpráv o klinických údajích a údajích o vývoji na počítačové tomografii (CT). Tyto zprávy postrádají jednotný přístup k metodám a časovým úsekům1-19. Někteří autoři uvádějí traumatický subdurální hygrom, který se na CT snímku projevuje změnou hustoty s přechodem v chronický subdurální hematom4,7,9,10,12,13,15-18.
Tato studie uvádí sérii jihoamerických dospělých pacientů s traumatickým subdurálním hygromem s důrazem na vývoj klinických údajů a údajů z CT vyšetření.
METODA
Bylo analyzováno 34 po sobě jdoucích dospělých pacientů s traumatickým subdurálním hygromem; analýza byla provedena s důrazem na pacienty, u nichž došlo ke změnám hustoty v průběhu sledovaného časového úseku. U každého pacienta byl sledován klinický vývoj, sériové CT vyšetření a údaje z magnetické rezonance (MRI) po dobu několika měsíců.
Tato studie byla schválena etickou komisí pro výzkum na lidech naší univerzitní nemocnice.
Výsledky
Studie se zúčastnilo 34 pacientů ve věku od 16 do 85 let (průměr 40 let), sedmnáct z nich ve věku od 16 do 40 let. Průměrná doba vývoje byla 249 dní. Hlavní příčinou poranění hlavy byly dopravní nehody. Průměrná doba vývoje pro diagnózu subdurálního hygromu byla 9 dní. Dvacet jedna pacientů (61,8 %) podstoupilo konzervativní léčbu a 13 (38,2 %) chirurgickou léčbu. Změny hustoty na CT nebo MRI byly pozorovány u 5 pacientů (14,7 % – průměrná doba vývoje 665 dní).
Pacient 1 35letý muž byl přijat s poraněním hlavy po fyzickém napadení. Byl zmatený (Glasgow Coma Scale skóre 10). Při přijetí byla na CT vyšetření zjištěna hemoragická kontuze levé parietální krajiny, která vyžadovala operaci. CT vyšetření 9. den ukázalo oboustranný frontální subdurální hygrom, hlavně na levé straně (obr. 1A), který se projevoval postupným zvětšováním a kompresí mozkového parenchymu. Dne 18. dne byla provedena prostá aspirace a irigace levé frontální kolekce. Byla pozorována mírná xantochromní vysokotlaká subdurální tekutina. CT vyšetření 53. den ukázalo hygrom se zvýšenou hustotou a heterogenním aspektem (obr. 1B). U pacienta došlo k postupnému klinickému zlepšení a byl zvolen konzervativní přístup. CT vyšetření 117. den ukázalo zmenšení velikosti hygromu s pravděpodobnou neomembránou a bez komprese na základní mozkový parenchym (obr. 1C). CT vyšetření 370. den ukázalo expanzi mozku a spontánní vymizení subdurální kolekce (obr. 1D).
Pacient 2 35letý muž byl přijat s poraněním hlavy po srážce autem. Byl v komatu s pravostrannou midriázou (Glasgow Coma Scale skóre 7). Při přijetí byl na CT vyšetření prokázán pravděpodobný edém mozku. CT vyšetření 12. den ukázalo oboustranný frontální subdurální hygrom (obr. 2A). V následujících dnech se u něj projevovalo pomalé a progresivní neurologické zlepšení. MRI 191. den prokázala laminární subdurální hematom, bez komprese na mozkový parenchym (obr. 2B). Po endovenózní injekci paramagnetického kontrastu došlo ke zlepšení obrazu, především na pravé straně (obr. 2C). CT vyšetření 300. den ukázalo úplné vyřešení subdurální kolekce (obr. 2D). Při pozdějším vyšetření byl pacient asymptomatický.
Pacient 3 69letý muž byl přijat s poraněním hlavy po pádu. Uváděl přechodně snížený stav vědomí a později udával bolest hlavy (Glasgow Coma Scale skóre 14). Při přijetí CT vyšetření prokázalo difuzní subarachnoidální krvácení a malý subdurální výpotek v levé frontální oblasti (obr. 3A); ten se 4. den vyvinul v subdurální hygrom s pravděpodobnou kompresí spodiny mozkové (obr. 3B). Následujících 10 dní udával bolesti hlavy a somnolenci s následným zlepšením. CT vyšetření 77. den ukázalo zvýšenou hustotu a zvětšený objem hygromu s pravděpodobnou ipsilaterální kompresí kortikálních sulků a komor (obr. 3C). Vzhledem k tomu, že jeho klinické vyšetření bylo dobré, byl zvolen konzervativní postup. O dva roky později byl asymptomatický a subdurální kolekce zmizela (obr. 3D).
Pacient 4 42letý muž byl přijat s polytraumatem a poraněním hlavy po fyzickém napadení. Byl zmatený a agitovaný (Glasgow Coma Scale skóre 10). Při přijetí CT vyšetření prokázalo subarachnoidální krvácení a edém mozku (obr. 4A). CT vyšetření 26. den ukázalo subdurální hygrom vlevo frontoparietálně s pravděpodobnou kompresí spodiny mozkové (obr. 4B). Dne 27. dne byl podroben prosté aspiraci burr hole a irigaci levé frontoparietální kolekce. Bylo zjištěno mírné krvácení čiré subdurální tekutiny. Projevilo se u něj postupné klinické zlepšení. CT vyšetření 50. den ukázalo zvýšenou hustotu hygromu (obr. 4C). Byla zvolena konzervativní léčba. CT vyšetření 240. den ukázalo zmenšení velikosti subdurální kolekce s pravděpodobnou neomembránou a septací (obr. 4D).
Pacient 5 36letý muž byl přijat s poraněním hlavy po pádu. Byl zmatený a rozrušený (Glasgow Coma Scale skóre 10). Při přijetí byl na CT vyšetření zjištěn laminární akutní subdurální hematom v pravé frontoparietální oblasti (obr. 5A). Byl podroben konzervativní léčbě. CT vyšetření 7. den ukázalo pravý subdurální hygrom sousedící se subdurálním hematomem (obr. 5B); 11. den vykazoval zmenšenou velikost a zvýšenou hustotu (obr. 5C). Došlo k pomalému a postupnému zlepšování vědomí. Třicátý den byl pozorován minimální kognitivní deficit. CT vyšetření o 2 roky později ukázalo pouze kortikální atrofii (obr. 5D).
DISKUSE
U různých autorů se subdurální hygrom vyskytuje častěji u starších pacientů s určitým stupněm mozkové atrofie4,9,14,19 . V naší studii bylo 50 % pacientů s traumatickým subdurálním hygromem ve věku 16-40 let; to charakterizuje mladší a převažující populaci. Průměrný věk 5 popsaných případů byl 43 let.
Transformace subdurálního hygromu na chronický subdurální hematom jsou dobře zdokumentovány4,7-9,13,15,18. Tyto transformace se vyskytly v 0 až 58 % případů, v závislosti na typu studie a době vývoje2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Zpráv o průměrné době transformace však bylo málo: 65,8 dne7, 68 dní13 a 101 dní8. U našich 5 pacientů byla průměrná doba transformace 76,4 dne. U těchto 5 pacientů s modifikovanou subdurální kolekcí po původním hygromu byla zvýšená hustota přechodným jevem a ani jeden z našich pacientů nepotřeboval operaci. Konečné klinické a zobrazovací výsledky prezentují rozlišení. Není jasné, proč se u našich 5 pacientů nevyvinul chronický subdurální hematom z hygromu se zvýšenou hustotou. Ten byl častěji pozorován u starších pacientů4,9,14,19, kde určitý stupeň mozkové atrofie mohl poskytnout prostor pro expanzi hematomu. Čtyři z našich pacientů neměli žádnou mozkovou atrofii.
Vznik chronického subdurálního hematomu v subdurálním prostoru po dobu delší než několik týdnů může vyvolat migraci a proliferaci zánětlivých buněk, odvozených od buněk durálního okraje, jejichž původem je vnější membrána chronického subdurálního hematomu20,23,24 . Naše případy 1 a 4 vykazovaly septaci uvnitř starého a transformovaného hygromu ohraničující oblasti s různou hustotou. Pro nás tedy není původ těchto membránových buněk jednoznačně definován, ale souhlasíme s tím, že zvýšená hustota hygromu by mohla představovat krvácení membrán vzniklých v chronických fázích subdurálního hygromu25.
1. V případě subdurálního hygromu se jedná o membránový septum. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Diagnostika extracerebrálních tekutinových kolekcí pomocí počítačové tomografie. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Ventrikulární dilatace při léčbě subdurálních hygromů. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Klinická analýza devatenácti pacientů s traumatickými subdurálními hygromy. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumatické subdurální hygromy u dospělých: o možnosti vzniku chronického subdurálního hematomu. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. Osud traumatického subdurálního hygromu v sériových snímcích počítačové tomografie. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Původ chronického subdurálního hematomu a vztah k traumatickým subdurálním lézím. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Vztahy mezi traumatickými subdurálními lézemi. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Management chronických subdurálních hematomů a higromů. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. MRI dokumentace krvácení do posttraumatického subdurálního hygromu. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Výpočetní tomografický vývoj posttraumatického subdurálního hygromu u mladých dospělých. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Chronickému subdurálnímu hematomu může předcházet přetrvávající traumatický subdurální výpotek. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Chronický subdurální hematom, kterému předchází přetrvávající traumatická subdurální kolekce tekutiny. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontánní vývoj posttraumatického subdurálního hygromu v chronický subdurální hematom. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. Původ subdurálních neomembrán: I. Jemná struktura dura-arachnoidálního rozhraní u člověka. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St John JN, Dila C. Traumatický subdurální hygrom u dospělých. Neurosurgery 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumatický subdurální hygrom. Neurosurgery 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Lokální hyperkoagulační aktivita předchází hyperfibrinolytické aktivitě v subdurálním prostoru při vzniku chronického subdurálního hematomu ze subdurálního výpotku. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S a kol. Vývojový proces chronické subdurální kolekce tekutiny na základě nálezů CT vyšetření. Surg Neurol 1980;13:441-448.
