Cévní poranění často doprovází zlomeniny kostí způsobené tupým poraněním a jsou vzácná bez současné zlomeniny kosti. Deutsch a kol. popsali okluzi EIA a CFA způsobenou tupým poraněním třísla při úrazu řídítky motocyklu a označili ji jako „syndrom řídítek motocyklu“ . Pokud je nám známo, za posledních 20 let (1999-2018) bylo zaznamenáno 38 podobných zpráv o poranění EIA, CFA nebo společné kyčelní tepny způsobeném tupým poraněním . Poranění byla způsobena úrazem řídítky jízdního kola , motocyklu nebo terénního vozidla ; jinými dopravními nehodami ; pádem z výšky ; úderem tenisovým míčkem a úderem nebo stlačením tvrdých předmětů . Byl také zaznamenán vzácný případ avulze CFA a žíly při hyperextenzi a abdukci kyčle . Poranění bezpečnostním pásem bylo údajně příčinou tupé traumatické arteriální okluze, což naznačuje, že k poranění bezpečnostním pásem může dojít v důsledku podobných mechanismů . Většina případů se týkala mladých dospělých nebo dospívajících a mechanismus byl popsán níže . Přední kolo a řídítka motocyklu nebo jízdního kola rotují v rovině kolmé k rovině padajícího jezdce a místo nárazu je na konci řídítek (obr. 4). Femorální tepna je relativně nepohyblivá, protože je svázána arteriálními větvemi, periadventiciální pojivovou tkání a femorálním pláštěm. V důsledku toho je inguinální část CFA zranitelná vůči kompresi proti hornímu pubickému ramusu koncem řídítek. Bez ohledu na patologii se předpokládá, že léze začíná jako subintimální disekce nebo vnitřní cirkumferenční fraktura intimy. Vzniklá trombóza může progredovat až do úplné okluze . U našeho pacienta se trombóza zřejmě vyvinula v důsledku lokalizovaného poškození a disekce intimy. Zajímavé je, že intima v místě poranění zmizela po celém obvodu v délce několika centimetrů. Předpokládalo se, že poškozená intima nekrotizovala nebo se stáhla v důsledku úplné obvodové disekce. V případě traumatického poranění může dojít k prodloužení adventicie, což vede k poškození intimy.
Mechanismus poranění řídítek jízdního kola. Jízdní kolo se srazilo s jiným jízdním kolem a přední kolo a řídítka jízdního kola se otočily v rovině kolmé k rovině padajícího jezdce. Bodem nárazu byl konec řídítek. CFA a EIA jsou při tomto nárazu zranitelné, protože procházejí přes horní ramus pubicum a hlavici femuru. CFA, společná femorální tepna; EIA, zevní ilická tepna
Ačkoli se arteriální okluze po tupém úrazu obvykle léčí otevřenou operací, byla zaznamenána i úspěšná endovaskulární léčba . Dlouhodobé výsledky endovaskulárního zavedení stentu však nejsou známy. U rostoucích adolescentů a mladších dětí by endovaskulární léčba mohla případně vést k symptomatické okluzi stentu (akutní ischemie, klaudikace a délkový nepoměr dolních končetin) v důsledku zvýšeného kalibru ošetřené tepny . Přestože pacient v tomto případě byl téměř dospělý, endovaskulární léčba nebyla indikována, protože hlavním místem poranění byla CFA, což byla pro stentování nevhodná zóna. Tromboendarterektomie s interpozicí štěpu nebo opravou záplatou a bypassem jsou standardní postupy a mohou zahrnovat syntetické nebo autologní štěpy . Často se dává přednost autologním štěpům, protože dlouhodobá průchodnost syntetických štěpů u dětí není známa. Bylo zaznamenáno úspěšné použití syntetických štěpů u mladších dětí , ale není jasné, zda jsou lepší syntetické nebo autologní štěpy. V tomto případě byla tělesná velikost pacienta téměř stejná jako u dospělého. Vzhledem k tělesné velikosti jsme mohli použít syntetický štěp, ale nepoužili jsme ho kvůli nejasné dlouhodobé průchodnosti u tak malého pacienta. Bypass s použitím ipsilaterální velké podkožní žíly je možný s odběrem štěpu ze stejné řezné rány, ale průměr štěpu je ve srovnání s CFA nebo EIA malý. Hypogastrická tepna se někdy používá jako štěp o velkém průměru; ipsilaterální hypogastrická tepna však může být zdrojem kolaterálního oběhu . Odběr je komplikovaný a dostupná délka je omezená. U našeho pacienta CT angiografie odhalila, že okluze sahala od EIA k CFA a že se cévní poškození mohlo rozšířit na proximální stranu EIA. Takto dlouhou lézi by mohlo být obtížné opravit autologní žilní záplatou. Velká podkožní žíla mohla být pro bypass nevhodná pro svůj malý průměr a hypogastrická tepna pro svou nedostatečnou délku. V důsledku toho mohlo být nutné provést bypass pomocí syntetického štěpu vhodného průměru a délky. Naštěstí bylo poranění omezeno na CFA, což umožnilo tromboendarterektomii, opravu pomocí záplaty z velké podkožní žíly a zlepšení průtoku krve v poraněné končetině. Obvykle se po opravě tepny provádí anastomóza end-to-end, pokud je zánik intimy krátký. V našem případě však dlouhé vymizení intimy činilo end-to-end anastomózu náročnou. Proto jsme provedli pouze patch repair s ohledem na to, že adventicie byla dostatečně silná, aby zabránila vzniku pozdního pseudoaneuryzmatu. Je důležité plánovat operaci na základě individuálních charakteristik případu.
Přestože je rychlá diagnóza důležitá, může být odložena, protože u adolescentů a mladších dětí dochází k rychlému rozvoji kolaterálního oběhu . Pokud se klaudikační příznaky neobjeví brzy po úrazu, může být cévní poškození přehlédnuto. U našeho pacienta vedlo kontrastní CT k posouzení zlomeniny kosti nebo aktivního krvácení k časnému odhalení arteriální okluze. Při vyšetřování úrazu tohoto typu je důležité zvážit diferenciální diagnózu s hodnocením průtoku krve tepnami pomocí palpace, Dopplera, ABI, duplexního vyšetření nebo i kontrastního CT.
.
