Vol. 15 -Issue 25 – Page 6
CCS Prep!
Ujistěte se, že máte pokryty nové kódy CPT pro transplantaci kůže
Připravila HSS Inc. Zaměstnanci
Obulantní kodéři, kteří se připravují na zkoušky pro certifikované kodéry (CCS) nebo CCS-P (pro lékaře), by měli vědět o rozsáhlých změnách kódů pro kožní štěpy v klasifikačním systému CPT pro rok 2006. Tyto revize byly provedeny tak, aby lépe odrážely skutečnou lékařskou praxi a aby více odpovídaly novým produktům kožních náhrad, které jsou v současné době k dispozici a používají se. Kromě toho existují významné rozdíly mezi kožními štěpy a náhradními výrobky. Některé jsou dočasné vs. trvalé a některé jsou přírodní vs. vyrobené.
V příručce CPT byla zrušena podpoložka volné kožní štěpy v položce oprava (uzavření) a nahrazena novou podpoložkou s názvem chirurgické náhrady kůže a kožní náhrady. Byly přidány rozsáhlé nové úvodní formulace a pokyny a rovněž byl přidán důležitý nový pokyn (uvedený níže):
„Tyto kódy nejsou určeny k vykazování pro pouhou aplikaci štěpu nebo aplikaci stabilizovanou obvazem (např. jednoduchým gázovým zábalem) bez chirurgické fixace kožní náhrady/štěpu. Kožní náhrada/štěp je ukotven pomocí fixace, kterou si vybere chirurg.“
To znamená, že kodéři budou muset velmi pečlivě procházet dokumentaci operačního protokolu, aby se ujistili, že fixace kožního štěpu nebo umístění kožní náhrady je chirurgem jasně vyznačena.
Aby mohl kodér správně přiřadit kódy pro kožní štěpy a náhrady, musí mít základní znalosti o složkách kůže a podkoží a o tom, jak se štěpy používají. Většina štěpů se umisťuje na epidermální vrstvu kůže, definovanou jako nejsvrchnější povrchová vrstva kůže, a na dermální vrstvu, definovanou jako vrstva pod epidermis, která obsahuje krevní a lymfatické cévy, nervy a nervová zakončení, žlázy a vlasové folikuly. Štěpy mohou být anatomicky klasifikovány jako epidermální, dermální, split-thickness nebo full-thickness. Mohou být také klasifikovány podle původu:
– Autograft: tkáň je transplantována z jednoho místa na jedinci na jiné místo na stejném jedinci;
– Alograft (homograft): tkáň je transplantována z jednoho jedince na jiného jedince stejného druhu;
– Xenograft (heterograft): tkáň je transplantována z jednoho druhu na jiný (např, prase nebo pavián člověku).
Další podstatné definice se týkají specifických materiálů, které se používají při transplantaci kůže. Patří mezi ně:
– náhrada kůže: tkáň nebo štěp, který trvale nahrazuje ztracenou kůži zdravou kůží;
– náhrada kůže: biomateriál, uměle vytvořená tkáň nebo kombinace materiálů a buněk či tkání, která může být nahrazena kožním autotransplantátem nebo alotransplantátem při klinickém zákroku;
– dočasné krytí rány: nikoliv konečný materiál pro resurfacing, ale materiál, který dočasně zajišťuje krytí povrchu rány do doby, než může být povrch kůže trvale nahrazen.
Byly vytvořeny nové kódy CPT, které klasifikují různé typy služeb na základě výše uvedených definic a podle místa příjemce, kam je štěp umístěn. Protože existují různé typy kožní tkáně a některá místa na těle s sebou nesou vlastní specifické problémy související s transplantací, jsou kódy rozlišeny také podle místa. Mezi tělesná místa, která jsou považována za „zvláštní tělesné oblasti“, patří: obličej, pokožka hlavy, oční víčka, ústa, krk, uši, očnice, genitálie, ruce, nohy a více číslic.
Často přidělované kódy 15000 a 15001 byly pro rok 2006 revidovány a jejich použití rozšířeno. V současné době (pro rok 2005) terminologie zní:
15000 Chirurgická příprava nebo vytvoření recipientního místa excizí otevřených ran, popáleninového obalu nebo jizvy (včetně podkožních tkání); prvních 100 cm2 nebo jedno procento plochy těla kojenců a dětí
15001 Chirurgická příprava nebo vytvoření recipientního místa excizí otevřených ran, popáleninového obalu nebo jizvy (včetně podkožních tkání); každých dalších 100 cm2 nebo každé další procento tělesné plochy u kojenců a dětí (Uveďte samostatně vedle kódu pro primární výkon)
Pro rok 2006 byly výše uvedené kódy revidovány tak, aby zahrnovaly „incizivní uvolnění kontraktury jizvy“, protože se jedná o běžně prováděný výkon v případech popálenin.
Dva další běžně přidělované kódy byly rovněž revidovány, aby bylo zajištěno, že jejich použití bude v souladu s přidáním nových kódů. Jedná se o kódy 15100 a 15120, které oba představují výkony transplantace kůže v dělené tloušťce. Místo „štěp v dělené tloušťce“ byla dále revidována terminologie na „autotransplantát v dělené tloušťce“.
Dva stávající kódy z roku 2005 (15400 a 15401), které představují xenografty, byly rovněž revidovány tak, aby zahrnovaly terminologii týkající se těchto štěpů zahrnujících dermální vrstvu a používaných pro dočasné uzavření rány. Protože tyto štěpy jsou odebírány z jiných živočišných druhů (nejčastěji z prasečí nebo vepřové kůže), jsou obvykle po určité době odmítnuty, a proto se používají pro účely dočasného uzavření rány. Mezi produkty patří EZ Derm™ a Mediskin®. V roce 2006 je možné použít dva nové kódy pro příbuzné xenografty (primární kód 15430 pro prvních 100 cm2 a odpovídající doplňkový kód 15431 pro každých dalších 100 cm2). Nejčastěji používanými produkty jsou Oasis® a Surgisis® a tyto štěpy se skládají z decelularizované prasečí pojivové tkáně, díky jejíž pevnosti jsou ideální pro účely zpevnění měkkých tkání štěpy.
Nové kódy zahrnují 15110 a 15115, které představují epidermální autotransplantáty různých míst těla. Tyto primární kódy zahrnují prvních 100 cm2 transplantovaného místa příjemce. K dispozici jsou také odpovídající dodatkové kódy 15111 a 15116, které odrážejí služby zahrnující každých dalších 100 cm2 epidermálního autotransplantátu. Kódeři by měli zkontrolovat dokumentaci, aby se ujistili, že štěp zahrnuje pouze nejpovrchnější epidermální vrstvu, která je extrémně tenká (obvykle 5 – 6 tisícin palce) a velmi špatně se s ní manipuluje. Tyto štěpy se odebírají z vlastního těla pacienta (autotransplantát).
Dermální autotransplantáty (zahrnující hlubší vrstvu kůže) odpovídají primárním kódům 15130 a 15135, rozlišují se podle místa těla příjemce štěpu. Tyto kódy zahrnují také prvních 100 cm2 transplantovaného místa příjemce a k dispozici jsou také odpovídající přídatné kódy 15131 a 15136, které odrážejí služby zahrnující každých dalších 100 cm2 kožního autotransplantátu. V dokumentaci by opět mělo být uvedeno, že štěpy jsou odebrány z vlastního těla pacienta (autotransplantát). Tyto štěpy mohou být odebrány s využitím dvou průchodů dermatomu.
Pokud je v operační zprávě uvedeno, že autotransplantát zahrnuje proces tkáňové kultivace, měly by být pro tyto transplantace vykázány kódy 15150 až 15157. Vlastní štěpy jsou kultivovány po menších částech, takže primární kódy (15150 a 15155) zahrnují pouze prvních 25 cm2. Ke každému primárnímu kódu jsou k dispozici dva dodatkové kódy, z nichž první zahrnuje štěpy s dalšími rozměry od 1 cm2 do 75 cm2 (15151 a 15156) a druhý zahrnuje každých dalších 100 cm2 (15152 a 15157). Proces tkáňové kultivace se obvykle používá v případě, že pacient nemá dostatek nepostižené (nespálené) kůže pro poskytnutí primárního štěpu. Malá část této tkáně se odebere a kultivuje v laboratoři, čímž se výrazně zvětší její velikost. Tento proces odběru lze vykázat samostatně pod novým kódem 15040. Všechny kódy v rozsahu 15040 až 15157 najdete v nové sekci Autotransplantát/ Autotransplantát s tkáňovou kultivací. Mezi štěpy, které zahrnují pouze epidermální vrstvu, patří CEA, Epicel® a EpiDex®.
Celulární dermální náhradní štěpy se vykazují s primárními kódy 15170 a 15175 pro prvních 100 cm2, opět s rozlišením podle místa těla. Odpovídající dodatkové kódy představují každých dalších 100 cm2. Tyto štěpy zahrnují syntetický náhradní materiál, u kterého je dermální vrstva trvalá, ale dočasná silikonová vrchní vrstva vyžaduje pozdější transplantaci epidermis. Nejčastěji používaným produktem pro tento typ štěpu je Integra®.
Dermální štěpy mohou být umístěny také s použitím tkáně od jiného lidského dárce (alograft) nebo v kombinaci s produkty pro náhradu kůže. Pro tyto služby se vykazují primární kódy 15330 a 15335 pro prvních 100 cm2 , rozlišené podle místa těla, spolu s odpovídajícími přídatnými kódy 15331 a 15336 pro každých dalších 100 cm2 měřených v místě příjemce. Nejčastěji se pro tyto výkony používá produkt Alloderm®, který vyžaduje okamžité současné krytí lidskou tkání.
Tkáňově kultivované produkty alogenní kožní náhrady se vyrábějí v laboratoři a obsahují dermální i epidermální vrstvu; pro tyto výkony se běžně používá produkt Apligraf® a pro tyto výkony se vykazuje primární kód 15340 spolu s odpovídajícím přídatným kódem 15341. Tyto produkty se obvykle používají v přírůstcích po 25 cm2 a kódy odpovídají těmto rozměrům.
Pokud produkt alogenní kožní náhrady z tkáňové kultury zahrnuje pouze dermální vrstvu, měl by být vykázán kód z rozsahu 15360 až 15366. Tyto kódy jsou rovněž rozlišeny podle místa těla a zahrnují primární kódy (15360 a 15365) pro prvních 100 cm2 transplantovaných v místě příjemce a odpovídající dodatkové kódy (15361 a 15366) pro každých dalších 100 cm2. Běžné produkty, které jsou v současné době k dispozici, jsou odvozeny z kultivovaných alogenních novorozeneckých kožních fibroblastů a zahrnují Transcyte® a Dermagraft®.
Poslední typ štěpu zastoupený novými kódy pro rok 2006 zahrnuje alogenní kožní štěpy používané k dočasnému uzavření rány. Tato kůže pochází z lidských mrtvol a získává se z kožních bank. Aby byla zajištěna konzistence s ostatními kódy v sekci CPT Chirurgické náhrady kůže a kožní náhrady, jsou primární kódy (15300 a 15320) rozlišeny podle místa těla a zahrnují prvních 100 cm2 a odpovídající přídatné kódy (15301 a 15321) představují jakýchkoli dalších 100 cm2 transplantované kůže.
Kodéři by si měli před pokusem o přiřazení těchto kódů pečlivě prostudovat revidovanou část příručky CPT. Mezi kódy je mnoho instruktivních poznámek v závorkách, z nichž některé uvádějí, zda je vhodné přiřadit další kódy pro preparaci rány, debridement nebo jiné související služby. A je důležité si uvědomit, že pouze oddíly obsahující kódy pro přenos nebo přestavbu přilehlé tkáně a volné kožní štěpy v celé tloušťce zůstávají oproti roku 2005 nezměněny. V některých případech lze kódy z jedné z těchto sekcí vykazovat v kombinaci s novými kódy pro rok 2006.
Je zřejmé, že k přiřazení úplných a přesných kódů CPT pro tyto služby je nyní nutné, aby měl kodér mnohem konkrétnější informace o typu použitého štěpu. Pro zajištění výběru vhodného kódu je třeba položit následující otázky:
– Kterého místa těla se týká oblast, která má být transplantována (místo příjemce)?
– Je místo těla jednou z výše uvedených „zvláštních oblastí těla“, což může ovlivnit výběr kódu?
– Jaká je velikost místa příjemce, které má být transplantováno? Pro přiřazení příslušných centimetrů čtverečních může být v některých případech kodér povinen vynásobit délku místa příjemce (v cm) šířkou místa příjemce (v cm), aby vypočítal hodnotu centimetrů čtverečních.
– Kterých vrstev kůže se transplantace týká: dermální, epidermální nebo obou?
– Jaký je zdroj transplantačního materiálu? Je ze stejného jedince, z jiného lidského zdroje, z jiného druhu nebo se jedná o syntetický materiál?
– Pokud se jedná o syntetický materiál, jaký typ materiálu byl použit?
V mnoha případech lze informace týkající se zdroje kožních štěpů (zejména pokud nebyly odebrány ze stejného jedince při stejné operační epizodě) nalézt ve zdravotnické dokumentaci v jiných oblastech než v operační zprávě. Kdykoli je pacientovi implantován nějaký výrobek, vyžadují předpisy, aby byla do zdravotnické dokumentace pacienta nalepena nálepka nebo jiná forma dokumentace s podrobnými údaji o konkrétním typu, době výroby atd. Některá zařízení, která provádějí velké množství těchto zákroků, vypracovala zvláštní formuláře pro zdravotnickou dokumentaci, které obsahují všechny informace ve výše uvedených otázkách. Pokud některá ze základních dokumentací chybí, měl by kodér před vykázáním těchto velmi specifických kódů CPT vrátit záznam zpět chirurgovi k objasnění.
Po prostudování nových kódů v příručce CPT 2006 si vyzkoušejte své znalosti pomocí následujících otázek:
1. Jaké jsou nové kódy CPT? Do centra péče o rány přichází 72letá žena s diabetes mellitus 2. typu s neinfikovanou chronickou ulcerací o velikosti 4 X 4 cm v celé tloušťce na plantární straně levé paty. Lékař rozhodne, že by pacientce prospěl debridement s následným umístěním tkáňově kultivované alogenní kožní náhrady. Rána je debridována, změřena a po získání štěpového materiálu byla fenestrována tkáňově kultivovaná alogenní kožní náhrada o ploše přibližně 25 cm2 , která byla naroubována na excidovaný povrch a zajištěna přerušovanými stehy. Který kód (kódy) CPT nejlépe odráží tuto službu?
a. 15360
b. 15340, 11041
c. 15340
d. 15365
2. Třicetiletý letecký mechanik utrpěl hluboké popáleniny částečné tloušťky pravé paže a ramene, zasahující 8 % celkového povrchu těla. Byl převezen na chirurgii a byla mu provedena chirurgická preparace popálenin na paži a rameni s excizí až na životaschopnou kožní tkáň. Po dosažení dostatečné hemostázy v excidované ploše bylo na místo příjemce (paže a rameno) transplantováno přibližně 300 cm2 xenotransplantátu a zajištěno 45 přerušovanými stehy. Které kódy CPT nejlépe odrážejí tuto službu?
a. 15300, 15301
b. 15400, 15401, 15401
c. 15420, 15421, 15421
d. 15400, 15401, 15401, 15000, 15001, 15001
3. Z hořící budovy byla nalezena a zachráněna 8letá dívka s 80 procenty celkového povrchu těla s rozsáhlými popáleninami celé tloušťky. Zpočátku byla léčena excizí, ale vzhledem k rozsahu popálenin a nedostatku dostatečných dárcovských míst byly excidované rány pokryty kadaverózním alograftem a/nebo jinou kožní náhradou/replacementem. Při této chirurgické epizodě byla odebrána biopsie kůže o dělené tloušťce pro přípravu kultivovaných autologních kožních štěpů, které budou aplikovány za 3 až 4 týdny nebo až budou k dispozici. Pomocí dermatomu bylo odebráno celkem 100 cm2 kožního štěpu o tloušťce 0,010 až 0,015 cm. Které kódy CPT nejlépe odrážejí tuto službu?
a. 15100, 15000
b. 11100, 15000
c. 15040
d. 15150, 15151 n
Tento sloupek měsíce připravily Cheryl D’Amato, RHIT, CCS, ředitelka HIM, a Melinda Stegman, MBA, CCS, manažerka klinických služeb HIM, HSS Inc. (www.hssweb.com), společnosti Ingenix, která se specializuje na vývoj a používání softwaru a e-commerce řešení pro správu kódování, úhrad a dodržování předpisů.
Odpovědi na otázky CCS PREP! 1. c: Zákrok zahrnoval pouze 25 cm2 tkáňově kultivované alogenní kožní náhrady (nikoliv dermální náhrady), takže nejvhodnější je kód 15340. Pod kódem 15341 je v závorce uveden pokyn, že kromě kódů 15340, 15341 by se neměly používat žádné kódy z oddílu 11040 Ð 11042 (debridement). Debridement je zahrnut v kódu 15340; 2. d: Místo příjmu xenotransplantátu zahrnovalo rameno a paži, které se nacházejí v terminologii kódů pod číslem 15400. Kód 15400 se vykazuje pro prvních 100 cm2 transplantátu a poté se dvakrát vykazuje doplňkový kód 15401 pro druhých a třetích 100 cm2 transplantátu. Protože byla provedena i preparace popáleninové rány, měla by být rovněž vykázána kódy 15000 pro prvních 100 m2 a 15001 vykázán dvakrát pro druhých a třetích 100 m2 vyříznutých. Pod kódem 15001 je v závorce uveden pokyn, že pro excizi s okamžitým umístěním xenogenní dermis je třeba použít 15000, 15001 ve spojení s 15400Ð15431; 3. c: Jediným výkonem, který byl v této chirurgické epizodě proveden, byl odběr kožního transplantačního materiálu, který bude odeslán do laboratoře a autotransplantát z tkáňové kultury bude proveden poté, co bude transplantační materiál připraven (obvykle za 3 až 4 týdny). Při této návštěvě nebyl proveden žádný skutečný transplantační nebo bioptický zákrok, takže žádný z dalších kódů není vhodný.
.
