Urogenitální infekce a záněty

Souhrn doporučení

Epidemologie

1. Pokud je výskyt infekcí způsobených MRSA vysoký nebo se zvyšuje, doporučuje se aktivní sledování, aby se zabránilo propuknutí infekce (GoR B).

Patogeneze infekcí močových cest způsobených MRSA

2. Vzhledem k multifaktoriálním podmínkám infekcí močových cest způsobených MRSA a jejich toxinům je nutný další výzkum patogeneze infekcí močových cest způsobených MRSA (GoR C).

3. V případě, že je výskyt infekcí močových cest způsobených MRSA vysoký nebo se zvyšuje, doporučuje se aktivní sledování, aby se zabránilo propuknutí infekce (GoR B). Je třeba zvážit potenciální rezervoár MRSA v moči pro infekce spojené se zdravotní péčí (HAI) (GoR B).

Biofilm

4. Při tvorbě biofilmu by měly být rozpoznány dva faktory virulence, beta-hemolyzin a protein A vázající fibronektin, protože se předpokládá, že jsou spojeny s kolonizací a infekcí močových cest MRSA (GoR C).

5. Je třeba zvážit, zda je možné, aby se MRSA v moči vyskytovaly v souvislosti s infekcemi spojenými se zdravotní péčí. Pro kombinovanou léčbu by se mohl zvážit klaritromycin, protože má inhibiční účinek na glykokalyx a tvorbu biofilmu MRSA (GoR C).

MRSA u infekcí v místě chirurgického zákroku

6. Je třeba vnímat klinický význam SSI způsobených MRSA, protože míra izolace MRSA z SSI se nezměnila s ohledem na délku a typ antimikrobiální profylaxe (GoR B).

7. Předoperační kultivace moči by mohla mít zásadní význam pro sledování MRSA, protože MRSA izolovaná z ran často odpovídá té, která byla nalezena v předoperační kultivaci moči. Proto se doporučuje také předoperační kultivace moči, aby se vyloučila bakteriurie MRSA jako rizikový faktor pro SSI v urologické chirurgii (GoR B).

Léčba

8. K léčbě MRSA UTI by se mohly používat glykopeptidy, i když chybí údaje o výsledcích léčby a není dostatek údajů o jejich ceně, toxicitě a jejich dostupnosti (GoR C).

9. V případě, že by se MRSA v urologické chirurgii vyskytly, bylo by možné je použít k léčbě. Daptomycin, nová lipopeptidová antimikrobiální látka, by mohl být použit jako alternativní možnost léčby, protože je považován za stejně účinný jako linezolid nebo vankomycin (GoR C).

10. Ve studii in vitro byly vankomycin nebo rifampicin neúčinné při snižování tvorby biofilmu a v kombinaci s linezolidem byly oba rovněž neúčinné (GoR C).

11. Klaritromycin by mohl být alternativní léčbou infekce biofilmem MRSA, protože působí inhibičně na glykokalyx a biofilm MRSA (GoR C).

12. Kombinovaná léčba vankomycinem a klaritromycinem by mohla být alternativní možností léčby infekce močových cest způsobené MRSA (GoR C), protože je účinná.

Komunitní versus zdravotní péče získaná MRSA (CA- versus HA-MRSA)

13. Genetické markery mohou být důležitým diagnostickým nástrojem, protože použití genetických markerů může umožnit rozlišení mezi CA-MRSA a HA-MRSA (GoR A)

14. Daptomycin a tigecyklin lze použít u infekcí kůže a měkkých tkání způsobených CA-MRSA, protože dvojitě zaslepené klinické studie ukázaly, že daptomycin a tigecyklin jsou stejně účinné u infekcí kůže a měkkých tkání způsobených CA-MRSA (GoR A).

Prevence

15. Pro účely prevence UTI a SSI způsobených MRSA by měla být deveoped specifická doporučení, i když existuje několik edukačních pokynů pro prevenci UTI a SSI obecně (GoR A).

1 Úvod

Staphylococcus aureus (S. aureus) je součástí normální flóry na lidské kůži a v nosní dutině. Doposud byly identifikovány různé multirezistentní (MDR) bakteriální patogeny a S. aureus rezistentní vůči meticilinu (MRSA) je jedním z nejdůležitějších. MDR bakteriální organismy byly většinou izolovány v nemocnicích nebo zařízeních dlouhodobé péče a způsobují infekce spojené se zdravotní péčí (HAI). MRSA byl poprvé izolován ve Velké Británii v roce 1961 , od té doby se rozšířil po celém světě. V Japonsku se infekce MRSA spojené se zdravotní péčí (HA-MRSA), včetně infekcí močových cest (UTI) a infekcí v místě chirurgického výkonu (SSI), staly klinicky významným problémem zejména v období 1980-1990. V té době docházelo k občasným výskytům HA-MRSA nejen na jednotkách intenzivní péče, ale také na urologických odděleních. Přestože se v posledních letech časté výskyty HA-MRSA na urologických odděleních v Japonsku vyskytovaly jen zřídka, míra izolace MRSA na urologických odděleních se buď nezměnila, nebo se zvýšila , a to navzdory provádění standardních preventivních opatření doporučovaných Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) ve Spojených státech. V této kapitole jsou přezkoumány a diskutovány zprávy o převážně HA-MRSA izolovaných z moči nebo z operačních míst v oboru urologie.

2 Metody

V databázi PubMed byla provedena systematická rešerše literatury s následujícími klíčovými slovy: MRSA a infekce močových cest, MRSA a biofilm, MRSA a infekce v místě chirurgického výkonu, MRSA a genitální infekce, komunitní MRSA a genitální infekce, MRSA a infekce kůže a měkkých tkání, MRSA a balanopostitida a klíčová slova výše a léčba. V úvahu byly brány pouze anglické publikace a japonské publikace s anglickými abstrakty. Publikace o jiných infekcích, jako je pneumonie, sepse a infekce krevního řečiště, byly z analýzy vyloučeny. Celkem bylo nalezeno 8 997 publikací, které byly prověřeny podle názvu a abstraktu a nakonec jich bylo do analýzy zahrnuto 32.

Studie byly hodnoceny podle úrovně důkazů (LoE) a stupně doporučení (GoR) s použitím standardů ICUD (podrobnosti viz předmluva) .

3 Definice

MRSA je definována jako kmeny S. aureus rezistentní k izoxazoylpenicilinům, jako jsou meticilin a oxacilin. Definice MRSA by měla být provedena podle klinického pozadí při izolaci a mikrobiologických charakteristických nálezů. V této kapitole je MRSA definován podle klinického pozadí nebo situace při izolaci, protože jsme se zaměřili na klinickou infekci MRSA. MRSA související se zdravotní péčí (HA-MRSA) i MRSA související s komunitou (CA-MRSA) definujeme většinou podle pokynů vypracovaných Britskou společností pro antimikrobiální chemoterapii . Zaměřujeme se především na HA-MRSA, s výjimkou části věnované CA-MRSA.

4 MRSA související se zdravotní péčí (HA-MRSA)

Způsobem přenosu je šíření v rámci zdravotnických zařízení. Většina kmenů HA-MRSA je diagnostikována v lůžkových zařízeních. Obecně se v anamnéze uvádí kolonizace MRSA, infekce, nedávná operace, užívání antibiotik a přijetí do nemocnice nebo domova důchodců. Pokud k infekci dojde v nemocnicích nebo zdravotnických zařízeních, jedná se o infekci vzniklou v nemocnici nebo ve zdravotnickém zařízení. Pokud k ní dojde v komunitě, např. po propuštění z nemocnice, jedná se o komunitní výskyt .

5 Komunitně asociovaná MRSA (CA-MRSA)

Způsob přenosu je právě komunitně asociovaný (CA). Diagnostika se provádí v ambulantním nebo komunitním prostředí. Anamnéza nevykazuje žádné významné anamnézy ani kontakty se zdravotnickými zařízeními. Pokud se infekce vyskytne v ambulantním nebo komunitním prostředí, znamená to komunitní výskyt. Pokud k ní dojde do 48 hodin od přijetí do nemocnice, znamená to nemocniční začátek. Anamnéza nevykazuje žádný výskyt MRSA a pacienti nemají zavedené katétry (LoE 4, GoR A). Protože však S. aureus může přetrvávat delší dobu, infekce s komunitním výskytem s možným výskytem CA-MRSA mohou být skutečně způsobeny HA-MRSA.

6 MRSA u infekcí močových cest

6.1 Epidemiologie

Frekvence výskytu infekcí močových cest způsobených S. aureus (UTI), většinou MRSA, postupně narůstá a jedná se o klinicky významný problém HAI na celém světě , . Často byly pozorovány zejména infekce krevního řečiště a pneumonie způsobené MRSA . Kolonizace MRSA může být běžná v zařízeních dlouhodobé péče, což souvisí s relativně vysokou prevalencí u pacientů přijatých na geriatrická oddělení akutní péče (7,6 %) ve srovnání s prevalencí přijetí na akutní péči (2,2 %) na ostatních odděleních (LoE 3).

Ve zprávě o míře izolace bakteriálních patogenů UTI u pacientů hospitalizovaných na urologii v japonském Kóbe , byla míra prevalence izolovaného močového S. aureus 1,9 % v letech 1983 až 1987, 4,6 % v letech 1988 až 1992, 5,3 % v letech 1993 až 1997 a 6,6 % v letech 1998 až 2002. Míra vykazovala v posledních letech rostoucí trend. Autoři zaznamenali, že míra výskytu MRSA vykazovala podobný rostoucí trend a v roce 2002 tvořila 82,2 % celé populace S. aureus (LoE 3).

Ve zprávě zkoumající způsob stanovení počtu nově diagnostikovaných případů MRSA zjištěných na urologickém oddělení v Portsmouthu ve Velké Británii , byly poměry počtu nově diagnostikovaných případů MRSA k celkovému počtu urologických hospitalizací 0,82 v roce 2000, 0,89 v roce 2001, 1,00 v roce 2002, 0,67 v roce 2003 a 0,79 v roce 2004. Původem izolátů byly močové indikační pomůcky a moč, včetně tří katétrů, šesti nefrostomických špiček, 19 špiček suprapubických katétrů, šesti vzorků moči z katétru a 11 vzorků moči ze středního proudu. Dalším původem byly rány, nos, genitálie, třísla, krevní kultury, bércové vředy, sputum a bronchoskopická lavážní tekutina. Podíl izolátů MRSA močového původu byl 38,8 % (45 ze 116). Došli k závěru, že počet nových případů MRSA zůstává konstantní a byla zjištěna nízká míra akvizice (LoE 3).

Míra izolace MRSA močového původu se v jednotlivých nemocnicích a zařízeních lišila. Proto bychom měli sledovat míru izolace močových MRSA pomocí surveillance močových patogenů a provádět standardní preventivní opatření k prevenci propuknutí MRSA (GoR B). Pokud je míra infekce MRSA relativně vysoká nebo se zvyšuje, může být pro účinnou prevenci epidemií zapotřebí aktivní sledování kultur (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulence u kmenů močových cest

S. aureus, včetně MRSA (57 %), izolovaných od pacientů s UTI, byla analyzována a byla stanovena prevalence toxinů a adhezních faktorů . Izoláty produkovaly stafylokokový enterotoxin (SE) A (63 %), SE D (20 %), toxin-1 syndromu toxického šoku (8,5 %) a stafylokokový dvousložkový leukotoxin LukE/LukD (60 %). Kromě toho bylo zjištěno, že S. aureus UTI souvisí s implantovanými katetry a biomateriály. Adhezivní faktory, včetně klumping faktoru B (clfb), elastin-vázajícího proteinu (ebp) a laminin-vázajícího proteinu (lbp), se pravděpodobně podílejí na kolonizaci na močových katétrech. Obecně je patogeneze močových MRSA multifaktoriální a toxiny způsobující UTI nebyly dosud jednoznačně určeny (LoE 3).

V kohortové studii v zařízení dlouhodobé péče pro veterány , 82 % ze 102 pacientů mělo katetrizaci močových cest. Navíc 33 % pacientů mělo symptomatickou UTI s počáteční izolací S. aureus a 13 % mělo bakteriemii. V této studii bylo 86 % počátečních kultur moči pozitivních na MRSA. Bylo zjištěno, že přetrvávající nosiči kolonizace moči MRSA mají vysoké riziko následné UTI a bakteriemie. Patogeneze močové MRSA tedy může souviset s močovými indikačními katétry a byla zjištěna poměrně vysoká prevalence asymptomatických pacientů s močovou MRSA. U pacientů s asymptomatickou močovou MRSA bychom si měli být vědomi toho, že močová MRSA je potenciálním rezervoárem pro HAI (LoE 2, GoR B).

V nedávném přehledu patogeneze MRSA , byly zkoumány vybrané faktory virulence S. aureus. Mikrobiální povrchové komponenty rozpoznávající adhezivní matrixové molekuly (MSCRAMM) jsou důležité povrchové proteiny, které mohou vázat molekuly, jako je kolagen, fibronektin a fibrinogen. MSCRAMMs mohou iniciovat katetrové infekce, stejně jako endokarditidu, osteomyelitidu, septickou artritidu a infekce protetických zařízení. Podle Mudera a kol. neexistují žádné specifické rizikové faktory pro UTI způsobené MRSA s výjimkou močového katétru nebo instrumentária (LoE 1a). Virulence MRSA v močových cestách závisí na močových katétrech nebo nástrojích. Proto lze UTI způsobenou MRSA vždy považovat za komplikovanou UTI. U nekomplikované UTI dosud nebyly zaznamenány žádné jednoznačné faktory virulence MRSA.

6.3 Biofilm

Ačkoli existuje relativně mnoho pacientů s asymptomatickou MRSA v moči, zřídka vede k závažné systémové infekci nebo febrilní UTI, ale příležitostně může vést k závažné bakteriemii. Za hlavní příčinu asymptomatické bakteriurie (ABU) se považuje tvorba biofilmu v močových cestách nebo na močovém indikačním zařízení. Mechanismy tvorby biofilmu v močových cestách nebo na močovém indwellingovém zařízení jsou následující: jakmile je dokončena bakteriální adheze na povrchu cizího tělesa, jako je močový katétr, vytvoří se mimo bakteriální buňky glykokalyx sestávající z polysacharidů. Nakonec tento stav vyústí v tvorbu biofilmu. Biofilm je považován za antimikrobiálně rezistentní, což umožňuje bakteriím uniknout obraně hostitele proti infekci a uniknout působení antimikrobiálních látek. Bylo navrženo, že dva faktory virulence, beta-hemolyzin a protein A vázající fibronektin, jsou spojeny s kolonizací MRSA a infekcí močových cest (LoE 2b). V experimentální studii , výsledky naznačily, že klaritromycin působí inhibičně na glykokalyx a biofilm MRSA (LoE 2b).

7 MRSA u infekcí v místě chirurgického výkonu

Infekce v místě chirurgického výkonu jsou silně spojeny s morbiditou a mortalitou hospitalizovaných pacientů, protože k HAI dochází i přes standardní preventivní opatření. SSI způsobené MRSA jsou časté na urologických odděleních , . Předpokládají se dva způsoby přenosu. Jedním je předoperační šíření z bakteriurie MRSA, kdy se MRSA endogenně přenáší z močových cest do rány. Druhým je exogenní kontaktní přenos z ruky na ruku zdravotnickým personálem.

Ve studii , týkající se SSI u otevřených urologických operací, výsledky ukázaly, že nejčastěji izolovaným patogenem byla MRSA. Míra izolace MRSA z SSI se nezměnila, pokud jde o délku a typ antimikrobiální profylaxe. Četnost izolace MRSA ze SSI byla 73,3 % ve skupině s nekontrolovanou antimikrobiální profylaxí a 93,3 % ve skupině s kontrolovanou antimikrobiální profylaxí (LoE 2b). Kromě toho byly sledovány a hlášeny SSI u radikální cystektomie s odvedením moči pomocí tenkého střeva, která je podle pokynů CDC považována za kontaminovanou operaci . Výsledky ukázaly, že celková incidence SSI činila 33 % a nejčastěji izolovanou bakterií byla MRSA, která představovala 38 % izolovaných patogenů. Tato studie ukázala, že MRSA izolovaná z ran měla tendenci odpovídat té v předoperační infikované moči (LoE 3). Jiná zpráva také ukázala, že MRSA byla často spojena s SSI u otevřených urologických operací a předoperační infekce močových cest byla nejdůležitějším rizikovým faktorem pro SSI (LoE 3).

O SSI u urologických operací podle klasifikace směrnice CDC existuje několik zpráv; z těchto zpráv však vyplývá, že nejčastěji izolovaným organismem z SSI rány je MRSA. Předoperační bakteriurie MRSA je považována za jeden z rizikových faktorů SSI v urologické chirurgii (LoE 3). Jak víme, míra výskytu SSI u čistých nebo čistě kontaminovaných operací je mnohem nižší než u kontaminovaných operací , . Proto se SSI u urologických operací způsobené MRSA týkají především kontaminovaných operací, jako je radikální cystektomie s odvedením moči, jak bylo popsáno v předchozích zprávách , , . Bohužel dosud nebyl stanoven žádný účinný režim antimikrobiální profylaxe proti SSI způsobeným MRSA. Vzhledem k tomu, že míra izolace MRSA je v jednotlivých zdravotnických zařízeních velmi variabilní, nemusí mít každý urolog problém se SSI způsobenou MRSA. Protože je však MRSA důležitým patogenem v HAI, měli bychom zavést účinná standardní preventivní opatření.

8 Léčba

Dosud bylo provedeno překvapivě málo studií antimikrobiální léčby UTI způsobené MRSA. Použitelné léky proti MRSA se obecně v jednotlivých zemích nebo regionech pravděpodobně liší. Kromě toho četnost nekomplikovaných UTI způsobených MRSA není dostatečně vysoká, aby bylo možné stanovit standardní léčebný režim. V Japonsku existuje pět použitelných antimikrobiálních látek pro infekce vyvolané MRSA, včetně UTI: vankomycin, teikoplanin, arbekacin, linezolid a daptomycin. Bohužel nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie s těmito antimikrobiálními látkami, ačkoli by takové studie mohly vést k příznivým výsledkům léčby.

V pokynech Spojeného království je jako léčebný režim první volby pro UTI způsobenou citlivou MRSA doporučen tetracyklin. V pokynech se uvádí, že chybí údaje o výsledcích léčby glykopeptidy u UTI způsobené MRSA a není dostatek údajů o jejich ceně, toxicitě a dostupnosti jiných látek. Proto jsou zapotřebí dobře navržené základní, klinické a epidemiologické studie týkající se UTI způsobených MRSA (LoE 4, GoR C). U pacientů s bakteriemií MRSA v důsledku těžké febrilní UTI je v pokynech doporučena minimální délka léčby glykopeptidy nebo linezolidem 14 dní .

Ve studii in vitro byl daptomycin, lipopeptidové antibiotikum , považován za stejně účinný jako linezolid nebo vankomycin (LoE 2b, GoR C). Bohužel v oblasti urologie nebyla provedena žádná klinická studie s daptomycinem, proto by měl být v budoucnu studován v klinických studiích.

V klinické situaci je téměř nemožné zcela vymýtit MRSA z katetrizovaných močových cest. Výměna močového katétru je jedním z možných postupů eradikace močového MRSA, ale komplikovaný stav močových cest obecně ztěžuje eradikaci MRSA, protože úzce souvisí s tvorbou biofilmu na močovém katétru. Studie in vitro ukázala, že léčba vankomycinem nebo rifampicinem ke snížení růstu biofilmu byla neúčinná a léčba linezolidem byla rovněž neúčinná (LoE 2b, GoR C). Jiná studie odhalila, že klaritromycin působí inhibičně na glykokalyx a biofilm MRSA a že kombinovaná léčba vankomycinem a klaritromycinem by mohla být účinná u UTI způsobených MRSA (LoE 2b, GoR C).

Dosud nebyly provedeny žádné dobře provedené klinické studie pro léčbu UTI způsobených HA-MRSA nebo pro inhibici tvorby biofilmu MRSA na močových katétrech. Současná léčba těchto stavů bývá obecně empirická.

9 CA-MRSA

CA-MRSA byl zaznamenán zejména jako patogen způsobující infekce kůže a měkkých tkání v komunitě. V oblasti urologie může s CA-MRSA souviset několik speciálních genitálních nebo perineálních infekcí. V posledních letech však došlo k epidemii CA-MRSA. Proto bychom měli vědět, jak diagnostikovat a léčit infekce kůže a měkkých tkání způsobené tímto patogenem.

Použití genetických markerů může umožnit rozlišení mezi CA- a HA-MRSA (LoE 4, GoR A). Ve Spojených státech má CA-MRSA stafylokokový kazetový chromozom (SCC) mec typu IV a gen pro Panton-Valentinův leukocidin (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanopostitida způsobená CA-MRSA

Dosud byl publikován pouze jeden případ jasně způsobený MRSA . Z anamnézy vyplynulo, že u diabetika závislého na inzulínu byla balanopostitida způsobena HA-MRSA. Naproti tomu jsme léčili jeden případ s balanopostitidou způsobenou CA-MRSA, jak bylo zjištěno z klinické anamnézy (žádná hospitalizační ani ambulantní anamnéza), ačkoli SCC mec typu IV a gen pro PVL nebylo možné vyšetřit (LoE 3, GoR C).

Dosud nebyly kožní infekce způsobené CA-MRSA kritickým problémem v urologii. Impetigo, folikulitida, furunkly a abscesy způsobené CA-MRSA jsou však celosvětově epidemické. Měli bychom si být vědomi toho, že se tyto infekce mohou v budoucnu vyskytnout i v urologii.

11 Léčba infekcí kůže a měkkých tkání vyvolaných CA-MRSA

Existují čtyři léky proti CA-MRSA schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA): vankomycin, linezolid, daptomycin a tigecyklin. Vankomycin je standardním lékem pro SSI způsobené CA-MRSA . Proto byly provedeny klinické studie srovnávající ostatní léky s vankomycinem. Otevřená klinická studie ukázala, že míra vyléčení infekcí CA-MRSA byla vyšší ve skupině léčené linezolidem (88,6 %) než ve skupině léčené vankomycinem (66,9 %) . Dvojitě zaslepené klinické studie odhalily, že daptomycin a tigecyklin jsou stejně účinné u infekcí kůže a měkkých tkání způsobených CA-MRSA , (LoE 1b, GoR A). Kromě toho se doporučují také perorální antimikrobiální látky, jako je trimethoprim-sulfametoxazol, doxycyklin, minocyklin, rifampin, klindamycin a kyselina fusidová; klinické studie v oblasti urologie však chybí.

12 Prevence

Prevence infekcí UTI i infekcí v místě operace způsobených MRSA je nejdůležitější zejména na urologických odděleních zdravotnických zařízení. Existuje několik edukačních pokynů pro prevenci UTI a infekce v místě chirurgického výkonu , (LoE 1a, GoR A). Tyto pokyny jsou běžně dostupné téměř pro všechny nozokomiální patogeny HAI včetně HA-MRSA. Přestože se nejedná o pokyny pro prevenci konkrétního přenosu MRSA, jejich podrobný obsah se může týkat i oblasti urologie. Důrazně se doporučuje, aby urologové tyto pokyny prostudovali.

13 Další výzkum

V oblasti urologie chybí komplexní studie infekcí způsobených MRSA, ačkoli UTI způsobené MRSA jsou důležitým původcem HAI a infekcí v místě chirurgického výkonu.

14 Závěry

Urinární MRSA jsou potenciálním rezervoárem HAI. Pokud je míra infekce MRSA vysoká nebo se zvyšuje, může být pro účinnou prevenci propuknutí infekce důležitý aktivní dohled. Patogeneze močových MRSA je multifaktoriální a toxiny způsobující infekce močových cest nebyly dosud jednoznačně určeny. MRSA je často spojena s SSI při otevřených urologických operacích a předoperační bakteriurie MRSA je považována za jeden z rizikových faktorů SSI při urologických operacích.

Chybí údaje o léčbě močových infekcí způsobených MRSA pomocí glykopeptidů, např. vankomycinu, a pomocí dalších látek, jako je linezolid a daptomycin. Ve studii in vitro byla léčba vankomycinem, rifampicinem nebo linezolidem pro snížení růstu biofilmu neúčinná. Klaritromycin měl na rozdíl od výše uvedených látek inhibiční účinek na glykokalyx a biofilm MRSA. Kombinovaná léčba vankomycinem a klaritromycinem by proto mohla být účinná při léčbě UTI způsobené MRSA. Daptomycin a tigecyklin byly stejně účinné u SSI způsobených CA-MRSA. Existuje několik edukačních pokynů pro prevenci UTI a SSI

.